淺析我地基層醫(yī)療單位在新醫(yī)改形式下的困境

淺析我地基層醫(yī)療單位在新醫(yī)改形式下的困境新醫(yī)改實施4年，按照改革設計，初期著力抓好的“加快推進基本醫(yī)療保障制度建設；初步建立國家基本藥物制度；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化；推進公立醫(yī)院改革試點”五項重點改革已經(jīng)基本落實，但并未達到“著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效”的設計目標，據(jù)媒體公布的一項調(diào)查顯示,超9成被訪者認為看病費用仍居高不下,87.4%的人表示看病更貴了。從我地的實踐看，當前是群眾對醫(yī)療服務不滿意，醫(yī)務工作人員對高負荷低待遇不中意，政府對日益加大的財政負擔不樂意，基層醫(yī)療單位現(xiàn)階段出現(xiàn)了極為突出的矛盾和問題，亟待解決。當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在的突出問題：一、醫(yī)患關系緊張，造成基層醫(yī)務工作人員過度謹慎醫(yī)患之間缺乏足夠的尊重與信任，這已成為一個突出的社會問題，造成這一問題的原因是多方面和深層次的，毋庸置疑，改善醫(yī)患關系，醫(yī)務人員有不可推卸的責任，但更多的是政府責任和社會責任，醫(yī)務人員的正常醫(yī)療行為也需要得到社會的理解和支持。但當前對于醫(yī)患糾紛一面倒的指責醫(yī)務人員，形成基層醫(yī)療機構(gòu)不愿意也沒有能力承擔這類醫(yī)療風險，進而在工作中對“老、弱、幼”等存在較大醫(yī)療風險可能的病人不愿予以診治，一般建議轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)院診治，造成醫(yī)療資源的浪費，病人得不到及時、合理的治療，加重患者的就醫(yī)成本。二、一味降低“藥占比”的指標考核制度，造成基層醫(yī)療服務中過度檢查在社會的普遍認識中，老百姓“看病難、看病貴”的根源就是虛高的藥品價格，因此在新醫(yī)改制度設計中，實施基本藥物制度，基層醫(yī)院實行藥品零差率銷售是重要的內(nèi)容之一。為了促進各基層醫(yī)療單位執(zhí)行基本藥物制度和努力降低老百姓的就醫(yī)成本，一個叫“藥占比”的考核指標被各級醫(yī)療主管部門普遍應用。藥占比＝藥品/（藥品收入+醫(yī)療收入）×100%，指標設計目的是降低藥品收入在醫(yī)療服務中的比重，減少大處方、高價藥的使用比例。但實際效果并沒有達到，我們通過計算的公式就可以看出，降低藥占比還有一種行之有效的辦法，那就是提高各項檢查收入，加大分母。任何指標都要有一個合理的度量范圍，只是簡單應用“藥占比”這個指標，一味追求降低“藥占比”，結(jié)果造成了醫(yī)務人員在面對患者時過度檢查，不合理用藥并未得到改善，進一步增加患者的負擔。工資分配的政策不明朗，激勵政策不合理，造成醫(yī)務人員工作懈怠目前指導工資分配的各項政策與醫(yī)務人員實際訴求、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際承受能力以及地方政府財政資源分配之間存在矛盾，以致衛(wèi)生主管部門及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理者難以形成一套可操作的，能夠有效引導醫(yī)務人員積極工作的激勵政策。當前指導工資分配的相關政策有2011年人力資源和社會保障部出臺的《事業(yè)單位崗位績效工資制度》、2013年8月1日實行的《違規(guī)發(fā)放津貼補貼行為處分規(guī)定》，以及新醫(yī)改后關于取消醫(yī)務人員工資和收入掛鉤的相關政策，在政策的實際執(zhí)行中，績效如何考評，考評后的績效工資的資金來源成了實際工作中的難點。當前各方的利益訴求不一致，交織的矛盾有這樣幾個方面：1、基層醫(yī)療機構(gòu)的人員是事業(yè)單位編制，都有人力資源和社會保障局批復的檔案工資，這部分工資是大部分職工的基本生活保障和基本要求，但對于從事醫(yī)療診治的醫(yī)務人員來說，檔案工資是固定的工資，不能和他們每個月的負擔的醫(yī)療風險和工作負擔相一致，需要有相應的可以體現(xiàn)他們的勞動量和風險的補償。2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要保障大部分職工的基本檔案工資，保持職工隊伍穩(wěn)定，要滿足對醫(yī)務人員的勞動量和風險的補償，保持醫(yī)務人員的工作積極性，在財政資金投入不足的時候，只能鼓勵增加診療收入，同時由于工資的剛性性質(zhì)，為了保持職工的情緒穩(wěn)定和社會穩(wěn)定，只能保持工資的適度增長，不敢也不愿調(diào)低工資補償?shù)谋壤?，造成工資增長的幅度遠遠大于收入增長，資金缺口不斷加大。3、主管部門要嚴格執(zhí)行上級政策，對績效工資實行總量控制。在總量控制的情況下，雖說是“按勞分配”，但更多的是按勞動量的比重分配。這就可能形成這樣一種情況，在單位績效工資超過或者維持在總量附近時，雖然某個醫(yī)生的工作量對比上期增加了，但由于其他人員的工作量增加可能導致其工作量比重下降，進而其工資反而比上期減少。由于無法突破績效工資總量，造成基層醫(yī)療機構(gòu)無法對醫(yī)務人員勞動量和風險補償按照單位既定政策執(zhí)行，經(jīng)常不得不調(diào)低補償標準，進而嚴重的影響醫(yī)務人員的工作積極性。師執(zhí)業(yè)管理的相關規(guī)定對醫(yī)生采取罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰措施。三、完善工資分配政策，構(gòu)建合理的績效考評制度取消醫(yī)務人員的工資與收入掛鉤以后，用什么來衡量醫(yī)務人員個人付出的工作量和承擔的風險，并使之獲得的報酬與之相一致。筆者認為有這樣幾個思路可以參考：建立一套以規(guī)范診療為核心的綜合考評體系，將接診工作量、服務態(tài)度、服務能力、承擔的診療風險、診療規(guī)范執(zhí)行，病人的滿意度等在工作流程中呈現(xiàn)出來的各個環(huán)節(jié)按照每個職工的崗位特點進行評分，以每一分值兌現(xiàn)多少工資來執(zhí)行。這種考評體系的優(yōu)點是讓醫(yī)務人員完全擺脫創(chuàng)造收入的負擔，增強對醫(yī)療服務質(zhì)量的重視，充分體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的社會公益性；缺點是考核難度大，不易操作，在整個體系中，可以量化的指標少，更多的是質(zhì)的考核，需要多部門協(xié)作，對相關指標予以標準化，更要規(guī)范考核流程，避免軟指標考核流于形式。同時，這種考核方法完全摒棄經(jīng)濟效益的考量，經(jīng)濟負擔應當由政府全力承擔。2、以成本效益為立足點，綜合服務質(zhì)量考評的考核體系。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)科室和人員實行全成本核算，收入扣除全部成本后按規(guī)定比例提取為績效工資，對個人提供的醫(yī)療服務質(zhì)量進行評分考核，考核結(jié)果作為個人參與績效工資分配的系數(shù)。這種考核方法的優(yōu)點是考慮了政府財政負擔和基層醫(yī)療單位實際承受能力，但仍然會造成基層醫(yī)療單位和醫(yī)務工作人員為了追求經(jīng)濟效益，忽視社會效益，導致公益性的缺失。四、加大財政投入力度，縮短新農(nóng)合經(jīng)費補償周期，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)財政補償資金的增長應當與社會經(jīng)濟發(fā)展的步伐相一致，五、加大基層醫(yī)療衛(wèi)生技術人才的培養(yǎng)和引進重新核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制，對醫(yī)技崗位該增加的一定要增加，避免各單位為了滿足工作的需要，私自聘用大量的臨時工，導致遺留更加復雜化的勞動關系問題。制定優(yōu)惠政策，鼓勵醫(yī)學院校畢業(yè)生和城市在職或離退休衛(wèi)生技術人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。吸納市區(qū)大中型醫(yī)院的具有豐富醫(yī)療經(jīng)驗的離退休醫(yī)生去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，以傳幫帶形式培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)衛(wèi)人員。充實基層衛(wèi)生院專業(yè)技術隊伍，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)衛(wèi)整體水平。強化定向培養(yǎng)扎根農(nóng)村的醫(yī)療人才。在每年高校招生時，與家庭困難，或志愿服務農(nóng)村醫(yī)衛(wèi)事業(yè)的考生簽訂合同，畢業(yè)后按合同要求保證終生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。對這些考生，可采取適當降低分數(shù)線、免除學雜費、給予高校學習期間補貼、優(yōu)先申請國家助學貸款等形式，定向招生、定向培養(yǎng)、定向服務。參考文獻：1、新沂市衛(wèi)生事業(yè)十一五發(fā)展規(guī)劃2、醫(yī)藥衛(wèi)生報鄉(xiāng)村醫(yī)生電子版姚偉旗《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才建設的淺見》3、百度百科事業(yè)單位崗位績效工資制度建立激勵機制。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員全面落實國家規(guī)定的政策性福利，如住房公積金等。單獨設置基層衛(wèi)生人員高級技術職務任職資格評審系列，對在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的專業(yè)技術人員，晉升高級技術職稱時適當放寬學歷、資歷及專業(yè)理論水平等條件，并明確規(guī)定基層專業(yè)技術職務任職資格僅在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作時有效，如果要到二級以上醫(yī)療機構(gòu)工作，則要另外參加二級以上醫(yī)療機構(gòu)的職稱晉升考試。制定優(yōu)惠政策，并且要落到實處。對于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的人員在晉升職稱、工資晉檔、上學考研等方面要給予較大的優(yōu)惠政策，甚至制定一些政策能讓其后代感受到做鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的優(yōu)越感、幸福感，這樣更能穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊伍，并且要切實落到實處。

三、重新核定編制，該增加的一定要增加。如不增加編制，基層衛(wèi)生院為了滿足工作的需要，只能是私自聘用大量的臨時工，導致遺留更加復雜化的勞動關系問題。實行收支兩條線管理，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)費全額納入財政資金地方政府應當有敢于擔當?shù)挠職?，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收支全部納入財政預算，這樣既可以消除基層醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)展的后顧之憂，又可以加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務監(jiān)管，但應當堅持保持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展的基本要求，財政資金的補償應當與社會經(jīng)濟發(fā)展的步伐相一致，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生技術人才的培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療技術人才嚴重匱乏，各單位想盡辦法要