手外傷的康復(fù)專家講座

皮膚軟組織損傷骨折：腕骨骨折,掌骨骨折及指骨骨折肌腱損傷：屈肌腱損傷、伸肌腱損傷神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷。1手外傷的康復(fù)專家講座第1頁手外傷后常見問題腫脹感覺障礙（感覺過敏或感覺遲鈍）瘢痕、攣縮運(yùn)動(dòng)功效障礙（關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，肌無力和耐力消失）日常生活能力、社會生活或職業(yè)能力受限手外傷的康復(fù)專家講座第2頁3手外傷康復(fù)手外科處理物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法以及手夾板、輔助器具手功能最大程度恢復(fù)，以適應(yīng)每天日常生活、工作學(xué)習(xí)以及休閑活動(dòng)手外傷的康復(fù)專家講座第3頁4手外傷臨床檢驗(yàn)與康復(fù)評定手外傷基本康復(fù)步驟及方法手外傷的康復(fù)專家講座第4頁5望診觸診動(dòng)診量診臨床檢驗(yàn)手外傷的康復(fù)專家講座第5頁手望診普通情況：營養(yǎng)、色澤、紋理、瘢痕、畸形手姿勢手外傷的康復(fù)專家講座第6頁手休息位休息位：內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對平衡狀態(tài)，腕關(guān)節(jié)微背伸約10°-15°，并有輕度尺偏。手外傷的康復(fù)專家講座第7頁手功效位功效位：腕背伸約20°～25°，拇指處于對掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。其它手指略分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲。手外傷的康復(fù)專家講座第8頁手觸診溫度彈性和質(zhì)地血液循環(huán)壓痛手外傷的康復(fù)專家講座第9頁手動(dòng)診關(guān)節(jié)活動(dòng)度主動(dòng)與被動(dòng)手外傷的康復(fù)專家講座第10頁手量診關(guān)節(jié)活動(dòng)度－量角器、距離肢體周經(jīng)－雙測對比肢體長度－雙測對比肢體體積－體積測量儀（阿基米德定律）手外傷的康復(fù)專家講座第11頁手指ROM

掌指關(guān)節(jié)（MP）：屈曲0°-90°掌指關(guān)節(jié)：過伸0°-15°--45°掌指關(guān)節(jié)：外展0°-15°--45°近端指間關(guān)節(jié)（PIP）：屈曲0°-110°遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）：屈曲0°-90°12手外傷的康復(fù)專家講座第12頁拇指ROM

拇指掌指關(guān)節(jié)：屈曲0°-50°拇指指間關(guān)節(jié)：屈曲0°-90°拇指橈側(cè)外展：0°-50°拇指掌側(cè)外展：0°-50°拇指對指：用尺測量13：手外傷的康復(fù)專家講座第13頁肌力測試徒手肌力測試握力計(jì)捏力計(jì)手外傷的康復(fù)專家講座第14頁捏力15a、拇指分別與示、中、環(huán)、小指捏力b、拇指與示、中指同時(shí)捏力c、拇指與示指橈側(cè)側(cè)捏力手外傷的康復(fù)專家講座第15頁感覺檢驗(yàn)淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺復(fù)合感覺：定位覺、兩點(diǎn)區(qū)分覺、圖形覺、實(shí)體覺、材質(zhì)區(qū)分覺、重量覺手外傷的康復(fù)專家講座第16頁整體功效測試Jebson手功效測試明尼蘇達(dá)操作等級測試Purdue釘板測試（基本原理相同，即令受試者將物品從某一位置轉(zhuǎn)移到另一位置，并統(tǒng)計(jì)完成操作時(shí)間）手外傷的康復(fù)專家講座第17頁手外傷臨床康復(fù)手外傷的康復(fù)專家講座第18頁手部軟組織損傷術(shù)后康復(fù)

早期康復(fù)治療

普通手術(shù)后，受傷部位需制動(dòng)2~3周后開始運(yùn)動(dòng)早期康復(fù)目標(biāo)：控制腫脹預(yù)防感染促進(jìn)損傷組織正常愈合手外傷的康復(fù)專家講座第19頁抬高患肢患肢制動(dòng)冰敷法壓力治療超短波療法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

控制腫脹手外傷的康復(fù)專家講座第20頁超短波治療

紫外線療法控制傷口感染手外傷的康復(fù)專家講座第21頁后期康復(fù)治療普通術(shù)后2周傷口拆線，肌腱和神經(jīng)修復(fù)術(shù)后需制動(dòng)3周左右，骨關(guān)節(jié)損傷需固定4~6周時(shí)間。后期康復(fù)目標(biāo)：恢復(fù)患手運(yùn)動(dòng)、感覺、功效活動(dòng)降低腫脹，緩解疼痛，松動(dòng)關(guān)節(jié)手外傷的康復(fù)專家講座第22頁手部骨折康復(fù)手外傷的康復(fù)專家講座第23頁手部骨結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)8塊腕骨（舟月三角豆，大小頭狀鉤）5塊掌骨14塊指骨骨短小，參加組成關(guān)節(jié)多，功效要求高。手外傷的康復(fù)專家講座第24頁骨折部位腕部：Colle’s骨折舟骨骨折月骨骨折掌骨骨折指骨骨折Colle’s骨折經(jīng)典移位手外傷的康復(fù)專家講座第25頁康復(fù)治療基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行早期整復(fù)

良好肢體固定位置：功效位，腕關(guān)節(jié)20-30°背伸，拇指對指，掌指關(guān)節(jié)半屈適當(dāng)固定范圍：腕關(guān)節(jié)不超出掌橫紋,手指骨折患指固定手外傷的康復(fù)專家講座第26頁康復(fù)治療基本標(biāo)準(zhǔn)選擇合理固定方法重視伴隨損傷處理主動(dòng)開展早期運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)強(qiáng)直防治手外傷的康復(fù)專家講座第27頁康復(fù)目標(biāo)早期（骨折固定時(shí)）消腫止痛促進(jìn)骨折愈合手外傷的康復(fù)專家講座第28頁消除殘余腫脹；軟化和松解纖維瘢痕組織；增加關(guān)節(jié)ROM；恢復(fù)正常肌力和耐力；恢復(fù)手功效協(xié)調(diào)和靈活性。后期（骨折愈合期）康復(fù)目標(biāo)手外傷的康復(fù)專家講座第29頁治療方法

(1)物理治療

(2)按摩

(3)運(yùn)動(dòng)鍛煉

(4)支具和矯形器應(yīng)用

(5)作業(yè)療法手外傷的康復(fù)專家講座第30頁手部骨折常見并發(fā)癥肌腱損傷神經(jīng)損傷關(guān)節(jié)強(qiáng)直骨延遲愈合、不愈合或骨壞死手外傷的康復(fù)專家講座第31頁關(guān)節(jié)強(qiáng)直防治早期處理損傷良好固定位置早期功效鍛煉手外傷的康復(fù)專家講座第32頁手部肌腱損傷康復(fù)手外傷的康復(fù)專家講座第33頁肌腱滑動(dòng)結(jié)構(gòu)腱周組織滑膜鞘纖維鞘管手外傷的康復(fù)專家講座第34頁肌腱愈合路徑外源性愈合-粘連形成內(nèi)源性愈合-滑液環(huán)境手外傷的康復(fù)專家講座第35頁肌腱愈合過程分期纖維支架形成期：術(shù)后4－5天纖維組織增生期：術(shù)后2周肌腱塑型早期：術(shù)后3周肌腱塑型期：術(shù)后4－12周影響愈合原因：創(chuàng)傷影響和制動(dòng)影響手外傷的康復(fù)專家講座第36頁手屈肌腱拇長屈?。呵粗钢搁g關(guān)節(jié)（正中）指淺屈肌：屈手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)（正中）指深屈?。呵种高h(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（正中、尺）手外傷的康復(fù)專家講座第37頁指屈肌腱分區(qū)Ⅰ區(qū)：遠(yuǎn)節(jié)指骨肌腱抵止部至中節(jié)指中部，只含指深屈肌腱或拇長屈肌腱Ⅱ區(qū)：中節(jié)指骨中部至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋平面，此區(qū)有指淺、深2條屈肌腱Ⅲ區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)，此區(qū)9條屈肌腱和正中神經(jīng)擠在一起，易引發(fā)神經(jīng)卡壓Ⅴ區(qū)：前臂區(qū)，位于屈肌支持帶上方手外傷的康復(fù)專家講座第38頁手伸肌腱8條，均由橈神經(jīng)支配橈側(cè)組：拇長伸肌、拇短伸肌；尺側(cè)組：4條指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。手外傷的康復(fù)專家講座第39頁肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵點(diǎn)早期（3周）控制腫脹

抬高患肢物理治療（壓力治療、超短波）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制感染超短波紫外線手外傷的康復(fù)專家講座第40頁肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵點(diǎn)中晚期促進(jìn)組織愈合消除腫脹緩解疼痛恢復(fù)功效手外傷的康復(fù)專家講座第41頁屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)第一階段（術(shù)后24小時(shí)至第3~4周）保護(hù)性制動(dòng)水腫和瘢痕控制保護(hù)下活動(dòng)指導(dǎo)家庭訓(xùn)練計(jì)劃42手外傷的康復(fù)專家講座第42頁夾板夾板應(yīng)包含前臂遠(yuǎn)2/3、腕、掌指關(guān)節(jié)和全部指間關(guān)節(jié)。制動(dòng)時(shí)將屈肌腱至于松弛位，腕關(guān)節(jié)屈曲15~30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲50~60°，指間關(guān)節(jié)維持在0°伸直位。43手外傷的康復(fù)專家講座第43頁水腫控制和瘢痕護(hù)理早期控制水腫是關(guān)鍵彈力繃帶敷裹各個(gè)手指，采取捏指法訓(xùn)練從手指至肘部內(nèi)側(cè)逆行按摩、抬高患肢、冷壓44手外傷的康復(fù)專家講座第44頁活動(dòng)肌腱按以下次序進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)水腫控制被動(dòng)屈曲關(guān)節(jié)被動(dòng)腱固定保護(hù)位置做可控主動(dòng)屈曲45手外傷的康復(fù)專家講座第45頁在支具內(nèi)最大程度被動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，然后在夾板限定范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)背伸。46手外傷的康復(fù)專家講座第46頁被動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)保持在伸直位而掌指關(guān)節(jié)保持在屈曲位，以伸展終末伸肌腱及斜支持帶。47手外傷的康復(fù)專家講座第47頁同時(shí)被動(dòng)屈曲遠(yuǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)至最大程度，再于掌指關(guān)節(jié)保持在屈曲位時(shí)伸直至0°。48手外傷的康復(fù)專家講座第48頁控制下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)49手外傷的康復(fù)專家講座第49頁滑動(dòng)練習(xí)單獨(dú)指屈淺肌腱訓(xùn)練方法：伸直掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)固定近端指間關(guān)節(jié)近端主動(dòng)屈曲近端指間關(guān)節(jié)手外傷的康復(fù)專家講座第50頁滑動(dòng)練習(xí)單獨(dú)指屈深肌腱訓(xùn)練方法：伸直：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)近端主動(dòng)屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)手外傷的康復(fù)專家講座第51頁鉤拳練習(xí)指屈淺肌腱和深肌腱最大范圍活動(dòng)方法：近端指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)屈曲掌指關(guān)節(jié)伸直手外傷的康復(fù)專家講座第52頁直角握拳練習(xí)指屈淺肌腱做最大范圍滑動(dòng)方法屈曲掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)同時(shí)保持遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直手外傷的康復(fù)專家講座第53頁復(fù)合握拳練習(xí)屈曲掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，使指屈淺、深肌腱做最大滑動(dòng)手外傷的康復(fù)專家講座第54頁屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)術(shù)后第6周，輕度功效性活動(dòng)，如近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板。術(shù)后第7周，抗阻訓(xùn)練，如使用強(qiáng)度各異海棉球、塑料治療泥進(jìn)行訓(xùn)練，以維持手抓握能力。術(shù)后第8周，強(qiáng)化抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌力、耐力。術(shù)后9-12周，主動(dòng)活動(dòng)，強(qiáng)化患指抗阻力指屈練習(xí)。手外傷的康復(fù)專家講座第55頁物理療法術(shù)后第2天～2周，選取超短波、紫外線術(shù)后3~4周，選取超聲波和水療。手外傷的康復(fù)專家講座第56頁伸肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)手背伸肌腱表淺，損傷率高，而且輕易與骨發(fā)生粘連。與屈肌腱相比伸肌腱較弱,開始主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，輕易過分牽伸。伸肌腱結(jié)構(gòu)扁、薄、闊，更輕易斷裂。伸肌腱滑動(dòng)范圍小于屈肌腱，因而在長度方面代償能力小。手外傷的康復(fù)專家講座第57頁傳統(tǒng)上，伸肌腱術(shù)后采取固定治療，近年來研究證實(shí)，伸肌腱修復(fù)術(shù)后(Ⅳ～Ⅶ區(qū))早期在控制范圍內(nèi)進(jìn)行屈曲活動(dòng)有利于瘢痕組織重新塑形，使得肌腱有較大活動(dòng)度，更加好預(yù)防粘連。58手外傷的康復(fù)專家講座第58頁伸指動(dòng)作完成并非由哪塊肌肉單獨(dú)收縮完成，而是一組肌肉協(xié)同作用。指背部肌腱是由這組協(xié)同運(yùn)動(dòng)肌肉及肌腱移行組成指伸肌腱裝置。手外傷的康復(fù)專家講座第59頁

指總伸肌腱跨越掌指關(guān)節(jié)后部分纖維附于掌指關(guān)節(jié)囊背側(cè)，大部分肌腱經(jīng)掌指關(guān)節(jié)時(shí)為三束。中間束止于中節(jié)指骨底背側(cè)，兩側(cè)束止于末節(jié)指骨底背側(cè)。手外傷的康復(fù)專家講座第60頁臨床診療假如指伸肌腱在止點(diǎn)斷裂或者在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）與近端指間關(guān)節(jié)（PIP）之間斷裂，則不能主動(dòng)伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。手外傷的康復(fù)專家講座第61頁假如在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，故近端指間關(guān)節(jié)不能伸直，而掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)仍能伸直。臨床診療手外傷的康復(fù)專家講座第62頁Verdan分法：指伸肌腱分為8個(gè)區(qū)拇指分為5個(gè)區(qū)其中奇數(shù)區(qū)與關(guān)節(jié)對應(yīng)，偶數(shù)區(qū)與骨干對應(yīng)。

肌腱指伸分區(qū)手外傷的康復(fù)專家講座第63頁康復(fù)治療--Ⅰ和Ⅱ區(qū)損傷

術(shù)后1～5周：用支具固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)于伸展位，活動(dòng)近端指間關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后6～8周：取下支具，開始遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（輕柔無阻力屈曲練習(xí)，練習(xí)過后支具固定。術(shù)后9～12周：間斷卸去支具，開始輕柔握拳等功效練習(xí)，并進(jìn)行感覺訓(xùn)練。手外傷的康復(fù)專家講座第64頁術(shù)后1～5周用支具固定近端指間關(guān)節(jié)于伸展位，活動(dòng)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。術(shù)后6～8周取下支具，掌指關(guān)節(jié)屈曲位，無阻力屈伸近端指間關(guān)節(jié)，不練習(xí)時(shí)支具固定。術(shù)后9～10周增加主動(dòng)屈伸練習(xí)，開始使用柔和動(dòng)力支具以被動(dòng)屈曲近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)。術(shù)后11～12周用主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及支具等方法，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍?？祻?fù)治療--Ⅲ和Ⅳ區(qū)損傷

手外傷的康復(fù)專家講座第65頁術(shù)后1～2周用支具將手制動(dòng)于腕背伸30°，掌指關(guān)節(jié)0°，指間關(guān)節(jié)自由活動(dòng)位置。在支具控制范圍內(nèi)完成主動(dòng)屈指和被動(dòng)伸指練習(xí)，禁止被動(dòng)屈指和主動(dòng)伸指。術(shù)后3～5周卸去掌側(cè)支具，囑患者完成主動(dòng)屈指練習(xí)?？祻?fù)治療--Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ區(qū)損傷

手外傷的康復(fù)專家講座第66頁術(shù)后6周去除支具，進(jìn)行屈腕屈指練習(xí)和主動(dòng)伸指練習(xí)，從事手指繞橡皮圈外展及橡膠泥作業(yè)。術(shù)后7周逐步開始抗阻力練習(xí)，為恢復(fù)工作做準(zhǔn)備。手外傷的康復(fù)專家講座第67頁手部神經(jīng)損傷康復(fù)手外傷的康復(fù)專家講座第68頁臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙自主神經(jīng)功效障礙手外傷的康復(fù)專家講座第69頁臨床表現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失、肌肉癱瘓，肌力、肌張力下降或喪失，出現(xiàn)特定畸形外觀；自主區(qū)麻木、痛、溫、觸、兩點(diǎn)分辨覺等感受消失或減退；皮膚干燥、出汗降低或無汗；失神經(jīng)支配時(shí)間長者肌肉萎縮，皮膚變薄、粗糙。手外傷的康復(fù)專家講座第70頁臨床檢驗(yàn)感覺神經(jīng)損傷后檢驗(yàn)正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)半、橈側(cè)3

個(gè)半手指掌面皮膚及其中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚尺神經(jīng)：手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)皮膚橈神經(jīng)：手背橈側(cè)及橈側(cè)2個(gè)半手指背側(cè)近節(jié)皮膚手外傷的康復(fù)專家講座第71頁運(yùn)動(dòng)功效檢驗(yàn)-神經(jīng)肌肉支配正中神經(jīng)：前臂屈?。艠锛?、尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半除外），手部魚際?。ǔ词占。?、2蚓狀肌尺神經(jīng)：尺側(cè)腕屈肌，指深屈肌尺側(cè)半、小魚際肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇收肌橈神經(jīng)：各伸肌屬廣泛癱瘓手外傷的康復(fù)專家講座第72頁正中神經(jīng)：猿手橈神經(jīng)：垂腕尺神經(jīng)：爪形手運(yùn)動(dòng)功效檢驗(yàn)：經(jīng)典畸形手外傷的康復(fù)專家講座第73頁肌電圖（EMG）神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）注意：肌電圖檢驗(yàn)最好在傷后3周進(jìn)行神經(jīng)電生理檢驗(yàn)手外傷的康復(fù)專家講座第74頁康復(fù)評定交感神經(jīng)功效評定1.出汗功效檢驗(yàn)（1）檢驗(yàn)者手指觸摸（2）碘淀粉試驗(yàn)

2.溫水浸泡起皺試驗(yàn)手外傷的康復(fù)專家講座第75頁感覺神經(jīng)功效評定

1、單纖維感覺測定器：一個(gè)精細(xì)觸覺檢驗(yàn)，測定從輕觸到深壓感覺。可客觀地將觸覺障礙分為5級，以評定觸覺障礙程度和在康復(fù)過程中改變。手外傷的康復(fù)專家講座第76頁正常輕觸覺1.65～2.83輕觸覺減退3.22～3.61保護(hù)性感覺減退4.31～4.56保護(hù)性感覺喪失4.56～6.65感覺完全喪失＞6.65評定標(biāo)準(zhǔn)分級手外傷的康復(fù)專家講座第77頁該試驗(yàn)是一個(gè)主要檢驗(yàn)方法，是對周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后，感覺功效恢復(fù)一個(gè)定量檢驗(yàn)，這是對感覺客觀有效反應(yīng)。

2、兩點(diǎn)分辨試驗(yàn)手外傷的康復(fù)專家講座第78頁3、移動(dòng)觸覺4、恒定觸覺5、振動(dòng)覺6、Tinel’s征Tinel征是指叩擊神經(jīng)損傷（僅指機(jī)械力損傷)或神經(jīng)損害部位或其遠(yuǎn)側(cè),而出現(xiàn)其支配皮區(qū)放電樣麻痛感或蟻?zhàn)吒?代表神經(jīng)再生水平或神經(jīng)損害部位.

手外傷的康復(fù)專家講座第79頁周圍神經(jīng)損傷治療目標(biāo)保護(hù)代償促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)手外傷的康復(fù)專家講座第80頁周圍神經(jīng)修復(fù)術(shù)后治療標(biāo)準(zhǔn)1期：0－3周：消炎，消腫，鎮(zhèn)痛，促進(jìn)損傷愈合，保護(hù)修復(fù)