重癥哮喘的現(xiàn)代診療課件

重癥哮喘的現(xiàn)代診療一、重癥哮喘的概況與概念哮喘急性發(fā)作的患者經(jīng)脫離激發(fā)因素，給予適當?shù)闹委熀蠖嗫煽刂破浒l(fā)作。但有1％－3％病情得不到控制的重癥哮喘患者，需住院搶救，約占哮喘患者住院病例的10％，其病死率高達9％－38％，成為重要的呼吸系統(tǒng)急診疾病之一。常因醫(yī)務(wù)人員或患者對重癥哮喘發(fā)作的嚴重性估計和判斷不足，造成不及時就診和搶救，導(dǎo)致嚴重后果。重癥哮喘是指哮喘嚴重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善，繼續(xù)惡化或伴嚴重并發(fā)癥者。文獻中有多種術(shù)語描述各種類型和表現(xiàn)的重癥哮喘；如哮喘持續(xù)狀態(tài)（Statusasthmaticus），潛在致死性哮喘（Potentiallyfatalasthma），難治性急性重癥哮喘（Severeacuteintractableasthma），突發(fā)致死性哮喘（Sudden-onsetfatalasthma），突發(fā)窒息性哮喘（Suddenasphyxicasthma）。突發(fā)致死性哮喘或突發(fā)窒息性哮喘指起病突然發(fā)作，迅速惡化，發(fā)作后數(shù)分種至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷甚至窒息和死亡。

（四）對平喘藥失敏（desensitization）長期、規(guī)則、單一應(yīng)用β2受體激動劑，導(dǎo)致β2受體向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為對藥物失敏，氣道反應(yīng)性增高。

（五）反常性（anomalous）、矛盾性（Parodoxial）支氣管痙攣亦由過量使用β2受體激動劑所引起?？赡艿臋C制：①氣道平滑肌反跳性痙攣；②異丙腎上腺素的代謝產(chǎn)物所致；③炎癥負荷增加；④受體下調(diào)；⑤氣道反應(yīng)性增高。

（六）突然停用糖皮質(zhì)激素主要是激素依賴型哮喘?！胺刺F(xiàn)象”（七）患者的情緒過度緊張一方面通過大腦皮層和植物神經(jīng)反射加重支氣管痙攣，另一方面使患者體力、精力得不到休息和恢復(fù)而日漸衰弱。

（八）對平喘藥物的反應(yīng)性降低嚴重缺氧、二氧化碳潴留、酸堿失衡（特別是酸中毒）等使氣道對多種平喘藥的反應(yīng)降低。

（九）產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、心功能不全等并發(fā)癥使病情加重或持續(xù)。

（十）對病情缺少適當?shù)脑u估與監(jiān)護治療不及時或不夠合理，致病情加重，治療難度加大。三、重癥哮喘的病理及病理生理重癥哮喘患者的支氣管粘膜及粘膜下組織嚴重水腫和嗜酸細胞浸潤、基底膜增厚、粘液腺增生肥大、支氣管平滑肌肥厚與痙攣、肺泡過度膨脹。有的患者各級支氣管腔內(nèi)充滿大量粘稠的粘液栓。一些突發(fā)致死性哮喘患者并無上述的明顯病理改變，其嚴重的氣道炎癥反應(yīng)是由中性粒細胞介導(dǎo)的。主要通過神經(jīng)機制，神經(jīng)敏感性增高的嚴重氣道高反應(yīng)性所引起的支氣管嚴重痙攣、水腫，導(dǎo)致氣道突然閉塞、窒息。重癥哮喘由于肺泡過度充氣及胸腔內(nèi)壓增加，呼氣期右心回心血量減少。吸氣期回心血量增加，右心室充盈，室間隔左移，左心室充盈不完全，使吸氣期心排出量下降，出現(xiàn)奇脈。過度充氣的肺泡壓迫肺泡間毛細血管，低氧血癥引起肺小動脈收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓。重癥哮喘的病理生理如下圖所示：各種誘因氣道炎癥支氣管平滑肌痙攣粘膜水腫、粘液栓塞氣道阻力呼吸功氣道狹窄V／O失調(diào)肺泡通氣氧耗量，呼吸衰竭低氧血癥呼吸肌疲勞致命性心律失常低氧血癥CO2潴留反應(yīng)性肺動脈高壓..四、重癥哮喘發(fā)病的危險因素

1、曾經(jīng)多次因重癥哮喘住院治療；2、有哮喘嚴重發(fā)作應(yīng)用機械通氣治療病史；3、對長期吸入激素治療依從性差，未堅持吸入激素；4、經(jīng)常需要吸入β2受體激動劑以緩解癥狀，近期吸入β2受體激動劑的明顯增加，但對治療反應(yīng)差；5、長期使用全身糖皮質(zhì)激素，近期停藥。（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脈”（>25mmHg）；（5）常規(guī)應(yīng)用β2受體激動劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解，PEFR<預(yù)計值50％；（6）呼吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果；PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。（二）反映病情危重的幾項指標1、神志：多有焦慮不安、煩躁甚至恐懼，當有二氧化碳潴留時有意識模糊，嗜睡，嚴重者昏迷。2、語言：以單音節(jié)方式說話，危重者則不能說話。3、哮鳴音：多響亮、彌漫。當有廣泛的氣道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或氣胸時，哮鳴音則減低或消失，稱“沉默胸”。4、胸腹矛盾運動：一旦出現(xiàn)，提示病情已十分嚴重。5、心率：多>120次／分，如心率變慢，心動徐緩為病情加重，將出現(xiàn)心搏停止的先兆。6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴重度的一個必備指標，但出現(xiàn)明顯的奇脈（≥25mmHg）常提示病情危重，少數(shù)患者亦可無奇脈。7、紫紺：出現(xiàn)紫紺時，多提示患者病情相當嚴重。8、肺功能：PEFR晝夜變異率≥30％時說明氣道反應(yīng)性明顯增高。PEFR<100L／min為重度哮喘發(fā)作，PEFR<60L／min為提示氣道阻塞的嚴重程度已足以引起窒息。此外重癥哮喘發(fā)作時吸入β2受體激動劑后PEFR<50％預(yù)計值或患者最佳水平。FEV1<25％預(yù)計值，VC<1L9、動脈血氣分析：哮喘急性發(fā)作從輕度到危重度的動脈血氣變化如下表，Ⅳ期為危重度哮喘，此期PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。六、重癥哮喘的類型重癥哮喘的臨床特征和病情惡化的進展速度在病人與病人之間有相當大的差別。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為兩種類型：（一）緩發(fā)持續(xù)型（致死性哮喘Ⅰ型）常見占致死性哮喘的70％，多見于女性。常有控制很差的哮喘病史，對常規(guī)平喘治療效果不佳，長時間處于哮喘狀態(tài)不能緩解，或癥狀控制不理想，反復(fù)發(fā)作。常有持續(xù)的中重度氣流阻塞的背景，因感覺遲鈍或耐受而自覺癥狀不重，導(dǎo)致病人和醫(yī)生低估了病情的嚴重性。此類病人對β2受體激動劑治療的反應(yīng)有限，需要靜脈注射大劑量的激素治療，對治療的反應(yīng)也往往比較緩慢，如進行機械通氣需要數(shù)天或更長時間。PaCO2水平不一定很高，但其升高趨勢是需要機械通氣的重要指征。（二）突發(fā)急進型（致死性哮喘Ⅱ型）“急性窒息性哮喘”有人稱“特急性暴發(fā)型哮喘”，較少見，主要發(fā)生在青年人（男性）。在癥狀發(fā)生后數(shù)小時，甚至數(shù)分鐘內(nèi)進展到呼吸停止或幾乎停止。在發(fā)作之前，哮喘癥狀似乎輕微和控制良好，但氣道反應(yīng)性通常是增高的。引起發(fā)病的觸發(fā)因素常難以確定，可能是接觸了大量抗原或情緒緊張，也可能是服用乙酰水楊酸或非甾體內(nèi)抗炎藥，或β受體阻滯劑。一般認為這類病人的發(fā)作突出的是支氣管痙攣，氣道慢性炎癥不明顯。對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)通常是迅速的，緩解相對較快。當需要機械通氣時，所需時間較短，通常在12－24小時內(nèi)可恢復(fù)正常并可拔管。氣管插管可能發(fā)生在醫(yī)院外，在向醫(yī)院的運送過程中或剛送到醫(yī)院后不久。在氣管插管之前呼吸停止和人工通氣并發(fā)癥，使這組病人處于缺血和缺氧性腦損傷的高度危險狀態(tài)，具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。七、重癥哮喘的治療（一）一般治療1、氧療：立即給予鼻導(dǎo)管（或鼻塞）給氧，氧濃度為35％－50％（流量3－6L／min），使PaO2＞8Kpa為宜。如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧（1－2L／min）。亦可用面罩給氧。

2、及時充分補液：糾正脫水、稀釋痰液、防治粘液痰栓形成。每日輸液量2500－4000ml，每日尿量達1000ml以上。原則為先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀。注意心腎功能。必要時可應(yīng)用小劑量的強心劑。3、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：僅有呼吸性酸中毒時，當PH<7.20時可補堿（5％碳酸氫鈉），補達PH>7.20即可，若有混合性酸中毒存在時PH>7.30可補堿，且補達PH>7.30即可。電解質(zhì)要及時補充，缺什么補什么。（二）解除支氣管痙攣1、β2受體激動劑：為第一線用藥。給藥方法為（1）以壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入，如沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次霧化吸入，或每2小時一次吸入，亦可持續(xù)吸入。（2）靜脈及皮下注射：沙丁胺醇0.25mg－0.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，然后再以1mg加入100ml液體內(nèi)以2－8ug/min的速度靜滴。（3）氣管插管內(nèi)給藥。（注意事項）2、茶堿類：24小時內(nèi)未用過茶堿的病人應(yīng)先給予負荷劑量，如用過氨茶堿直接給維持量，即將4－6mg/kg的氨茶堿稀釋至40ml液體中緩慢靜注，以后以每小時0.5-0.8mg/kg的速率靜脈維持滴注。（注意事項）3、抗膽堿藥：溴化異丙托品250-500ug加入2ml蒸餾水中氧氣霧化吸入，每日3－4次，可與β2激動劑交替使用。（異丙托溴銨）或聯(lián)合吸入。（五）機械通氣1、適應(yīng)征絕對適應(yīng)征：心跳和呼吸停止；意識障礙；呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。相對適應(yīng)征：盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進行性呼吸性酸中毒（PH<7.20-7.25）；伴發(fā)嚴重代謝性酸中毒；頑固低氧血癥；心肌嚴重缺血或心律失常。參考指標：不能講話，兩肺聽診“沉默胸”，奇脈，呼吸>40次／分伴大汗淋漓，嚴重的呼吸肌疲勞或衰竭，曾因重癥哮喘行氣管插管機械通氣者。

2、無創(chuàng)機械通氣優(yōu)點是可減少或避免使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，減少VAP、鼻竇炎、中耳炎的發(fā)生率，改善病人的舒適感。缺點是氣體可進入胃而發(fā)生腹脹，胃內(nèi)容物返流，增加胃內(nèi)容誤吸的危險，面部皮膚受壓，對病人通氣狀態(tài)的控制較差。3、人工氣道的建立：多采用經(jīng)鼻氣管插管，盡量用大管徑的氣管導(dǎo)管。插管前可靜推安定10mg或咪噠唑侖1-2mg，或氯胺酮50mg，亦可用肌松劑琥珀膽堿50-100mg靜滴。維庫溴銨(4mg/支)伴庫溴銨。4、通氣模式：①持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）；②PSV（＋PEEP）；③SIMV（＋PEEP）；④A／C（＋PEEP）。5、關(guān)于PEEP：曾有人用PSV＋PEEP和先CV＋PEEP后PSV＋PEEP的方法成功的搶救了一些哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，故提倡重癥哮喘機械通氣時應(yīng)加用PEEP。據(jù)認為PEEP一方面可改變小氣道“等壓點”的位置，對縮窄的支氣管起機械性擴張作用，進而減低肺泡內(nèi)壓和過度充氣；另一方面可對抗auto-PEEP，減輕吸氣肌負荷，降低氣道阻力，減少呼吸功。

但研究發(fā)現(xiàn)，危重型哮喘在應(yīng)用間歇正壓通氣時加用PEEP有弊有利，似乎弊大于利。加用PEEP可使氣道峰壓和平臺壓增高，吸氣末肺容量增加，肺過度擴張，對血流動力學(xué)有不利影響和使病人面臨呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）的高度危險。故不主張常規(guī)加用PEEP。但在某些情況下可考慮加用PEEP：（1）如哮喘合并肺炎或其他急性肺損傷，導(dǎo)致嚴重的低氧血癥，盡管FiO21.0，嚴重低氧血癥仍不能緩解；（2）對血流動力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸伴有顯著呼吸困難感覺的病人可加用適當?shù)腜EEP，其目的是減輕呼吸肌的負荷。加用PEEP時應(yīng)注意：①PEEP水平不宜太高，應(yīng)PEEP<auto-PEEP，一般不要>15CmH2O；②應(yīng)密切監(jiān)護病人，包括臨床觀察，聽診哮鳴音是否減少，監(jiān)護肺動態(tài)過度充氣和auto-PEEP是加重還是減輕；③加用PEEP的時間不宜過長，一般20－30min應(yīng)該看到明顯效果，否則應(yīng)棄用。6、關(guān)于控制性低通氣和容許性高碳酸血癥：采用較小潮氣量（8－10ml/kg），低通氣頻率（10－12次／分），小吸呼之比（I/E：1/2~1/3），低的分鐘通氣量。允許高碳酸性酸中毒存在。下圖為推薦的初始機械通氣時參數(shù)和處理規(guī)則：開始時呼吸機參數(shù) 通氣模式：CV或SIMV 潮氣量：8~10ml/kg或更小 頻率：10~12次/分 吸氣流速：100L/min PEEP：OkPa（CmH2O） 吸氧濃度：1.0（逐步降至0.6并維持SaO2＞90~95%）是平臺壓＜30CmH2O否是PH>7.20？否減少通氣量直至平臺壓接近30CmH2O繼前使用增加通氣量直至平臺壓接近30CmH2OPH＞7.20？否是是PH＞7.20？否考慮緩慢注繼前使用射碳酸氫鈉（六）非常規(guī)治療法所謂“非常規(guī)”治療方法，是指僅對部分病例有效，不推薦常規(guī)地用于所有哮喘急性發(fā)作病人的治療方法。1、腎上腺素：腎上腺素0.3-0.5mg，皮下注射?；?mg加入500ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注每日1－2次。亦有用異丙腎上腺素1-2mg加入500ml葡萄糖溶液中靜滴。滴速15－30滴／分。2、硫酸鎂靜滴：25％硫酸鎂5ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜注?；?5％硫酸鎂10ml加入葡萄糖溶液250ml中靜滴。3、1,6-二磷酸果糖靜脈滴注：FDP5g/50ml靜滴，5－10分鐘滴完，一日3次，尤適用于伴有休克、心肌缺血的病人。4、吸入氦（He）－氧（O2）混合氣體：通過呼吸面罩吸入經(jīng)過混合器混制成的He－O2混合氣體，一般氦氣濃度為60％－70％，流速調(diào)為12L/min左右，并根據(jù)低氧血癥的嚴重程度，調(diào)節(jié)混合氣體內(nèi)的氧濃度，一般保持在25％－40％之間。5、乙醚、氟烷或異氟烷吸入：乙醚15％－20％濃度，加入氧氣中蒸氣吸入。氟烷0.5％－2％加入氧氣中蒸氣吸入。異氟烷1.5％－2％濃度與氧氣一起吸入，異氟烷對心血管系統(tǒng)影響小，