顱內(nèi)動(dòng)脈瘤影像診斷課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤影像診斷概述影像診斷典型病例概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈管腔的局限性異常擴(kuò)張。成人發(fā)病率約3-6%。動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見(jiàn)的原因，在我國(guó)50%蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動(dòng)脈瘤破裂引起的。多見(jiàn)于Willis環(huán)的動(dòng)脈分叉部。發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)者約占95%，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約5%。在我國(guó)最常見(jiàn)的是頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤，其次是前交通動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤。分類(lèi)按動(dòng)脈瘤形態(tài)分為粟粒狀動(dòng)脈瘤、囊狀動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤；以囊狀動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)；據(jù)其大小分為?。ㄐ∮?mm）、中（5-15mm）、大（16-25mm）動(dòng)脈瘤，直徑大于25mm者為巨型動(dòng)脈瘤。據(jù)血栓形成情況分為：無(wú)血栓形成動(dòng)脈瘤、部分血栓形成的動(dòng)脈瘤和完全血栓閉塞性動(dòng)脈瘤

A)AnatomyReview:TheCircleofWillis.

“CircleofWillis.”Wikipedia.AdaptationbasedonGray’sAnatomy,1919.Imagereleasedtopublicdomain.Lastaccessed:August18,2008B)Mostcommonsitesofcerebralaneurysms.1、AnteriorCommunicatingArtery:30%2、PosteriorCommunicatingArtery:25%3、MiddleCerebralArtery:20%4、InternalCarotidArteryBifurcation:7.5%5、BasilarTip:7%Pericallosalartery:4%6、PosteriorInferiorCerebellarArtery:3%Brisman,etal(2006).“MedicalProgress:CerebralAneursyms.”NEJM355;9:August31,2006.影像診斷（一）CT檢查：CT、CTA（二）MRI檢查：MRI、MRA（三）DSA

（一）CT檢查CT平掃診斷腦動(dòng)脈瘤不敏感，陽(yáng)性率尚不足30%。腦動(dòng)脈瘤多發(fā)于腦底的動(dòng)脈附近，其直徑一般＜1cm，易受附近骨結(jié)構(gòu)的干擾。CT對(duì)于巨型動(dòng)脈瘤造成的顱底骨質(zhì)侵蝕征象可顯示。螺旋CT增強(qiáng)薄層快速掃描并血管重建，明顯提高了動(dòng)脈瘤的診斷率，特別是對(duì)中、小型動(dòng)脈瘤。影像診斷（一）CT檢查1.未破裂的動(dòng)脈瘤依據(jù)其內(nèi)血栓形成的情況CT可表現(xiàn)為：①無(wú)血栓形成動(dòng)脈瘤：多見(jiàn)于中、小型薄壁的動(dòng)脈瘤，邊緣清楚的圓形較高密度灶，有均勻一致的強(qiáng)化，

右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤：類(lèi)圓形高密度影（↑），增強(qiáng)后由對(duì)比劑充填呈均勻高密度（↑）影像診斷（一）CT檢查2．破裂的腦動(dòng)脈瘤主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫、腦梗塞等改變，CT多數(shù)不能顯示動(dòng)脈瘤的瘤體，但能起到以下作用：①顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度，推測(cè)動(dòng)脈瘤可能的部位。

右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂出血右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血影像診斷（一）CT檢查②根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在3×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達(dá)lmm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。③CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)是否有再出血等，以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后。④CT對(duì)于并發(fā)癥（腦水腫、腦積水、腦梗死和腦疝等）的觀察更為便利。

CT診斷動(dòng)脈瘤女，58歲發(fā)作性頭暈，四肢麻木20年，再發(fā)加重1月CTA隨著螺旋CT的發(fā)展完善，CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性和敏感性越來(lái)越高，對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確性已大幅度提高，與DSA的診斷相符率幾乎達(dá)100％，甚至可以發(fā)現(xiàn)DSA未能顯示的微小動(dòng)脈瘤。CTA可從不同角度觀察動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頂指向以及與周?chē)艿目臻g關(guān)系，尤其對(duì)判斷動(dòng)脈瘤的頸部及其寬窄有獨(dú)特之處，并能識(shí)別鈣化病灶。CTA限度CT血管造影(CTA)在顯示動(dòng)脈瘤解剖及相鄰血管方面較DSA優(yōu)越。但CTA與DSA一樣有X線輻射，需用有腎毒性的碘對(duì)比劑。且用量較大。CTA的三維顯示受顱骨的影響，尤其在顱底。海綿竇或床突上頸內(nèi)動(dòng)脈瘤可能被骨遮擋，某些部位血管與顱骨緊密相貼，完全去除骨的影像有困難。

(二)MRI檢查1．未破裂的腦動(dòng)脈瘤:MRI對(duì)完全血栓性動(dòng)脈瘤診斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。這類(lèi)動(dòng)脈瘤，腦血管造影不能顯示動(dòng)脈瘤瘤體、或瘤體的顯影較差。CT也缺乏顯著征象，易漏診。

右側(cè)椎動(dòng)脈囊形動(dòng)脈瘤：T1加權(quán)像上以載瘤的右椎動(dòng)脈（↑）近基底動(dòng)脈側(cè)為中心，動(dòng)脈瘤（Δ）內(nèi)帶為低信號(hào)，外帶為高信號(hào)；T2加權(quán)像上動(dòng)脈瘤為高低混雜異常信號(hào);增強(qiáng)后T1加權(quán)像橫斷面:近基底動(dòng)脈（Δ）的載瘤右椎動(dòng)脈（黑↑）和進(jìn)入動(dòng)脈瘤的少量對(duì)比劑（白↑）。

MRI表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的MRI表現(xiàn)與其血流速度、血栓形成、鈣化和含鐵血黃素沉積有關(guān)：1、在無(wú)血栓形成的動(dòng)脈瘤：通暢的瘤腔因血流速度快造成流空現(xiàn)象，在T1、T2上呈低或無(wú)信號(hào)病灶，血流速度慢的動(dòng)脈瘤在T1上呈低或等信號(hào)，T2上呈高信號(hào)。MRI表現(xiàn)2、部分血栓形成的動(dòng)脈瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的占位性病變，因不同時(shí)期的血栓和血液成分不同，表現(xiàn)為混雜信號(hào)，鄰近的腦實(shí)質(zhì)可見(jiàn)水腫和出血。動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓常為半圓形或新月形位于瘤腔的周邊，緊靠通暢瘤腔的血栓因含有較多的高鐵血紅蛋白，在T1和T2上呈高信號(hào)，在此高信號(hào)帶外圍的血栓呈高、等、低混雜信號(hào)，與血栓內(nèi)含有高鐵血紅蛋白、脫氧血紅蛋白和含鐵血黃素等成分有關(guān)。通暢的瘤腔位于瘤體中央或偏側(cè)呈低或無(wú)信號(hào)，血流緩慢時(shí)可呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描：瘤腔和瘤壁均有強(qiáng)化，而血栓不強(qiáng)化。MRA存在問(wèn)題①目前MRA還不能完全滿(mǎn)足手術(shù)前顯示動(dòng)脈瘤頸部和動(dòng)脈瘤與供養(yǎng)血管關(guān)系的要求②MRA還缺乏令人信服的除外第二個(gè)動(dòng)脈瘤存在的敏感性(發(fā)現(xiàn)第一個(gè)動(dòng)脈瘤患者，其中20％同時(shí)患有第二個(gè)動(dòng)脈瘤)。③亞急性出血含正鐵血紅蛋白在TOFMRA像可能酷似流動(dòng)血液，降低了其敏感性和特異性。④急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，會(huì)因病人移動(dòng)而使MRA圖像質(zhì)量降低強(qiáng)調(diào)應(yīng)用MRA進(jìn)行腦血管疾病的診斷，要對(duì)MRA的原始像、SE像、MPR像和MIP像進(jìn)行綜合復(fù)習(xí)觀察。在一項(xiàng)研究中，當(dāng)原始像、SE像和MIP像聯(lián)合觀察時(shí)，3DTOF診斷動(dòng)脈瘤的敏感度明顯提高。(三)DSA檢查DSA具有良好的空間分辨率，可以顯示0.5mm的腦血管。DSA不僅可顯示動(dòng)脈瘤的存在，還可以確定其部位、形態(tài)、大小、瘤頸寬窄、擴(kuò)展方向及載瘤動(dòng)脈的全部情況，除此之外還可顯示真性動(dòng)脈瘤破裂后假性動(dòng)脈瘤形成有關(guān)情況DSA仍存在諸多不足：(1)兩側(cè)大腦半球需分別造影，頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎動(dòng)脈系需要分別造影；(2)少數(shù)因血栓形成、動(dòng)脈瘤與其他動(dòng)脈重疊、動(dòng)脈痙攣等情況造成假陰性而漏診；(3)周?chē)Y(jié)構(gòu)顯示差；(4)具有創(chuàng)傷性、費(fèi)用高的缺點(diǎn)，DSA并發(fā)癥值得注意，包括嚴(yán)重的非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、暫時(shí)及永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等；(5)由于易造成血管痙攣，短期內(nèi)不宜重復(fù)檢查；蛛網(wǎng)膜下腔出血后6h內(nèi)行造影檢查再破裂出血的可能(2．60%）。DSA限度CTA與DSA比較CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的能力,文獻(xiàn)報(bào)道較為一致，對(duì)于直徑>3mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤其陽(yáng)性檢出率與DSA相當(dāng)。MRA、CTA與DSA的比較對(duì)于直徑>5mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤．MRA的診斷能力與DSA相當(dāng)，而直徑<3mm的動(dòng)脈瘤其診斷能力則較差。對(duì)于直徑為3-5mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷能力，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。本組45例，男23例，女22例，年齡17歲～71歲。時(shí)間飛躍法（TOF）MRA結(jié)合MRI診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與DSA對(duì)照總體診斷靈敏度、特異度、正確率分別為95.8％、92.4％和93.5％。關(guān)于動(dòng)脈瘤破裂目前國(guó)際上最大的多中心研究組——國(guó)際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究組報(bào)道了其研究結(jié)果。I期回顧性對(duì)于無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血史的無(wú)癥狀性動(dòng)脈瘤患者，直徑小于10毫米的動(dòng)脈瘤年破裂率為0.05%，而直徑10～25毫米和大于25毫米者分別為1%和6%以上。MRA用于篩查價(jià)值MRA結(jié)合MRI對(duì)瘤腔內(nèi)血栓形成較敏感，對(duì)無(wú)血栓形成的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯示效果與DSA基本相似。因MRA無(wú)創(chuàng)、快捷且相對(duì)廉價(jià)，對(duì)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的高危人群仍是合適的篩選檢查方法。典型病例例1，女，37歲，頭外傷半天，頭痛無(wú)血栓囊狀動(dòng)脈瘤男，22歲，頭部多處外傷昏迷一周余部分血栓形成囊狀動(dòng)脈瘤典型病例例3，男，11歲，突發(fā)意識(shí)不清半天夾層動(dòng)脈瘤例4，女，56歲，陣發(fā)性頭痛，伴惡心，嘔吐9天PE:光反不存在，左側(cè)瞳孔偏大椎動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤入院后次日凌晨，頭痛加重，嘔吐例5，女，48歲，突然頭痛、惡心2小時(shí),既往高血壓病史PE:BP150/100mmHg，神志清，精神差，余（-）CT入院5天后患者突發(fā)意識(shí)喪失，右上臂屈曲，右手握拳，肌張力高；約10分鐘后患者神智好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，進(jìn)入睡眠狀態(tài)。DSA檢查示右后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，雙眼圓睜，四肢屈曲，肌張力高，立即給與咪噠唑侖3mg靜推，左側(cè)肢體肌力降為0級(jí)復(fù)查CT示動(dòng)脈瘤再次破裂出血。例6，女，32歲，頭痛伴惡心20天，既往高血壓病史7年左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤入院后病情突然加重，惡心，嘔吐，呈噴射樣，頸抵抗陽(yáng)性，無(wú)明顯體征。復(fù)查CT例7，男，67歲，頭暈半月余，既往左側(cè)小腦出血CTA與MR對(duì)照例8，女，46歲因左面部跳動(dòng)感3年Bp：120/80mmHg，左側(cè)眼裂較右側(cè)縮小例9，女，46歲頭痛、惡心、嘔吐6天MR假陽(yáng)性例10，男，46歲頭痛伴視物模糊3月梭形動(dòng)脈瘤病史摘要患者，女，36歲。系頭暈半年、頭痛加重伴嘔吐4天入院。T:36.5℃,Bp:100/70mmHg,HR:84次/分。外院頭顱CT示右顳葉混雜密度占位伴鈣化。臨床：右顳葉占位。疑難病例手術(shù)所見(jiàn)全麻下行病灶切除術(shù)：于右顳葉中上回皮層切開(kāi)，皮層下0.4cm處見(jiàn)一約5cm×4cm×4cm大小病灶，有包膜，局部紅色，有搏動(dòng)感，穿刺未抽出血液，探查發(fā)現(xiàn)病灶鄰