高脂血癥的健康管理（藥學(xué)服務(wù)課件）

高脂血癥（泉石膏肓）發(fā)病機(jī)制篇01治療篇03健康指導(dǎo)篇04目錄教例分析篇05癥狀篇02發(fā)病機(jī)制篇發(fā)病機(jī)制篇血脂：是指血漿中所含脂質(zhì)的總稱。主要包括：膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、磷脂（PL）、游離脂肪酸（FFA）。血漿脂蛋白：由蛋白質(zhì)和甘油三酯（TG）、膽固醇（TG）、磷脂（PL）等組成的大分子復(fù)合物。一、概述發(fā)病機(jī)制篇高脂血癥：常被稱為高血脂，醫(yī)學(xué)上又稱為血脂異常，通常指血漿中甘油三酯（TG）和（或）總膽固醇（TC）升高，也包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。一、概述發(fā)病機(jī)制篇一、概述“好”膽固醇：高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）將多余的膽固醇從動(dòng)脈中清除，防止動(dòng)脈粥樣硬化形成，減少冠心病、中風(fēng)等事件發(fā)生?！皦摹蹦懝檀迹旱湍懝檀嫉鞍啄懝檀迹↙DL-C）含量過多時(shí)會(huì)鉆入動(dòng)脈壁，沉積成斑塊，堵塞血管，引起冠心病、中風(fēng)等事件。發(fā)病機(jī)制篇二、高脂血癥分類高脂血癥分類總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高膽固醇血癥增高正常正常高甘油三酯血癥正常增高正?；旌闲愿咧Y增高增高正常低高密度脂蛋白膽固醇血癥正常正常降低高脂血癥可見于不同年齡及性別的人群，隨年齡增加患病率升高，發(fā)病高峰50-69歲，50歲以前男性高于女性，50歲以后女性高于男性。發(fā)病機(jī)制篇三、流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制篇四、發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高脂血癥：多與基因突變有關(guān)，具有明顯的遺傳傾向。具有家族聚集性。相關(guān)環(huán)境因素：不良飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖、抽煙、酗酒及年齡增加。發(fā)病機(jī)制篇四、發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性高脂血癥：由其他疾病及已知原因?qū)е碌难惓！３Ｒ娂膊。禾悄虿　⒛I病綜合征、肝臟疾病、甲狀腺功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊卵巢綜合征、庫(kù)欣綜合征等。長(zhǎng)期應(yīng)用藥物：糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、部分抗腫瘤藥物等。癥狀篇癥狀篇一、一般癥狀①一般沒有明顯不適的癥狀；②大多數(shù)都是在因其他疾病就診或常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；③部分患者因出現(xiàn)血管疾病并發(fā)癥而得以確診。癥狀篇二、典型癥狀黃色瘤--脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積，常見于眼瞼周圍，可為黃色、橘黃色或棕紅色、質(zhì)地柔軟。癥狀篇二、典型癥狀早發(fā)性角膜環(huán)—常發(fā)生于40歲以下人群，位角膜外緣，呈灰白色或白色。角膜環(huán)癥狀篇三、伴隨癥狀動(dòng)脈粥樣硬化—脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積--動(dòng)脈硬化（冠心病、周圍血管?。?；糖尿病—可能出現(xiàn)多飲、多尿癥狀；肝臟、脾臟體積增大—過度脂質(zhì)沉積于肝臟、脾臟。高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系重大。膽固醇直接參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，可導(dǎo)致冠心病、中風(fēng)等，危害更大。高甘油三脂與動(dòng)脈粥樣硬化形成沒有直接關(guān)系。因此，應(yīng)更加警惕膽固醇增高。治療篇治療篇一、診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)符合以下空腹靜脈血漿檢查指標(biāo)≥1項(xiàng)，可診斷血脂異常：●總膽固醇（TC）≥6.2mmol/L；●低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.1mmol/L；●甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L；●高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L時(shí)。TC≥5.2mmol/L和LDL-C≥3.4mmol/L定為邊緣升高，旨在提醒患者加強(qiáng)血脂檢測(cè)。1合理膳食234治療篇二、一般治療（非藥物治療）適量運(yùn)動(dòng)控制體重戒煙戒酒調(diào)節(jié)血脂藥治療篇主降TC兼降TG藥

降TC藥

降TG藥

主降TG兼降TC藥

三、藥物治療膽酸螯合劑：考來替泊、考來烯胺、普羅布考其胃腸道不適及干擾其他營(yíng)養(yǎng)吸收等副作用較大，早已很少應(yīng)用。較多采用特異性TC吸收抑制劑依折麥布（膽固醇吸收抑制劑），可與他汀類藥合用，安全有效治療重度高TC患者。副作用：頭痛、惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高。治療篇三、藥物治療降TC藥治療篇三、藥物治療主降TC兼降TG藥他汀類藥物----羥甲基戊二酰輔酶A還原酶和抑制劑阿托伐他汀、辛伐他汀、浦發(fā)他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀等。機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA還原酶），降低血總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-ch）和載脂蛋白（Apo）B，也降低三酰甘油（TG），輕度升高高密度脂蛋白（HDL-ch）。治療篇三、藥物治療主降TC兼降TG藥他汀類藥物----羥甲基戊二酰輔酶A還原酶和抑制劑不良反應(yīng)：肌毒性——肌痛、肌病、橫紋肌溶解癥；肝毒性——肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高。胰腺炎、史蒂文斯-約翰綜合征、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解癥。治療篇三、藥物治療主降TC兼降TG藥他汀類藥物----羥甲基戊二酰輔酶A還原酶和抑制劑藥物相互作用：1.與紅霉素類、酮康唑、環(huán)孢素增加他汀類藥的代謝，使血藥濃度升高，肌毒性風(fēng)險(xiǎn)增加。2.與煙酸、吉非貝齊或貝特類合用，可使橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發(fā)生率增加。禁忌：1.膽汁郁積和活動(dòng)性肝病、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT持續(xù)升高者。2.妊娠期。中藥血脂康（主要成分為天然復(fù)合他汀，以洛伐他汀為主）代表藥物：貝丁酸類：非諾貝特、苯扎貝特、環(huán)丙貝特、吉非貝齊機(jī)理：側(cè)重于TG，平均可使TG降低20～50%。而對(duì)TC僅降低6～15%，并升高HDL-ch。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)；肌痛、肌??；肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高；膽石癥、膽囊炎等適用：高TG血癥或以高TG高為主的混合型高脂血癥。治療篇三、藥物治療主降TG兼降TC藥代表藥物：貝丁酸類：非諾貝特、苯扎貝特、環(huán)丙貝特、吉非貝齊禁忌癥：1.嚴(yán)重肝、腎功能不全。2.膽石癥及有膽囊疾病史者（可引起膽結(jié)石）。3.妊娠及哺乳期。藥物相互作用：1.與他汀類、煙酸以及其他同類藥合用，可增加橫紋肌溶解癥危險(xiǎn)。尤其禁止吉非貝齊聯(lián)合他汀治療。2.增強(qiáng)香豆素類抗凝血藥的療效，合用時(shí)應(yīng)減少抗凝血藥劑量。治療篇三、藥物治療主降TG兼降TC藥代表藥物：煙酸類（主要降甘油三酯）：緩釋煙酸、阿昔莫司、煙酸肌醇酯機(jī)理：①為脂肪組織細(xì)胞內(nèi)酯酶系統(tǒng)的強(qiáng)抑制劑，減少游離脂肪酸向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而使極低密度脂蛋白（VLDL-ch）生成減少；②抑制肝內(nèi)合成含載脂蛋白B的脂蛋白。③增加VLDL-ch的清除率——降三酰甘油（TG）。治療篇三、藥物治療主降TG兼降TC藥代表藥物：煙酸類（主要降甘油三酯）：緩釋煙酸、阿昔莫司、煙酸肌醇酯不良反應(yīng)：皮膚潮紅、瘙癢、血尿酸增高、體位性低血壓禁忌：嚴(yán)重肝功能損害、活動(dòng)性消化性潰瘍、動(dòng)脈出血、兒童、妊娠及哺乳期。藥物相互作用：（1）與抗高血壓藥合用——體位性低血壓。（2）與他汀類藥合用——橫紋肌溶解危險(xiǎn)。（3）與異煙肼合用——煙酸缺乏。治療篇三、藥物治療主降TG兼降TC藥治療篇三、藥物治療降TG藥代表藥物：含高濃度EPA+DHA海魚油制劑：多烯酸乙酯機(jī)制：促進(jìn)中性或酸性膽固醇自糞便排出，抑制肝內(nèi)脂質(zhì)及脂蛋白合成，能降低血漿中膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。不良反應(yīng)：輕度惡心、腹脹適用：適用于高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥，也用于冠心病、腦出血的防治。禁忌：出血性疾病患者禁用。四、聯(lián)合用藥治療篇聯(lián)合方案▲高膽固醇血癥→首選他汀，搞不定加膽酸鰲合劑四、聯(lián)合用藥治療篇聯(lián)合方案▲高甘油三酯血癥→首選貝特類，搞不定加用煙酸和深海魚油四、聯(lián)合用藥治療篇聯(lián)合方案▲混合型高脂血癥→單純膽固醇(TC)升高或以TC升高為主：首選他汀類→以降低TC與LDL-C但甘油三脂過高時(shí)，首選貝特。→如三者都高時(shí)，聯(lián)合用藥：他汀+貝特或煙酸，但不能同時(shí)吃，貝特清晨用，他汀類晚上給藥?！透呙芏戎鞍啄懝檀佳Y→首選貝丁酸或阿昔莫司四、聯(lián)合用藥治療篇聯(lián)合方案血脂調(diào)節(jié)藥的選用①單純TC升高或者以TC升高為主的混合型，首選他汀類；②單純TG升高或以TG身高為主的混合型，首選貝丁酸類；③TG和TC均衡升高：貝丁酸+膽酸鰲合劑④HDL-ch低下：首選貝丁酸或阿昔莫司⑤防止脂質(zhì)浸潤(rùn)沉積：吡卡酯、泛硫乙胺健康指導(dǎo)篇1.有心腦血管疾病病史者；

2.有患心血管疾病危險(xiǎn)因素的人群（高血壓、糖尿病、吸煙、過量飲酒、肥胖）；

3.有早發(fā)性心血管疾病家族史；4.有家族性高脂血癥者；5.皮膚或肌腱有黃色瘤者。健康指導(dǎo)篇一、建議定期進(jìn)行血脂檢測(cè)的人群1.他汀類和貝丁酸類都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。合用可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)；

2.應(yīng)用時(shí)必須監(jiān)測(cè)肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。

3.若出現(xiàn)：肌痛、肌無力；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上；赤褐色尿——應(yīng)考慮為肌病，須即停止藥物治療，并對(duì)異常指標(biāo)跟蹤觀察。健康指導(dǎo)篇二、定期檢查血脂和安全指標(biāo)1.他汀類和貝丁酸類聯(lián)合應(yīng)用注意事項(xiàng)：

減量，中等劑量；

不宜在同一時(shí)間服用，可于晨起服用貝丁酸類藥而晚上服用他汀類，或隔日分別交替服用。健康指導(dǎo)篇三、聯(lián)合用藥時(shí)宜慎重2.其他易增加他汀類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的藥物

煙酸（煙酸可增加他汀類藥的生物利用度，可能增加肌病的危險(xiǎn)）

CYP3A4抑制劑，如環(huán)孢素、依曲康唑、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（可抑制他汀代謝，增高他汀類藥的血漿水平）健康指導(dǎo)篇三、聯(lián)合用藥時(shí)宜慎重1.初始宜從小劑量起，將肌病的危險(xiǎn)性告之患者，使其關(guān)注并及時(shí)報(bào)告所發(fā)生的肌痛、觸痛或肌無力。

2.有危險(xiǎn)因素（如嚴(yán)重急性感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的代謝內(nèi)分泌和電解質(zhì)紊亂、癲癇）者，及時(shí)停用他汀類藥。

3.提倡晚間服用他汀類，晚餐或晚餐后服藥有助于提高療效。健康指導(dǎo)篇四、應(yīng)用他汀類藥注意事項(xiàng)

他汀類的禁忌癥——膽汁淤積和活動(dòng)性肝病者；不同服葡萄柚汁、不飲酒；

煙酸的禁忌癥——慢性肝病、嚴(yán)重痛風(fēng)者；不飲酒；

貝丁酸類的禁忌癥——對(duì)嚴(yán)重腎病和肝病者；

依折麥布若與膽酸螯合劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)—至少間隔2h。健康指導(dǎo)篇五、關(guān)注各藥的不良反應(yīng)、禁忌證和藥物相互作用減少飽和脂肪和膽固醇的攝入；選擇能夠降低LDL-C的食物，也可以通過選擇食物來增加膳食纖維的攝入；（含膳食纖維高的食物：全谷類食物（粗糧）、水果、蔬菜及各種豆類）減輕體重；增加有規(guī)律的文體活動(dòng)及體力活動(dòng)；采取針對(duì)其他心