見證取樣送檢委托書杉木河

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

粗（骨料）試驗項目原材料常規(guī)檢測等

（試件）名稱：

規(guī)格型號1-3cm

出廠批（爐、編）號

進場批量（噸、個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月2日

生產(chǎn)廠名本地砂石場

供應商名

樣品編號

代表部1立（層次、軸線）本標碎結構工程

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品//皿皿、

（試件）名稱：細（骨料）試驗項目原材料常規(guī)檢測等

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（噸、個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月2日

生產(chǎn)廠名本地砂石場

供應商名

樣品編號

代表部1立（層次、軸線）本標碎結構及砌體工程

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程Cl標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

水泥試驗項目原材料常規(guī)檢測等

（試件）名稱：

規(guī)格型號P.C

出廠批（爐、編）號CI-366

進場批量（噸、個、件）40噸

有無出廠質(zhì)量證明書有

出廠質(zhì)量等級32.5R

出廠日期或成型日期2016年9月20日

生產(chǎn)廠名湘西自治州成美建材有限公司

供應商名

樣品編號

代表部位（層次、軸線）本標碎結構及砌體工程

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品鋼筋試驗項目屈服強度、拉伸強度、伸長

（試件）名稱：率、彎曲

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進坳比量（噸、個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月20日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代表部位（層次、軸線）本工程鋼筋砂結構工程

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

C20碎試驗項目抗壓

（試件）名稱：

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

崢批M（噫?zhèn)€、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月22日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代表部位（層次、軸線）東干渠K0+399-K0+499段碎防滲

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托日及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一。

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

（試件）名稱：C3。碎試驗項目抗壓

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（唾個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月22日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代表部位（層次、軸線）東干渠K0+399-K0+499段碎蓋板

樣品重量

樣^雅單.件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品以

（試件）名稱：C2。位試驗項目抗壓

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（口以個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月23日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

儲韶立（層次、軸線）東干渠K0+499-K0+599段碎底板

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

（試件）名稱：C2。碎試驗項目抗壓

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量。收個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月25日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

彳唾部立（層次、軸線）東干渠K0+499-K0+599段碎側墻

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試臉報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及一節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

C30碎試驗項目抗壓

（試件）名稱：

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（口依個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月25日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代表部位（層次、軸線）東干渠K0+499-K0+599段碎蓋板

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

（試件）名稱：C20'試驗項目抗壓

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（口以個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月25日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

彳昧部位（層次、軸線）東干渠K0+599-K0+699段碎底板

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托書及其檢測試臉報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

C20碎試驗項目抗壓

（試件）名稱：

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（口亞個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月28日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

｛立（層次、軸線）東干渠K0+599-K0+699段碎側墻

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

C30碎試驗項目抗壓

（試件）名稱：

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

峨批（咻個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月28日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代柳立（層次、軸線）東干渠K0+599-K0+699段碎蓋板

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明:

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：L本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

C20碎試驗項目抗壓

（試件）名稱：

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（噸、個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年9月28日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代表部位（層次、軸線）東干渠K0+699-K0+853段碎底板

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明:

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-3】

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公亙年月日

產(chǎn)品

C20碎試驗項目抗壓

（試件）名稱：

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（口亞個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年10月1日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

｛立（層次、軸線）東干渠K0+699-K0+853段碎側墻

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明:

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

C30碎試驗項目抗壓

（試件）名稱：

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（噥個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年10月1日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代表部位（層次、軸線）東干渠K0+699-K0+853段碎蓋板

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一。

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

C30碎試驗項目抗壓

（試件）名稱：

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（咻個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年10月1日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代表部位（層次、軸線）東干渠K0+853-K0+900段碎底板

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明:

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

C20碎試驗項目抗壓

（試件）名稱：

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（噸、個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年10月4日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代表部位（層次、軸線）東干渠K0+853-K0+900段碎側墻

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明:

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反而附錄一.

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

C20驗試驗項目抗壓

（試件）名稱：

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（噸、個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年10月4H

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代表部位（層次、軸線）東干渠K0+900-K1+000段碎底板

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

（試件）名稱：C2。碎試驗項目抗壓

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（口以個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年10月6日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代柳立（層次、軸線）東干渠K5+892-K6+000段碎底板

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份；2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章;

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.

見證取樣送檢委托書湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品

（試件）名稱：C2。碎試驗項目抗壓

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場批量（唾個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年10月9日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

西干渠K10+610-K10+700段

代表部位（層次、軸線）

碎底板

樣品重量

樣品單件數(shù)一組X3個

取樣人簽名證號

見證人簽名證號

收樣人簽名

施工單位湖南省大宇水電建設工程有限公司檢測單位

電話電話

取樣說明：

監(jiān)理（建設）單位（章）

年月日

注：1.本委托書一式三份、施工、檢測各一份：2.施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔：3.見證人簽名處應加蓋見證人單位章:

4.《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一.

見證取樣送檢委托書

湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編

施2002-31

工程名稱：湖南省酉水灌區(qū)2016年續(xù)建配套及節(jié)水改造項目工程C1標

委托單位（公章）：湖南省大宇水電建設工程有限公司年月日

產(chǎn)品“

（試件）名稱：C2。碎試驗項目抗壓

規(guī)格型號

出廠批（爐、編）號

進場礴個、件）

有無出廠質(zhì)量證明書

出廠質(zhì)量等級

出廠日期或成型日期2016年10月10日

生產(chǎn)廠名施工現(xiàn)場拌制

供應商名

樣品編號

代耨1位（層次、軸線）東干渠K0+900-K1+