第十三章第十四章神經(jīng)病理性疼痛演示文稿

第十三章第十四章神經(jīng)病理性疼痛演示文稿當前1頁，總共126頁。優(yōu)選第十三章第十四章神經(jīng)病理性疼痛當前2頁，總共126頁。概述神經(jīng)病理性疼痛（neuropathicpain)是與神經(jīng)系統(tǒng)多部位發(fā)生病理性改變和功能障礙的疾病，其病因可能與外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、感染、代謝紊亂、梗塞等有關。臨床表現(xiàn)為鈍痛或搏動性疼痛、灼痛、發(fā)作性撕裂痛以及痛覺過敏和（或）痛覺超敏。當前3頁，總共126頁。概述當前4頁，總共126頁。概述當前5頁，總共126頁。概述當前6頁，總共126頁。概述當前7頁，總共126頁。概述當前8頁，總共126頁。概述當前9頁，總共126頁。概述當前10頁，總共126頁。概述當前11頁，總共126頁。概述當前12頁，總共126頁。概述當前13頁，總共126頁。概述當前14頁，總共126頁。概述當前15頁，總共126頁。概述當前16頁，總共126頁。概述當前17頁，總共126頁。概述Michael將神經(jīng)病理性疼痛分為三種亞型：①周圍神經(jīng)性疼痛，包括頸、腰、骶放射性疼痛和脊神經(jīng)損傷引起的疼痛；②中樞性疼痛，包括脊髓和脊髓水平以上損傷引起的疼痛；③交感神經(jīng)相關性疼痛，包括復雜性區(qū)域疼痛綜合征。當前18頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹的定義及分期帶狀皰疹(herpeszoster,HZ)的急性痛（即帶狀皰疹性疼痛，HP）與帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetineuralgia,PHN）是依據(jù)疼痛持續(xù)時間長短來劃分的。DworkinandPortenoy于1994年提出將HZ和PHN分為三個時期：急性期、亞急性期和慢性期。當前19頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛急性期HZ即出疹最初30天內(nèi)的疼痛，慢性期PHN是指急性期后持續(xù)疼痛超過3個月者，介于兩者之間的則為亞急性期。但亦有觀點認為皰疹結癡脫落、皮損愈合后仍遺留或重新出現(xiàn)疼痛者即為PHN。當前20頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹的發(fā)生機制帶狀皰疹的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒（Waricella-zostetvirus,VZV)。VZV在兒童可引起全身感染-水痘，而在老年患者則表現(xiàn)為局部感染-HZ,HZ是VZV潛在性感染再活動的結果，初次感染VZV潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)中，當免疫力低下或某些情況下VZV可再度活動，并向感覺神經(jīng)節(jié)支配的相應皮區(qū)擴散，形成HZ。當前21頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床特點在受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈疼痛，性質如燒灼、針刺、刀割、電擊、緊束感等。多有痛覺過敏（hyperalgesia）和痛覺異常（allodynia)，如風吹、輕觸即可產(chǎn)生劇烈疼痛，常影響飲、食和睡眠。由于長時間劇烈疼痛，患者多伴抑郁煩躁等精神癥狀。在皮膚損害區(qū)域，可見皮疹后遺留的瘢痕、色素沉著或色素脫落。當前22頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療與預防帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療應在對病人進行全面評估的基礎上，采取個體化的綜合治療方案。治療方法包括藥物療法、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、手術療法、物理療法、心理治療等。當前23頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（一）藥物療法藥物治療仍然是最基本、最常用的方法。選擇用藥應根據(jù)具體病人的病情特點，兼顧其他因素，合理選配，聯(lián)合用藥，以減少不良反應，并及時調整給藥方案。可供選擇的藥物有抗抑郁藥、抗癲癇藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。當前24頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛1、三環(huán)類抗抑郁藥抑制神經(jīng)突觸對5-羥色胺或去甲腎上腺素的再攝取，提高疼痛的閾值。對灼性神經(jīng)痛最有效，但需連用2～3周才起效。當前25頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛可采用丙咪嗪(imipramine)12.5～50mg或阿米替林25mg睡前服，氯米帕明（clomipramine)50～75mg/d也可應用。因其有心血管系統(tǒng)的副作用，自主神經(jīng)受累者慎用，青光眼患者禁用。加用吩噻類藥物如氟奮乃靜可提高療效，但可加重體位性低血壓。當前26頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛2、抗驚厥藥鎮(zhèn)痛的機制可能與非特異性阻斷鈉通道而穩(wěn)定細胞膜興奮性、抑制初級和二級上行通路神經(jīng)元的活動有關。該類藥物單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效。常用的有卡馬西平（200～300mg/d)和苯妥英鈉（200～300mg/d)。應注意肝腎功能，特別是老年病人或長期服藥者，應倍加小心。當前27頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁是γ-氨酪酸的同類物，效果確切且副作用少，其鎮(zhèn)痛機制為作用于神經(jīng)突觸后背角神經(jīng)元處的電壓依賴性Ca2+通道，阻止NMDA受體激活，而NMDA受體激活可增加傷害性感受系統(tǒng)的反應性。該藥劑量范圍大，300～3600mg，若同時應用三環(huán)類抗抑郁藥和曲馬多，應選用小劑量。拉莫三嗪(lamotrigine)200～400mg也可考慮使用。當前28頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛3、曲馬多具有阿片樣和非阿片樣鎮(zhèn)痛作用，后者與脊髓水平抑制去甲腎上腺素重吸收、消除5-羥色胺釋放的刺激有關。一般1日100～300mg，對循環(huán)、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。當前29頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛4、辣椒素通過皮膚吸收，使神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類遞質如P物質耗竭，突觸喪失傳導功能。用于皮膚和皮下組織損傷所致的表淺性疼痛，局部應用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現(xiàn)一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。當前30頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛5、神經(jīng)營養(yǎng)藥有維生素Bl、B6、B12等，口服或肌注，可取得一定的效果。彌可保，又稱甲鉆胺，為一種活性維生素B12制劑，更易于進入神經(jīng)細胞，在甲基轉移過程中起輔酶作用，參與卵磷脂和乙酰膽堿的生物合成，卵磷脂是神經(jīng)髓鞘的重要組成成分，而乙酰膽堿是一種重要的神經(jīng)遞質。當前31頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛一般先肌注彌可保500μg，每日或隔日1次，1～2個月后改為口服彌可保500μg，每日3次。不良反應少，偶有皮疹或胃腸道反應，停藥后消失。另外，還可采用靜脈注射利多卡因和（或）氯胺酮。阿片類藥物如美沙酮(methadone)5～10mg在曲馬多等無效時可考慮應用。當前32頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（二）神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯是治療PHN的有效方法，在給予藥物療法的同時即應進行病變部位的神經(jīng)阻滯治療，以迅速緩解疼痛。對顏面部、頭頸部及上肢的PHN，可選用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，胸腰段的PHN可選擇肋間神經(jīng)阻滯或同節(jié)段交感神經(jīng)叢阻滯，但應注意避免損傷周圍重要結構。當前33頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（三）神經(jīng)毀損神經(jīng)毀損是治療PHN最為直接有效的方法，以無水乙醇、酚甘油等藥物進行的化學毀損，因其治療規(guī)范和可控性的限制，臨床應用已日趨減少。射頻熱凝毀損因其療效確切、可控性強愈來愈受到臨床青睞，射頻熱凝半月神經(jīng)節(jié)毀損治療三叉神經(jīng)痛，肋間神經(jīng)及脊神經(jīng)后支毀損治療胸背部、腰背部PHN的報道日益增多。當前34頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（四）物理療法PHN的物理治療是玫種輔助治療方法。常用的有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）和超激光（SL）治療?？筛鶕?jù)疼痛部位及相應病變神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)，進行刺激和照射。當前35頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（五）心理治療由于PHN病程遷延，疼痛劇烈，生活質量低下，因此對患者的精神影響非常突出，行為調節(jié)可有效打斷疼痛-自我緊張和生活能力喪失-絕望-疼痛加重這一惡性循環(huán)，故對PHN患者的心理治療要給予高度重視。當前36頁，總共126頁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（六）其他對于頑固性疼痛患者，也可考慮脊髓電刺激療法，或鞘內(nèi)給藥甚至手術治療。PHN的預防重點在于帶狀皰疹急性期的及時和徹底治療，急性期在抗病毒治療的同時積極采取各種方法控制疼痛，如超激光照射、神經(jīng)阻滯等，以期阻斷其向慢性期的遷延和降低PHN的發(fā)生率。當前37頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征1994年國際疼痛研究會（IASP）提出復雜性區(qū)域疼痛綜合征（complexregio-nalpainsyndrome，CRPS）的定義來代替過去沿用的反射性交感神經(jīng)萎縮（reflexsympatheticdystrophy，RSD）和灼性神經(jīng)痛（causalgesia），前者即CRPSⅠ型，后者為CRPSⅡ型。當前38頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征病因和發(fā)病機制目前均不完全清楚?？赡艿脑虬ǎ孩賱?chuàng)傷性損傷，如骨折、脫位、挫傷、燒傷或槍傷，也可能是微小的損傷如注射、穿刺，多發(fā)生在神經(jīng)末梢較豐富的部位；②其他疾病如心肌梗塞、腦血管意外、多發(fā)性硬化、截肢后、脊髓損傷后等，有時也無明顯原因可查。當前39頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征CRPS的發(fā)病機制有以下幾種學說：①交感神經(jīng)活性增強；②外周痛覺感受器致敏；③脊髓后角神經(jīng)元活動異常；④中樞敏化；⑤中樞下行抑制系統(tǒng)功能異常等。當前40頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征臨床表現(xiàn)和診斷兩型CRPS均以感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)和運動神經(jīng)功能異常的三聯(lián)征為其特征，但病程和臨床表現(xiàn)存在很大差異。當前41頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征CRPSⅠ型1、癥狀①疼痛：為自發(fā)性，其嚴重程度可自輕微不適至難以忍受的劇痛，性質多為灼痛、針刺樣痛、電擊樣痛、刀割樣痛或多痛并存。疼痛范圍可局限于損傷部位，也可隨病程進展逐漸擴大，但并不沿神經(jīng)走形。疼痛的程度常與疾病的程度不一致，損傷治愈后疼痛還繼續(xù)加重。當前42頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征②感覺神經(jīng)癥狀：存在痛覺過敏或痛覺異常，以及有感覺過敏或感覺減退。以感覺神經(jīng)癥狀的高敏狀態(tài)為主。當前43頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征2、體征①運動功能障礙：肌肉僵硬，主動運動減少，肌力減退，震顫和運動反射亢進。②發(fā)汗功能障礙：發(fā)病初期為皮膚出汗過多，隨后出現(xiàn)皮膚皮下組織萎縮，出汗減少甚至停止。當前44頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征③皮膚營養(yǎng)障礙：往往表現(xiàn)為皮膚水腫，以后皮膚發(fā)亮、萎縮、皺紋消失，指（趾）甲松脆與頭發(fā)脫落等。④血管舒縮功能障礙：當舒張功能占優(yōu)勢時，皮膚溫暖、干燥和帶潮紅色；反之則皮膚濕冷、蒼白。當前45頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征3、分期臨床上根據(jù)疾病發(fā)展分為三期，但大多數(shù)很難明確分期。Ⅰ期（急性期）受傷后起約3個月，以自發(fā)性、持續(xù)性、劇烈的燒灼樣疼痛為特點。疼痛發(fā)生在血管和外周神經(jīng)分布區(qū)。手足腫脹和發(fā)紅。X線檢查初期無明顯改變。6～8周后可見肌萎縮。有痛覺過敏，感覺過敏或減退，局部活動受限。當前46頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅱ期（營養(yǎng)障礙期或缺血期）受傷3個月后，疼痛加劇，呈彌漫和持續(xù)性燒灼痛，向周圍擴散。皮膚發(fā)白、干燥，皮下組織、關節(jié)以及肌肉均可出現(xiàn)萎縮，頭發(fā)脫落，指（趾）甲變脆和變形。Ⅲ期（萎縮期）各種治療對疼痛均無效，形成惡性循環(huán)，臨床和X線檢查均提示廣泛性肌萎縮和關節(jié)攣縮。當前47頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征4、診斷CRPSⅠ型的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查。①診斷要點：a、病史：有外傷、感染等病史。b、臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)主要為燒灼樣疼痛，以感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)和運動神經(jīng)功能異常的三聯(lián)征為其特點，可伴有一定程度的心理障礙。診斷性交感神經(jīng)阻滯可緩解病情。當前48頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征②輔助檢查：a、X線檢查：應進行雙側對比，可見患肢肌萎縮、骨質疏松。b、骨掃描術（bonescan)：放射性核素Tc靜脈注射后，對患肢骨攝像，可發(fā)現(xiàn)患肢骨血流增加及關節(jié)周圍放射性核素聚集。c、熱像圖檢查：患肢溫度可升高或降低，為早期診斷CRPS快速而敏感的方法。當前49頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征d、診斷性交感神經(jīng)阻滯試驗：對診斷和選擇治療方案非常重要。采用長效局麻藥如布比卡因，進行同側星狀神經(jīng)節(jié)或腰椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯，當同側指（趾）尖的皮膚溫度增加到≥35℃，可認為阻滯充分。疼痛的暫時減輕，表明交感神經(jīng)參與疼痛的產(chǎn)生，但應排除由于局麻藥擴散造成感覺神經(jīng)阻滯而出現(xiàn)假陽性的可能。當前50頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征e、酚妥拉明試驗：神經(jīng)節(jié)后軸突釋放去甲腎上腺素，可興奮感覺傷害性傳入的神經(jīng)元，而酚妥拉明是α1、α2-腎上腺素受體拮抗劑，可阻斷這種興奮。在患者見不到的地方注藥，每5分鐘用VAS評分法記錄疼痛評分數(shù)，先靜注生理鹽水，以后每隔5分鐘靜注lmg、2mg、4mg、8mg、10mg酚妥拉明。如疼痛減輕50％，說明交感神經(jīng)在疼痛產(chǎn)生中起一定作用。當前51頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征CRPSⅡ型此型在戰(zhàn)傷病人中多發(fā)，組織學上有特征性改變即周圍神經(jīng)受到拉伸而不被切斷。神經(jīng)受累以坐骨神經(jīng)為多(40％)，其次是正中神經(jīng)（35％）和臂叢神經(jīng)的中段（12％)。當前52頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征1、癥狀①疼痛：多發(fā)生在神經(jīng)損傷后數(shù)小時到1周，性質較CRPSⅠ型嚴重。疼痛部位多為受損神經(jīng)干和大的神經(jīng)分支支配區(qū)，與活動有關。安靜或入睡后減輕或消失。②痛覺過敏和痛覺異常：與疼痛區(qū)域一致。當前53頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征2、體征①自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)：局部皮膚顏色改變，可呈灰色，皮膚干燥、無光澤。②營養(yǎng)性改變：皮膚變薄或發(fā)亮，局部組織萎縮，手指關節(jié)腫脹壓痛，可伴運動障礙。③可有相應神經(jīng)受損的表現(xiàn)。當前54頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征3、診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查可作出診斷。①病史和體征：有神經(jīng)損傷病史，一般發(fā)生在四肢的混合神經(jīng)支配區(qū)，有相應神經(jīng)受損的表現(xiàn)。傷后數(shù)小時即出現(xiàn)持續(xù)性、難以忍受的灼痛和機械性痛覺異常。當前55頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征②輔助檢查：X線檢查和體感誘發(fā)電位檢查有助于診斷。③診斷性交感神經(jīng)阻滯可減輕自發(fā)性和誘發(fā)性疼痛。當前56頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征4、治療治療原則：兩型CRPS治療基本相同，均強調早期預防和治療，特別是CRPSⅡ型，一般療效不佳，預后差，但若創(chuàng)傷后積極清創(chuàng)、抗感染和鎮(zhèn)痛治療，可防止其發(fā)展為灼痛。當前57頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征鎮(zhèn)痛治療①神經(jīng)阻滯：療效確切迅速，可擴張血管、解除肌痙攣、抗炎抗過敏及阻斷疼痛的惡性循環(huán)，從而達到治療效果。主要有：a、硬膜外阻滯：選擇與病變相應神經(jīng)支配區(qū)的棘突間隙為穿刺點作連續(xù)阻滯，選用0.5％利多卡因或0.125％布比卡因10～15m1,1日2次，有時選用嗎啡等麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以達到長期鎮(zhèn)痛和避免運動神經(jīng)阻滯。當前58頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征b、交感神經(jīng)阻滯：為基本的首要治療方法。最好在影像設備監(jiān)視下進行，如效果確切，可考慮注射無水乙醇。c、扳機點或痛點阻滯。當前59頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征d、局部靜脈內(nèi)交感神經(jīng)節(jié)阻滯：在患肢近端用驅血帶加壓，靜脈內(nèi)注入神經(jīng)節(jié)阻滯劑如胍乙啶10～30mg或利血平1～2mg，同時加入利多卡因，療效會更理想。當前60頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征②藥物治療a、神經(jīng)節(jié)阻斷藥及α-受體阻斷藥：呱乙啶，口服，1日20～30mg;酚芐明，口服，1日80mg，連續(xù)用藥6周。b、硝苯地平：最初每次10mg，逐漸增加至每次30mg,1日3次。當前61頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征c、三環(huán)類抗抑郁藥：解除持續(xù)性疼痛。阿米替林25mg，逐漸增加至每日。0.1～0.15g；丙咪嗪，12.5～25mg，每日3次，口服。d、抗癲癇藥：對發(fā)作性疼痛療效較好?？R西平0.1～0.2g，口服，1日3次，或苯妥英鈉0.1g，口服1日3次。也可考慮應用加巴噴?。╣abapentin)作為二線藥物，劑量300～3600mg；三線藥物有拉莫三嗪(lamotrigine)200～400mg。當前62頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征e、NSAIDs：對浮腫和持續(xù)性疼痛有效，但不能單獨應用。f、鎮(zhèn)靜催眠藥物：對病史長的患者，可逐漸增量，尤其對伴有精神癥狀和心理障礙者。g、鎮(zhèn)痛藥物：必要時應用阿片類藥物，如芬太尼透皮貼劑、嗎啡口服緩釋制劑等。h、降鈣素：防止骨質吸收。i、糖皮質激素：口服潑尼松龍或硬膜外注射類固醇如甲潑尼龍。當前63頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征③射頻熱凝治療：可進行脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)后內(nèi)側支的射頻熱凝治療，適用于胸背部和下肢的CRPS。④硬膜外間隙電刺激療法：在疼痛相應的間隙置入電極后給予刺激。治療原理可能有增加局部血流量和降低WDR（廣動力反應）神經(jīng)元的興奮性。當前64頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征⑤手術治療：對頑固性病例，晚期可進行交感神經(jīng)節(jié)切除。物理治療可采用多種形式的理療，提高或保持受傷肢體的活動和功能，預防或防止肌肉和關節(jié)等攣縮。當前65頁，總共126頁。復雜性區(qū)域疼痛綜合征心理治療CRPS患者的個性特點和行為模式與精神病患者相似。具體形式有精神療法，通過化解家庭矛盾、減輕工作壓力和社會刺激以緩解焦慮。另外還有催眠療法。結合其他治療可提高療效，恢復正常的生活能力。當前66頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，但以周圍神經(jīng)病變更多見。文獻報道糖尿病性神經(jīng)病變的發(fā)生率，一般占糖尿病患者總數(shù)的4％～5％,而神經(jīng)電生理檢測發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率可高達90％以上，以40～60歲患者多見。當前67頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變病因和發(fā)病機制尚不肯定，但高血糖是一個重要因素。目前有以下學說：1、微血管病變神經(jīng)的營養(yǎng)血管由于基底膜增厚、內(nèi)皮細胞增生和脂肪及多糖類堆積造成管腔狹窄，以及由于血粘滯度增加導致微栓塞形成，促使神經(jīng)營養(yǎng)障礙和變性。當前68頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變2、代謝和生化異常學說神經(jīng)細胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積，使細胞內(nèi)滲透壓增高，引起神經(jīng)細胞腫脹變性，使神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘；神經(jīng)蛋白的合成和軸漿轉運障礙，導致內(nèi)源性生長因子缺乏，影響神經(jīng)元存活和維持正常神經(jīng)功能的蛋白質的合成；血漿中去甲腎上腺素水平增高與疼痛有相關性；神經(jīng)肌醇代謝紊亂，由于葡萄糖競爭性抑制神經(jīng)組織攝取肌醇，尿中肌醇排出過多，神經(jīng)細胞內(nèi)肌醇缺乏，導致神經(jīng)功能障礙和軸索變性。當前69頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變3、維生素缺乏學說糖尿病晚期患者常有營養(yǎng)障礙和維生素缺乏，而維生素缺乏可誘發(fā)神經(jīng)病變的發(fā)生。當前70頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變的病理生理糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變很廣泛，主要累及周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)，也可累及腦和脊髓。周圍神經(jīng)受累時，可見神經(jīng)束膜下水腫或神經(jīng)束減少，有髓纖維數(shù)量減少，電鏡下軸索內(nèi)微管擴張、形成空泡，髓鞘變性、板層破壞。神經(jīng)纖維變性同時，可見有髓和無髓纖維再生，Schwann細胞增生。當前71頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變自主神經(jīng)受累則表現(xiàn)為自主神經(jīng)和交感神經(jīng)節(jié)細胞的變性。神經(jīng)微血管受累時，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維間毛細血管數(shù)量減少，內(nèi)皮增生、肥大，血管壁增厚、管腔變窄，嚴重時發(fā)生小血管閉塞。脊髓病變以后索損害為主，主要為變性。腦內(nèi)病變以腦動脈硬化為多見，發(fā)生早，嚴重時發(fā)生腦軟化。當前72頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)以周圍神經(jīng)病變更多見，有單發(fā)性神經(jīng)炎和多發(fā)性神經(jīng)炎兩類。單發(fā)性神經(jīng)炎一般不對稱，可累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、撓神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)等。多發(fā)性神經(jīng)炎，以對稱性、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎較多見，少數(shù)為神經(jīng)根炎（多見于頸胸段或腰骶段）。當前73頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變主要臨床表現(xiàn)為感覺障礙、運動障礙和自主神經(jīng)功能障礙。單發(fā)性神經(jīng)炎，呈片狀感覺障礙，而多發(fā)性神經(jīng)炎則呈套式感覺障礙。神經(jīng)根炎則有按神經(jīng)根分布的節(jié)段性感覺障礙、自發(fā)性疼痛及感覺異常，如麻木、蟻走感和燒灼感。當前74頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變早期感覺過敏，后期則感覺減退甚至消失。運動障礙有腱反射減弱、消失，以跟腱反射消失多見。少數(shù)有肌萎縮，以一側近端為主。當前75頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變腦神經(jīng)病變多見于老年人，起病急驟，以單側動眼神經(jīng)損害多見，其次為展神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。少數(shù)可發(fā)生雙側性或多數(shù)性腦神經(jīng)損害，出現(xiàn)復視和不伴瞳孔改變?yōu)槠涮卣鳌．斍?6頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變還有各種類型的自主神經(jīng)功能紊亂，以心血管系統(tǒng)改變最為嚴重而緊急，如無痛性心肌梗塞甚至心搏驟停或猝死。當前77頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變診斷和鑒別診斷1、診斷根據(jù)糖尿病病史、癥狀和體征以及實驗室檢查即可做出診斷。但有些老年性糖尿病人早期癥狀不明顯，常以手足麻木和疼痛就診，此時應考慮到糖尿病性神經(jīng)病變的可能。當前78頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變震動感覺減弱對早期神經(jīng)炎有診斷價值。用頻率128Hz的音叉，以均勻力量撥動后放在橈骨頭或肱骨內(nèi)上踝處，讓患者說出震動持續(xù)時間。正常人橈骨頭處持續(xù)時間應大于15秒，肱骨內(nèi)上踝處應大于10秒。當前79頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導速度（NCV）和肌電圖（EMG）檢查，如異常則為診斷外周神經(jīng)病變提供可靠依據(jù)，但兩者的特征與外周神經(jīng)病變的嚴重程度無直接關系。肌電圖在區(qū)分神經(jīng)源性和肌源性損害有一定診斷價值。當前80頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變一般認為糖尿病患者肢體遠端肌肉中以神經(jīng)元性損害為主，肢體近端中則以肌源性損害為主，故同時測定肢體遠、近端肌肉有助于全面判斷肌肉受損狀態(tài)。選擇病變比較明顯的肌肉檢查可提高檢出陽性率。當前81頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變NCV檢查可發(fā)現(xiàn)亞臨床神經(jīng)損害，可在臨床體征出現(xiàn)之前就有明顯變化，其中感覺神經(jīng)傳導速度較運動神經(jīng)傳導速度減慢出現(xiàn)更早，且更敏感。當前82頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變2、鑒別診斷①中毒性神經(jīng)末梢炎：有藥物中毒或農(nóng)藥接觸史，疼痛癥狀較突出。②感染性多發(fā)性神經(jīng)炎：常急性或亞急性起病，之前多有呼吸道或腸道感染史，表現(xiàn)為四肢對稱性、弛緩性癱瘓，運動障礙重，感覺障礙輕，1～2周后有明顯的肌萎縮。腦脊液蛋白定量增高，細胞數(shù)正?；蜉p度增高。當前83頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變③神經(jīng)癥（癔?。撼Ｒ蚓褚蛩囟l(fā)病，臨床癥狀多變，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。④心臟或腸道器質性病變伴發(fā)的自主神經(jīng)功能紊亂：常有相應臟器病變的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查有相關的陽性發(fā)現(xiàn)。當前84頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變治療治療的關鍵在于有效糾正糖代謝紊亂，控制飲食，合理用藥?？刂蒲悄苡行а泳彶∏閻夯?，若控制不好會引起急性神經(jīng)痛。但血糖突然降低也可導致疼痛，血糖水平的突然變化可誘發(fā)或使傷害感受器纖維產(chǎn)生沖動，甚至誘發(fā)相對缺氧和軸索變性。當前85頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變1、藥物治療絕大部分患者經(jīng)治療后，嚴重疼痛可緩解或消除，但要長時間用藥后才起效，慢性患者治療中可有波動，故需堅持用藥。應首選三環(huán)類抗抑郁藥、加巴噴丁和曲馬多。當前86頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變?nèi)N藥物可聯(lián)合應用，如療效不佳，可考慮應用5-羥色胺再攝取抑制劑和阿片類藥。如：多慮平25mg，每日2～3次；卡馬西平100mg，每日2～3次；硫酸嗎啡緩釋片美施康定10～30mg，每12小時1次，或芬太尼透皮貼劑多瑞吉2.5mg，每72小時1次。當前87頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變2、神經(jīng)阻滯治療疼痛嚴重者，可行骶管阻滯或低位硬膜外阻滯，采用0.25％～0.5％利多卡因（或0.125％布比卡因）和維生素B12混合液，每周1～2次，5次為一個療程，直至疼痛緩解或消失。當前88頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變注意不要加激素，以免加重病情。提倡硬膜外間隙留置導管連續(xù)注藥，減少治療中反復穿刺，操作過程中嚴格遵守無菌原則。當前89頁，總共126頁。糖尿病性神經(jīng)病變3、物理治療應在結合其他治療如鎮(zhèn)痛治療的同時進行物理治療，一方面有助于療效的鞏固和提高，另一方面減緩疼痛-活動受限-攣縮-疼痛加重的病程進展。當前90頁，總共126頁。課后思考題1.神經(jīng)病理性疼痛的定義和Michael的分型2.帶狀皰疹后N痛的臨床特點當前91頁，總共126頁。周圍血管性疾病的疼痛牡丹江醫(yī)學院麻醉學教研室王建民當前92頁，總共126頁。目錄雷諾綜合征病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療血栓閉塞性脈管炎病因臨床表現(xiàn)診斷治療課后思考題當前93頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）又稱雷諾?。≧aynauddisease），是血管神經(jīng)功能紊亂所引起的肢端小動脈痙攣性疾病，以陣發(fā)性四肢肢端（主要是手指）呈現(xiàn)蒼白、青紫和潮紅的改變?yōu)槠涮攸c，同時伴有冷麻、針刺樣疼痛等臨床癥狀，?？梢蚯榫w激動或受寒冷刺激所誘發(fā)。當前94頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）病因

一般在寒冷季節(jié)發(fā)作和（或）加重。多見于女性，伴有神經(jīng)過敏癥者癥狀更加明顯。

病情在妊娠期減輕、月經(jīng)期加重。

有人認為本病與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調，導致交感神經(jīng)功能亢進以及內(nèi)分泌功能失調有關。當前95頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）雷諾病還與以下因素有關：先天性血管缺陷：其他因素：①各種阻塞性動脈病變；②各種不良理化因素的刺激；③藥物的不良作用；④影響神經(jīng)血管張力的疾病。當前96頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）臨床表現(xiàn)癥狀1、起病緩慢，多見于青壯年女性，病情常在月經(jīng)期和閉經(jīng)期加重。2、一般在寒冷或情緒激動后發(fā)作，特別是在手指接觸低溫后發(fā)作，冬季多見。當前97頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）3、病變累及部位一般在上肢，常為雙側、對稱性，足趾較為少見。4、疾病發(fā)作時，局部伴有冷、麻、針刺樣疼痛或其他感覺異常。5、局部加溫、揉搓、按摩等可以減輕癥狀。當前98頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）體征1、主要侵犯上肢，以肢端的體征最為顯著，很少累及下肢。2、典型的發(fā)病過程是當肢端受到不良刺激后，手指膚色先變蒼白，繼為青紫，而后潮紅，然后再恢復到正常顏色。當前99頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）3、發(fā)病過程中，橈動脈搏動常存在。發(fā)病持續(xù)時間一般為每次15～30分鐘。4、病程較長者，手部皮膚可變薄發(fā)亮，指尖變細，魚際區(qū)肌萎縮，少數(shù)可有指間潰瘍和指骨疏松表現(xiàn)，這些均為局部營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，有相當一部分病人可伴發(fā)硬皮病。當前100頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）診斷主要診斷依據(jù)1、青壯年女性多見，月經(jīng)期和閉經(jīng)期發(fā)病或加重。2、發(fā)病時四肢皮膚對稱性變白，繼而青紫，最后充血有局部發(fā)涼、麻木和針刺樣疼痛。當前101頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）3、寒冷刺激可誘發(fā)本病發(fā)作。4、少數(shù)患者伴有局部皮膚營養(yǎng)不良，肢端可有潰瘍和壞死。5、發(fā)病時末端動脈搏動良好。當前102頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）輔助檢查1、冷水激發(fā)試驗：將指（趾）浸于4℃冷水中1分鐘可誘使典型發(fā)作。2、握拳試驗：雙手握拳1～2分鐘后，在彎曲狀態(tài)下放開，可誘使典型發(fā)作。當前103頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）3、微循環(huán)試驗：用微循環(huán)儀檢查甲床可見手指總血流量減少，冷刺激時毛細血管數(shù)量減少，管徑縮小。4、熱像圖檢查：可提示患肢溫度下降，血流減少。5、其他：個別病人X線檢查可見末節(jié)指骨骨密度降低。當前104頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）鑒別診斷本病主要應與雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenomenon）相鑒別。后者可找到致病原因，如胸廓出口綜合征、紅斑狼瘡等，且后者長期有手紫紺發(fā)作病史，常常伴有劇痛，但都沒有典型發(fā)作的雷諾綜合征的癥狀。當前105頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）治療一般治療注意保暖，盡量避免患肢在寒冷環(huán)境下暴露，注意手足的保暖，最好在溫暖和不潮濕的環(huán)境下工作，這對癥狀輕而發(fā)作不頻繁者能起到很好的效果。嚴禁吸煙。保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒波動。當前106頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）藥物治療主要應用解痙、擴血管藥物。1、妥拉蘇林：25～50mg，1日4～6次，餐后口服，對局部疼痛嚴重或有潰瘍者，劑量可增至50～100mg，總量可達600mg。也可肌注50mg，1日2～4次。2、煙酸：50～100mgIM，1日3～4次；10～50mgIV，1日1次；10～20mgPO，1日3～4次。當前107頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）3、酚妥拉明：25～100mg，口服，1日4～6次。4、利血平：0.25～0.5mg，口服，1日3～4次；或0.5mg溶于2～5ml生理鹽水中作肱動脈注射，或0.5mg溶于50ml生理鹽水中作局部靜脈內(nèi)交感神經(jīng)阻滯。5、鹽酸罌粟堿：30～60mg，1日2～4次，口服或皮下注射。6、其他：如苯芐胺、氫麥角堿（海特琴）、地巴唑和B族維生素等。當前108頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）局部處理手指局部可用2％硝酸甘油軟膏涂抹，1日3～4次，肢端有潰瘍時以3％的硼酸溶液浸泡，1日3～4次，局部用抗生素軟膏。當前109頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）神經(jīng)阻滯療法1、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：用于上肢受累者，1％lidocaine或0.25%bupivacaine8～10ml，雙側交替阻滯，1日1次。2、臂神經(jīng)叢阻滯：用于上肢受累者，0.5％～1％lidocaine或0.125％bupivacaine15～20ml，肌間溝或腋路。當前110頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）3、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯：適用于下肢受累者。同時阻滯L1、L2、L3交感神經(jīng)節(jié)。1％lidocaine或0.25％bupivacaine，每節(jié)5～7ml。效果不佳者可用神經(jīng)破壞藥。4、硬膜外神經(jīng)阻滯：上肢C5～7，下肢L1～4，置管或單次給藥，0.125％～0.2%bupivacaine或0.5％～1％lidocaine，頸部用5～10ml，腰部用10～20ml。當前111頁，總共126頁。雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）理療光療、熱療、按摩、直線偏振光近紅外線治療。星狀神經(jīng)節(jié)部位直線偏振光近紅外線照射和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯效果相等。手術療法上肢行T2～3交感切除術，下肢行L1～5交感切除術。僅適用于上述療法無效且癥狀加重者。當前112頁，總共126頁。血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎（Thrombo-angitisobliterans,TAO）又稱Buerger病，是以肢體中、小動脈為主的慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的炎性閉塞性疾病。以下肢血管為主。當前113頁，總共126頁。血栓閉塞性脈管炎病因內(nèi)因：包括自身免疫功能失調，前列腺素、男性激素分泌異常以及遺傳基因異常等。外因：主要有吸煙、寒冷的工作環(huán)境、外傷和病原體等。尤其是吸煙與本病關系密切。當前114頁，總共126頁。血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)疼痛感覺和皮膚顏色改變游走性脈管炎營養(yǎng)缺乏性病變病變及遠端動脈搏動消失壞疽和潰瘍當前115頁，總共126頁。血栓閉塞性脈管炎臨床上按肢體缺血程度，將其分為三期第一期（局部缺血期）患肢麻木、發(fā)涼、怕冷，輕度間歇性跛行，步行0.5～1km后出現(xiàn)癥狀，休息后緩解。體檢可發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度稍低，色澤較蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱。同時反復出現(xiàn)游走性脈管炎。此期主要為動脈功能性病變所致。當前116頁，總共126頁。血栓閉塞性脈管炎第二期（營養(yǎng)障礙期）前述癥狀日益加重，間歇性跛行越來越明顯，疼痛轉為持續(xù)性靜息痛，夜間更劇烈?；颊咂つw溫度顯著降低，更加蒼白或出現(xiàn)紫斑、潮紅。皮膚干燥、無汗，汗毛脫落，趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮。足背、脛后動脈搏動消失。此期動脈