未接觸疫區(qū)人員健康承諾書1_第1頁
未接觸疫區(qū)人員健康承諾書1_第2頁
未接觸疫區(qū)人員健康承諾書1_第3頁
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創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十天個人健康承諾書之吉白夕凡創(chuàng)作1）創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十天2）近14天能否去過或路過等要點疫區(qū)；（是□、否□）3）近14天能否接觸過等要點疫區(qū)人員；（是□、否□）4）近14天能否接觸過確診或疑似病人；（是□、否□）5）近14天能否有發(fā)熱、乏力、干咳等不適應(yīng)癥狀；（是□、否□）6）經(jīng)過何種方式入蘭州：自駕□、公交車□、動車□,其余交通方式：7）能否存在其余需要說明的健康問題.（是□、否□）自己姓名：身份證號碼：手機號碼：自己鄭重承諾：以上承諾內(nèi)容真實,若有虛報、亂報、瞞報等狀況,愿擔(dān)當(dāng)有關(guān)法律責(zé)任.在蘭州時期,主動做好個人健康防備和自我醫(yī)學(xué)察看,若有不適癥狀,實時陳述.承諾人（簽創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十天創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十天名）：年月日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十天創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十天

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