I規(guī)范化治療甲亢

I規(guī)范化治療甲亢第1頁/共95頁2023/3/112131I治療甲亢是核素治療學最古老、最成熟、應用最廣泛的典范性治療方法（無可比擬的自然靶向）。在經(jīng)歷了近70年逾300萬例（國內(nèi)約30萬例）以上的治療之后，對這種放射性核素內(nèi)照射治療方法的認識（在治療學上的地位、適應癥、治療劑量的計算、治療目標、治療后甲減等）國家之間、單位之間仍有較多爭論。第2頁/共95頁2023/3/113甲亢的診斷與鑒別診斷抗甲狀腺藥物的使用131I治療Graves病

（一）131碘在治療學上的地位（二）原理（三）適應證（四）患者準備（五）劑量計算

（六）甲狀腺重量估計（七）治療目標（八）療效判斷（九）注意事項（十）甲減第3頁/共95頁2023/3/114一.甲亢的診斷與鑒別診斷第4頁/共95頁2023/3/115ImportantbasicconceptionsThyrotoxicosis（甲狀腺毒癥）:血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征

。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，分為：甲狀腺功能亢進型（Graves病，Plummer病，多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫等）。非甲狀腺功能亢進型（亞急性甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎，外源甲狀腺激素替代，異位甲狀腺激素產(chǎn)生等）。Thyrotoxicosisoccursin2%ofwomen.AndreiIagaruandI.RossMcDougall.TreatmentofThyrotoxicosis.JNuclMed2007;48:379-389第5頁/共95頁2023/3/116甲狀腺毒癥甲亢（T3/T4產(chǎn)生過多）甲炎（T3/T4滲透入血）外源性（醫(yī)源性或誤食）甲亢甲狀腺功能增強，產(chǎn)生過多T3、T4第6頁/共95頁2023/3/117甲亢甲狀腺毒癥是一種疾病狀態(tài)，其特征是循環(huán)甲狀腺激素增加引起的高代謝而不管過量激素的來源。甲亢是甲狀腺毒癥的許多原因之一，特指其過量甲狀腺激素是由高功能甲狀腺產(chǎn)生。甲狀腺毒癥第7頁/共95頁2023/3/118病因自身免疫：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves病，占甲亢病例的80~85%）喬本甲狀腺炎伴甲亢（？）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（占甲亢病例的10~30%）自主性高功能性甲狀腺腺瘤其他：碘甲亢、垂體TSH瘤、異位TSH綜合征、垂體T3不敏感綜合征……

甲亢病因不同，其診斷處理有所不同第8頁/共95頁2023/3/119典型：甲狀腺激素（T3、T4）過多癥群甲狀腺腫大（占90%以上）突眼（良性與侵潤性，占40%）其他非典型（約占20%）：誤診率高以某一癥狀為突出表現(xiàn)，或與其他疾病并存無甲狀腺腫大或腫大不明顯無突眼甲亢臨床表現(xiàn)第9頁/共95頁2023/3/1110Hyperthyroidism（甲狀腺機能亢進癥）:

甲狀腺腺體本身功能亢進，合成、分泌甲狀腺激素增加而引起的甲狀腺毒癥。根據(jù)病因，甲亢分為：彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）第10頁/共95頁2023/3/1111發(fā)病率、患病率

可發(fā)生于任何年齡，多見于30-50歲女性

發(fā)病率：國外的報道0.4-0.9‰/年，我國的研究為女性約為2-3‰/年?；疾÷剩何鞣絿覉蟮?.1-1.6％，我國1％（葉任高，陸再英，高等教育國家級規(guī)劃教材內(nèi)科學6版，2005），1.2％％（陸再英，鐘南山，高等教育國家級規(guī)劃教材內(nèi)科學7版，2008）。第11頁/共95頁2023/3/1112實驗室和其它檢查TSH：根據(jù)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的生理反饋機制，血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能的最敏感的指標。它的改變發(fā)生在T4、T3水平改變之前。特別是超敏TSH測定方法（第三代，免疫化學發(fā)光法）產(chǎn)生以后，它在診斷甲亢中的作用顯得尤為突出。TT4、FT4、TT3、FT3：

TT4、FT4評價甲狀腺功能的意義大于TT3、FT3，因為T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，直接反映甲狀腺的功能。而T3僅有20%由甲狀腺產(chǎn)生，其余80%產(chǎn)生于外周組織（由T4轉(zhuǎn)換而來）。TT3、FT3對診斷T3型甲亢有獨特作用。第12頁/共95頁2023/3/1113FT4、FT3：游離甲狀腺激素是實現(xiàn)激素生物效應的主要部分。FT4僅占T4的0.025%，F(xiàn)T3僅占T3的0.35%，但它們與甲狀腺激素的生物效應密切相關(guān)，所以是診斷甲亢的首選指標。第13頁/共95頁2023/3/1114RAIU：131I攝取率是診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)被激素測定技術(shù)所代替。131I攝取率已經(jīng)不作為診斷甲亢和甲減的必備檢查。主要用于：甲狀腺毒癥病因鑒別：甲狀腺功能亢進型的甲狀腺毒癥131I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進型的甲狀腺毒癥131I攝取率增減低。2.131I治療甲亢時放射性活度計算。第14頁/共95頁2023/3/1115甲狀腺毒癥診斷的臨床思維

（1）病史和體檢得出甲狀腺毒癥的初步印象（2）TSH、FT3、FT4證實診斷（3）甲狀腺毒癥病因（RAIU）（4）鑒別甲亢形式（甲狀腺顯像、US）

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢plummer病Makingthediagnosisofthyrotoxicosisisstraightforward,butconfirmingthecauseasGraves’diseaseisnotquitesoeasy.第15頁/共95頁2023/3/1116甲狀腺功能亢進癥的診斷高代謝癥狀和體征。甲狀腺腫/伴或不伴血管雜音。血清FT4增高、TSH減低具備上述三項診斷即可成立。第16頁/共95頁2023/3/1117GD的診斷甲亢診斷成立。甲狀腺腫大呈彌漫性。伴浸潤性突眼。TRAb和TSAb陽性。其它甲狀腺自身抗體陽性。脛前粘液性水腫。具備1、2項者診斷即可成立，其它4項進一步支診斷成立。第17頁/共95頁2023/3/1118

鑒別診斷

（1）橋甲炎（年發(fā)病率0.3-1.5%）典型橋甲炎橋本氏病合并甲亢（2）少見類型甲亢的識別以心律失常為主以周期性麻痹為主以腹瀉為主以陣發(fā)性高血壓為主第18頁/共95頁2023/3/1119甲亢的治療方案甲亢治療方法主要有三種手術(shù)治療放射性碘治療藥物治療第19頁/共95頁2023/3/1120結(jié)語甲亢不是一個病，而是多種病因所至的一組臨床綜合癥，其中以Graves病最為常見甲亢臨床表現(xiàn)多樣，分典型與非典型。非典型者易漏診與誤診診斷：除臨床表現(xiàn)外，主要根據(jù)FT3、FT4及TSH甲亢的治療：藥物，131I及手術(shù)仍各有優(yōu)勢，必須選擇適合的對象藥物治療：主要是MMI及PTU，各有其特點和優(yōu)勢第20頁/共95頁2023/3/1121二.抗甲狀腺藥物的使用

(antithyroiddrugs,ATD)第21頁/共95頁2023/3/1122甲巰咪唑（分子量?。┍蜓踵奏ぃǚ肿恿看螅┑?2頁/共95頁2023/3/1123

抑制甲狀腺激素合成－阻斷甲狀腺過氧化酶介導的甲狀腺球蛋白上酪氨酸殘基碘化.

免疫抑制作用

PTU阻斷T4向T3轉(zhuǎn)變

抗甲藥物作用機理第23頁/共95頁2023/3/1124

抗甲狀腺藥物（Anti-thyroiddrugs,ATD）（1）硫氧嘧啶類甲基硫氧嘧啶（methylthiouracil,MTU）丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）（2）咪唑類甲巰咪唑（methimazole,MMI,tapazole）

卡比嗎唑（carbimazole,甲亢平）歐洲一些國家（如英國，應用CMZ），歐洲其它國家和亞洲以他巴唑為主，而北美以PTU為主。第24頁/共95頁2023/3/1125賽治?抑制TPO活性顯著優(yōu)于PTUNMomotani,JNoh,etal.AntithyroiddrugtherapyforGraves'diseaseduringpregnancy.Optimalregimenforfetalthyroidstatus.NEnglJMed.1986:315:24-28對過氧化物酶的抑制(%)單一劑量賽治?

15mg，PTU300mg治療的兩組患者24小時過氧化物酶的抑制比例賽治PTU72.5%第25頁/共95頁2023/3/1126賽治?

：更快使T4恢復正常050100150200300血清T4水平(nmol/L)基線

4周

8周

12周

PTU賽治?

T4正常范圍250350前瞻性、隨機、雙盲、對照研究，71名新診斷Graves病患者，隨機分入賽治?

15mg組或PTU300mg組，對比兩種藥物恢復患者甲狀腺功能的療效MayureeHomsanit,etal.Epylthiouracilintheinductionofeuthyroidism.ClinicalEndocrinology.2001;54:385-390****p<0.05賽治?vsPTU第26頁/共95頁2023/3/1127賽治?

：更快使T3恢復正常024681012血清T3水平(nmol/L)基線

4周8周12周PTU賽治?

T3正常范圍

MayureeHomsanit,etal.Epylthiouracilintheinductionofeuthyroidism.ClinicalEndocrinology.2001;54:385-390前瞻性、隨機、雙盲、對照研究，71名新診斷Graves’病患者，隨機分入賽治?

15mg組或PTU300mg組，對比兩種藥物恢復患者甲狀腺功能的療效*p<0.05賽治?vsPTU***第27頁/共95頁2023/3/1128賽治?

：起效更快治療5周時已有52%的患者甲狀腺功能恢復正常，顯著高于PTU5周時甲狀腺功能正常的患者比例(%)PTUKOkamura,etal.ReevaluationoftheeffectsofmethylmercaptoimidazoleandpropylthiouracilinpatientswithGraves'hyperthyroidism.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23賽治?

在Graves’病患者中對比賽治?和PTU的療效，賽治?組66人，10mg每日3次，PTU組17人，100mg每日3次，結(jié)果顯示，5周時賽治?組甲狀腺功能恢復正常的患者比例顯著高于PTU組第28頁/共95頁2023/3/1129MMI和PTU的比較MMIPTU意義分子量小大PTU較MMI透過胎盤少，在乳汁分泌中少（哺乳、妊娠可使用）抑制T4變成T3無此作用有此作用

故PTU可用于甲亢危象、外源性及甲炎所致甲亢血中半衰期4~6h1~2h在甲狀腺停留時間20h以上短MMI可每天一次性服用，PTU需分次服用抑制TPO的能力強、顯效快較弱、顯效慢MMI較PTU作用更強，顯效更快一些副作用特點可引起淤積性黃疸可引起中毒性肝炎及脈管炎（ANCA陽性）

故PTU對肝臟損害更重，可能導致

免疫性疾病摘自：羅清禮主編《甲狀腺相關(guān)眼病》人民衛(wèi)生出版社第一版2005；PP26-58第29頁/共95頁2023/3/1130初治期PTU或MMI每日用量為300~400mg或30~40mg。持續(xù)6~8周，每4周復查血清甲狀腺激素水平一次。由于T4的血漿半衰期在1周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放約需2周時間，所以ATD開始發(fā)揮作用在4周左右。臨床癥狀的緩解可能滯后于激素水平的改變。第30頁/共95頁2023/3/1131開始治療劑量應該多少？理論上：開始劑量越大，抑制甲狀腺素合成的作用也越大，反應更好證據(jù)：MMI治療3－6周，甲狀腺功能正常率

3周6周

10mg/d：68%85%40mg/d：83%92%第31頁/共95頁2023/3/1132

對于輕～中度病情的大部分患者，

MMI合適的初始劑量為10-20mg/d

第32頁/共95頁2023/3/1133減量期當癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至80~90次/min，T4或T3接近正常時，可根據(jù)病情每2~4周遞減藥量一次，每次減少PTU50mg，MMI5mg。一般約需3~4月。第33頁/共95頁2023/3/1134維持期每日用量為PTU50~100mg，MMI5~10mg，在停藥前再減至PTU25~50mg，MMI2.5~5mg，為期約1~1.5年，對病情不穩(wěn)定而又不愿意采用其它治療方法的患者，維持階段可延長至2~3年或更長。第34頁/共95頁2023/3/1135抗甲狀腺藥物同時或停藥后是否需要常規(guī)使用甲狀腺素（T4）?早期的觀點：在停用抗甲狀腺藥物前及后使用甲狀腺素可能增加緩解率

---（Hashizume,NEnglJMed,1991)理論假設(shè)：外源性甲狀腺素抑制TSH分泌，減少甲狀腺抗原及抗體形成第35頁/共95頁2023/3/1136大量的臨床實驗未能證實這個觀點

RCTsMclverB,NEnglJMed1996RittmasterRS,JClinEndocrinolMetab1996PfeilschifterJ,EurJEndocrinol1997PujolP,ClinEndocrinol1998RaberW,EurJEndocrinol2000GlinoerD,EurJEndocrinol2001NedreboBG,EurJEndocrinol2002趙家軍，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2003第36頁/共95頁2023/3/1137現(xiàn)在的觀點

抗甲狀腺藥物前及后使用甲狀腺素并不增加甲亢治療的緩解率停藥指標:甲功正常；TRAb（-）CooperDS,JClinicEndocriolMetab.2003.88(8):3474-3481第37頁/共95頁2023/3/1138贊成：阻斷－替代治療方法理論依據(jù)（WeetmanAP,Thyroid1994）大劑量抗甲狀腺藥物具有一定的免疫抑制作用外源性甲狀腺激素替代藥物性甲減可能的益處（RomaldiniJH,JEndocrinolMetab1983）可能更快緩解甲亢癥狀不用調(diào)節(jié)藥物劑量增加甲亢治療的緩解率？（追蹤時間<2年）阻斷－替代治療方法（大劑量抗甲狀腺藥物＋甲狀腺素）第38頁/共95頁2023/3/1139反對：阻斷－替代治療方法阻斷－替代治療長期療效無明顯增加副作用增加依從性下降費用增加RCTJordeR,JInternMed1995WilsonR,QJM1996（1年）LucasA,JEndocrinolMetab1997（4-5年）BenkerG,ClinEndocrinol(Oxf)1998（4-5年）第39頁/共95頁2023/3/1140結(jié)論現(xiàn)有的證據(jù)顯示：阻斷－替代治療方法并不優(yōu)于常規(guī)治療方案，高劑量抗甲狀腺藥物可能存在潛在的有害作用CooperDS,JClinicEndocriolMetab.2003.88(8):3474-3481第40頁/共95頁2023/3/1141pretreatmentwithATD

同位素治療后病情變化（2975例接受同位素治療后）甲亢危象10例（0.43%）病情嚴重惡化26例（0.88%）缺乏前瞻性的研究證明抗甲狀腺藥物影響同位素治療后的病情惡化，但治療后顯著減少T3、T4血濃度第41頁/共95頁2023/3/1142對于老年、甲亢合并心臟病、發(fā)熱、全身癥狀重以及衰竭的患者，應當在131I治療前使用ATD，以減少甲狀腺激素的貯存，避免甲狀腺毒癥的加重。

ATD在131I治療前應停用一段時間，并作吸碘率測定，治療后2-3天，根據(jù)情況可重新開始使用ATD。Drugtherapywiththyroiddepressantsshouldbedonewithdosagesaslowaspossiblepriortoradioiodinetreatment.EllPJ,GambhirSS,NuclearMedicineinClinicalDiagnosisandTreatment,3rdEdition2004,ElsevierLimited.第42頁/共95頁2023/3/1143

ATD的使用對131I治療Graves病療效的影響

許多作者報道ATD的使用可導致甲狀腺組織的放射性抵抗（radioresistance），以及碘的轉(zhuǎn)換加快所導致的有效半衰期縮短，從而需使用較大的治療劑量。第43頁/共95頁2023/3/1144PTU治療對同位素療效的影響第44頁/共95頁2023/3/1145MMI治療對同位素療效的影響第45頁/共95頁2023/3/1146綜合文獻，我們認為，對于131I治療前使用過ATD（特別是PTU）的Graves病患者，在接受放射性碘治療時，應考慮下列因素：硫氧嘧啶類藥物對131I療效的影響大于咪唑類藥物。

131I治療前最好停用PTU一周或更長時間。適當增加131I的用量，以減少治療失敗率。第46頁/共95頁2023/3/1147同位素治療后是否使用

抗甲狀腺藥物？PTU、MMI均不影響同位素的最終療效PTU300mg/d治療6周后不影響同位素療效MMI30mg/d更快使甲狀腺功能正常第47頁/共95頁2023/3/1148Walter等2007年meta分析：納入14項隨機對照試驗共1306名患者在131I治療前后一周內(nèi)應用抗甲狀腺藥物，有增加治療失敗率和降低甲減發(fā)生率的風險不同抗甲狀腺藥物和不論131I治療前后給抗甲狀腺藥物，影響相似第48頁/共95頁2023/3/1149糖皮質(zhì)激素的使用？嚴重的Graves病嚴重的Graves眼病使用抗甲狀腺藥物時白細胞缺乏時使用抗甲狀腺藥物時血管炎目前缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)第49頁/共95頁2023/3/1150小結(jié)第50頁/共95頁2023/3/1151三.131-碘治療Graves病第51頁/共95頁2023/3/1152GD的發(fā)病機制：自免疾病治療方法：沒有以病理生理為基礎(chǔ)的治療方法，目前所有方法均為治“標”，而不治“本”。（一）碘-131在治療學上的地位第52頁/共95頁2023/3/1153理想的治療Graves病的藥物應當符合：可以直接針對病因治療—毒副作用小而且價廉的免疫調(diào)節(jié)劑。不會矯枉過正造成甲減。不會對Graves眼?。℅O）造成不良影響，最好能同時阻止其發(fā)展。第53頁/共95頁2023/3/11541991年，Wartofsky等人以問卷的形式進行調(diào)查：美國甲狀腺協(xié)會（AmericanThyroidAssociation,ATA）69%首選RIT，30.5%首選ATD（其中72%使用PTU，28%使用Tapazole）。歐洲甲狀腺協(xié)會（EuropeThyroidAssociation,ETA）22%首選RIT，77%首選ATD。日本甲狀腺協(xié)會（JapanThyroidAssociation,JTA）11%首選RIT，88%首選ATD。第54頁/共95頁2023/3/1155Graves甲亢治療方案的選擇調(diào)查

內(nèi)科醫(yī)生首選131I（%）ATD（%）

美國6931

歐洲4357

日本1288

中國0.698.9第55頁/共95頁2023/3/1156PatientChoice

（4%的Graves甲亢患者拒絕131碘治療）患者的選擇是決定甲亢治療方法的重要因素之一。應當把與三種治療方法相關(guān)聯(lián)的潛在危險告知病員，從醫(yī)學角度來說，三種治療方法都是可以接受的，除非對某種治療方法有禁忌癥。PhysicianPreference（11%的內(nèi)分泌醫(yī)師拒絕131碘治療）第56頁/共95頁2023/3/1157第57頁/共95頁2023/3/1158Inpractice,accessto3specialistswouldnotbeeasy,anditishopedthat1physicianwouldpresenttheadvantagesanddisadvantagesofeachapproachandthenprovideunbiasedadviceaboutthebesttreatmentforeachpatient.AndreiIagaruandI.RossMcDougall.TreatmentofThyrotoxicosis.JNuclMed2007;48:379-389第58頁/共95頁2023/3/1159病人的價值（需求）病人及家人的知識背景、價值觀和信仰病人的關(guān)心和期望（診治方法、費用、效果、副作用）當?shù)厮塬@得的醫(yī)療資源

影響治療決策第59頁/共95頁2023/3/1160

（二）原理（1）碘是合成甲狀腺激素的物質(zhì)之一，甲狀腺濾泡細胞通過鈉/碘共轉(zhuǎn)運子（Na+/I-symporter,NIS）攝取131I。甲亢患者甲狀腺濾泡細胞的NIS過度表達，對131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織。（2）131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期3.5~4.5d，在甲狀腺內(nèi)停留時間較長。131I的物理半衰期為8.04d，衰變過程中釋放的射線占99%（最大能量0.61MeV，平均能量0.192MeV）。131I發(fā)射的射線在甲狀腺組織中的平均射程為0.8mm，幾乎全部被甲狀腺組織吸收，所以對甲狀腺周圍正常組織的影響極小。（3）由于“交叉火力”效應，甲狀腺中心部位接受的照射劑量大于腺體邊緣部位，如給予適當劑量的131I，利用射線的電離輻射生物效應，對功能亢進的甲狀腺組織產(chǎn)生抑制和破壞作用，減少甲狀腺激素的合成分泌，使甲狀腺功能恢復正常，從而達到治療目的。第60頁/共95頁2023/3/1161《內(nèi)科學》第6版-2005在美國，RAI治療是年齡>21歲GD患者的首選方法。我國和日本較為保守：中度甲亢；年齡25歲以上；經(jīng)ATD治療無效或?qū)TD過敏；不宜手術(shù)或不愿接受手術(shù)。（三）適應癥第61頁/共95頁2023/3/1162①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②ATD治療失敗或過敏；③甲亢手術(shù)后復發(fā)；④甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟?。虎菁卓汉喜准毎停ɑ颍┭“鍦p少或全血細胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿?。虎喽拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。核醫(yī)學內(nèi)分泌（1）Graves甲亢患者*。（2）抗甲狀腺藥物過敏、或抗甲狀腺藥物療效差、或用抗甲狀腺藥物治療后多次復發(fā)、或手術(shù)后復發(fā)的青少年及兒童Graves甲亢患者。（3）Graves甲亢伴白細胞或血小板減少的患者。（4）Graves甲亢伴房顫的患者。（5）Graves甲亢合并橋本氏病，攝碘率增高*適應癥≠首選第62頁/共95頁2023/3/1163131I治療GD的禁忌證（1）妊娠和哺乳患者。（2）急性心肌梗塞患者。（3）嚴重腎功能障礙的患者。妊娠和哺乳期婦女核醫(yī)學內(nèi)分泌第63頁/共95頁2023/3/1164SocietyofNuclearMedicineProcedureGuidelineforTherapyofThyroidDiseasewithIodine-131(SodiumIodide)—V1.0,Feb.10,2002CommonIndicationsBenigndisease1.

HyperthyroidismIodine-131maybeindicatedforthetreatmentofGraves’disease,toxicmultinodulargoiterortoxicautonomouslyfunctioningthyroidnodule.2.

Non-toxicmultinodular/diffusegoiterIodine-131therapyhasbeenusedsuccessfullytodiminishthesizeofnon-toxicmultinodular/diffusegoiters.第64頁/共95頁2023/3/1165《中華醫(yī)學會內(nèi)分泌臨床技術(shù)操作規(guī)范》131I治療甲亢已有60多年的歷史，現(xiàn)已是美國和西方國家治療成人甲亢的首選療法。我國由1958年開始用131I治療甲亢至今已數(shù)十萬例，在用131I治療難治性重度甲亢方面積累了較豐富的經(jīng)驗，但歐美國家的使用頻度明顯高于我國和亞洲國家。第65頁/共95頁2023/3/1166

現(xiàn)已明確：①此法安全簡便，費用低廉，效益高，總有效率達95%，臨床治愈率85%以上，復發(fā)率小于1%。第1次131I治療后3～6個月，部分病人如病情需要可做第2次131I治療。②沒有增加病人甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。③沒有影響病人的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率?！吨腥A醫(yī)學會內(nèi)分泌臨床技術(shù)操作規(guī)范》第66頁/共95頁2023/3/1167

131I的生物學作用特點

131I主要蓄積在甲狀腺內(nèi),其余多由尿排出,其他臟器的吸收劑量很小

甲功正常成人131I370MBq(10mCi)后臟器吸收劑量(rads,RAIU25%)

臟器MIRDICRPOakRidge損傷劑量和效應

(1975)(1987)(1996)(rads)

甲狀腺13000.0013320.0013000.00

紅骨髓2.602.603.101次<600,可再生卵巢1.401.601.80500-1000,不育睪丸0.880.991.00500-1000,不育肝臟4.801.303.903000,放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天,無損傷腎臟------2.101.302000,放射性腎炎全身7.10---------100,WBC減少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996第67頁/共95頁2023/3/1168ReadCH(DepartmentsofPediatricsandRadiology-DivisionofNuclearMedicine,UniversityofIowa).A36-YearRetrospectiveAnalysisoftheEfficacyandSafetyofRadioactiveIodineinTreatingYoungGraves’Patients.----TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2004,89(9):4229-423

RivkeesS

(DepartmentofPediatrics,YaleUniversity)Editorial:RadioactiveIodineUseinChildhoodGraves’Disease:TimetoWakeUpandSmelltheI-131.

----TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism2004;89(9):4227-4228WeneedtoaskourselvesagainwhetheritispropertoavoidI-131therapyinchildrenbecauseofunsubstantialconcerns.第68頁/共95頁2023/3/11691.

131I治療在甲亢治療學上的地位：是目前成人Graves甲亢的首選治療方法。在沒有以基礎(chǔ)病理生理為依據(jù)的新方法出現(xiàn)前，它將在甲亢治療學上保持其獨特的地位。2.

近70年的經(jīng)驗和研究資料表明，131I治療未發(fā)現(xiàn)致癌和白血病有關(guān)的危險。3.

根據(jù)國內(nèi)外長期隨訪，生育力和后代發(fā)育不因時間延長而受影響，自然流產(chǎn)率未增加，胎兒畸形不超過自然發(fā)生率。Conclusions第69頁/共95頁2023/3/1170

（四）患者準備1．停服影響甲狀腺攝取131I的藥物和忌食含碘食物；常規(guī)體檢；血、尿常規(guī)檢查；ECG；必要時進行肝功檢查；心率過快和精神緊張者，可給予受體阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑。2．甲狀腺激素和TSH測定；甲狀腺131I攝取率測定。Pregnancytest?3．甲狀腺重量計算：通過甲狀腺顯像和/或超聲檢查結(jié)合捫診確定甲狀腺重量。4．病情較重的患者，可先用抗甲狀腺藥物治療，病情減輕后再進行131I治療。5．治療前健康教育：向患者充分介紹目前治療甲亢的方法及其優(yōu)缺點；解釋患者提出的問題；詳細介紹131I治療的注意事項、療效、可能出現(xiàn)的近期反應、并發(fā)癥及處治措施；131碘治療后2~3周顯效，大部分患者3月~6月左右治愈；簽署知情同意書。6．合并周癱、心臟病、突眼等，應采用相應治療措施處理。第70頁/共95頁2023/3/1171DoseStrategies（劑量方案）固定劑量(Fixed-dose):(5~15mCi)半固定劑量(Semi-fixeddose):(5mCiforsmallglands,10mCiformediumglands,15mCiforlargeglands).計算劑量(Calculated-dose)(adjusteddose,individualizeddose)（五）劑量計算（放射性活度計算）第71頁/共95頁2023/3/1172劑量(Bq或Ci)=（Bq或Ci/g甲狀腺組織甲狀腺重量）/甲狀腺最高(或24h)攝131-I率100此公式是假設(shè)Teff在5天左右，若Teff與此有較大差異，可將上式結(jié)果乘以5/Teff，調(diào)整131-I劑量，保證治療效果。

第72頁/共95頁2023/3/1173（Calculationofadministeredactivityaccordingtoradiationabsorbeddose）Absorbeddosecalculation:widerangeofabsorbeddosefrom60Gyto300Gy,cureraterangesfrom41%to100%.Reinhardtetal(2002)concludedthat250Gyormoremustbedeliveredtocausehypothyroidisminallpatientsat1year.第73頁/共95頁2023/3/1174Physicalexamination(palpation).Technetium-99mscan.Iodine-124PET.Ultrasound.Leslieetal(2003)confirmsthattrainedclinicianscanusuallyestimateathyroidglandsizethatapproximatesthatdeterminedbyultrasound.

However,thereisalwayssomeimprecisionwhenglandsizeisestimatedonlybypalpation,andtheerrorsisgreaterastheglandsizeincreases.(六)判斷甲狀腺重量的方法第74頁/共95頁2023/3/1175捫診估計甲狀腺重量：看不見腫大，仔細捫診可及，20-25g。能看見腫大，很容易捫及，30-40g。明顯看見腫大，在胸鎖乳突肌以內(nèi)，45-50g。超過胸鎖乳突肌，至少在50g以上。第75頁/共95頁2023/3/1176理想目標：保持甲功長期正常甲功恢復正常而避免甲減發(fā)生企圖達到理想目標是徒勞的，131碘治療后10年甲減的累計發(fā)生率高達50%，且與給予劑量無關(guān)。因為甲減以每年2%-4.5%的發(fā)生率遞增（甲狀腺組織淋巴細胞浸潤和組織破壞）。(七)碘-131治療Graves病的目標第76頁/共95頁2023/3/1177現(xiàn)實目標：治愈甲亢，而不是避免甲減的的發(fā)生。Thegoalshouldbecureofhyperthyroidratherthanavoidanceofhypothyroid.

第77頁/共95頁2023/3/1178Thedoseof131Ishouldbesufficienttocurehyperthyroidisminareasonabletime(<6mo),andbothpatientsandphysiciansshouldrecognizeandacceptthatthyroidhormonereplacementwillberequired.AndreiIagaruandI.RossMcDougall.TreatmentofThyrotoxicosis.JNuclMed2007;48:379-389第78頁/共95頁2023/3/1179從口服131I到開始出現(xiàn)各種甲狀腺組織學變化大約需要2周的時間，這是組織對放射能發(fā)生反應所必需的潛伏期，因此131I治療效果的出現(xiàn)常在2周以后。甲狀腺細胞從發(fā)生不同程度的破壞性變化，以致最后被結(jié)締組織所代替，這個過程需要2~3月以上的時間，故131I治療的成敗至少要3個月，甚至長達一年以后才能做出結(jié)論。（八）療效判斷第79頁/共95頁2023/3/1180

根據(jù)患者血清中甲狀腺激素的變化及臨床表現(xiàn)改善情況，131I治療甲亢的療效評價標準分為四種類型：痊愈：甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、FT4及TSH恢復到正常水平。好轉(zhuǎn)：甲亢癥狀減輕，體征未完全消失，血清FT3、FT4未降到正常范圍或降到正常范圍又上升超過正常值。無效：甲亢癥狀和體征無變化或反而加重，血清FT3、FT4一直高于正常水平。甲狀腺機能減低（甲減）：出現(xiàn)甲減癥狀，血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常。第80頁/共95頁2023/3/1181由于治療方法和治療目標不一樣，國內(nèi)外報道131I一次治愈率約為50%~85%不等，總有效率在95%以上，復發(fā)率1%~4%。一般來說，治愈率與劑量大小成正相關(guān)。劑量小，一次治愈率低，甲減發(fā)生率也低；劑量大則反之。第81頁/共95頁2023/3/1182目前國外文獻對治療結(jié)果的分類：PatientswereclassifiedintothreegroupsaccordingtothyroidfunctionatoneyearafterI-131therapyas:PersistenthyperthyroidEuthyroidHypothyroid治愈率=甲功正常+甲減第82頁/共95頁