外科學(xué)教學(xué)課件：頸肩和腰腿痛

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椎間盤(pán)突出癥2頸椎?。x

泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征。目前國(guó)際上較一致的看法是指頸椎間盤(pán)退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。3頸椎間盤(pán)突出癥－解剖生理概要（一）脊柱頸段組成及解剖特點(diǎn)組成：寰椎、樞椎、橫突孔、鉤椎關(guān)

節(jié)、小關(guān)節(jié)。（二）頸椎連接椎體間五個(gè)關(guān)節(jié)后縱韌帶中部寬而堅(jiān)實(shí)

項(xiàng)韌帶

韌帶均可能發(fā)生鈣化并引起臨床癥狀。4頸椎間盤(pán)突出癥－－解剖生理概要5頸椎間盤(pán)突出癥－－解剖生理概要（三）頸椎活動(dòng)特點(diǎn)頸段脊柱活動(dòng)范圍最大寰枕關(guān)節(jié)與寰樞關(guān)節(jié)6頸椎間盤(pán)突出癥－－解剖生理概要（四）頸髓、頸部神經(jīng)組成特點(diǎn)１．頸膨大：主要位于下頸椎；２．頸叢：頸１－４神經(jīng)的前支組成，支配頸部肌、膈肌及頸、枕、面部感覺(jué)；頸后叢的C2發(fā)出枕大N。３．臂叢：頸５－胸１脊神經(jīng)前支組成，支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮膚；上肢外側(cè)C5；拇指C6；示中指為C7；前臂內(nèi)側(cè)及環(huán)小指C8；上臂內(nèi)側(cè)T1；４．頸交感神經(jīng)：支配范圍廣，損傷后可出現(xiàn)頭、眼、耳、心、胸等表現(xiàn)。7頸椎間盤(pán)突出癥－－病因及分類(lèi)I.退變；損傷；發(fā)育及姿勢(shì)異常。II.椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)受到刺激后出現(xiàn)的頭、眼、耳、心、胸等表現(xiàn)與這些器官本身病變時(shí)的癥狀和體征相似。此外，老年性退行性變是頸椎間盤(pán)突出癥的重要原因，而老人又?；加蓄^、眼、耳、心、肺等疾患，故這些因素既可相互影響，又可共同存在。這樣就給頸椎間盤(pán)突出癥的診斷和治療帶來(lái)較多困難。

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退變、損傷、先天性。

頸椎?。∫?

1．一般表現(xiàn)（1）多見(jiàn)于中年人；（2）職業(yè)與發(fā)病率有關(guān)；（3）部位：C5/6、C4/5、C6/7，常累及多間隙；（4）臨床癥狀取決于所累及組織及部位。頸椎?。诸?lèi)和臨床表現(xiàn)10

頸椎?。诸?lèi)和臨床表現(xiàn)

2．分類(lèi)表現(xiàn)

神經(jīng)根型脊髓型

交感神經(jīng)型

椎動(dòng)脈型

混合型等111.神經(jīng)根型（50%－60%）椎間盤(pán)側(cè)后突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。開(kāi)始多為頸椎間盤(pán)突出癥，并向上肢放射。皮膚可有麻木、過(guò)敏等感覺(jué)異常?？捎屑×ο陆怠⑹种竸?dòng)作不靈活?？砂l(fā)生劇烈的閃電樣銳痛。體征：壓痛，Eaton、Spurling征，X線(xiàn)平片顯示頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前、后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄等退行性改變征象。CT或MRI可見(jiàn)椎間盤(pán)突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況。

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脊髓型（10%－15%）髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶（OPLL）等。脊髓受壓早期，由于壓迫物多來(lái)自脊髓前方，故臨床上以側(cè)束、錐體束損害表現(xiàn)突出。四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。13交感神經(jīng)型①交感神經(jīng)興奮癥狀。如頭痛或偏頭痛，頭暈。視覺(jué)改變。心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛和血壓升高；出汗異常以及耳鳴、聽(tīng)力下降，發(fā)音障礙等；②交感神經(jīng)抑制癥狀。主要表現(xiàn)為流淚，鼻塞，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降及胃腸脹氣等。

14椎動(dòng)脈型頸椎病

病因

1.頸椎橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突明顯增生肥大可直接刺激或壓迫椎動(dòng)脈。

2.頸椎退變后穩(wěn)定性降低，在頸部活動(dòng)時(shí)椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過(guò)度移動(dòng)而牽拉椎動(dòng)脈。

3.頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動(dòng)脈痙攣。15椎動(dòng)脈型頸椎病臨床表現(xiàn)①眩暈：為本型的主要癥狀，②頭痛。是椎一基底動(dòng)脈供血不足而側(cè)支循環(huán)血管代償性擴(kuò)張引起。③視覺(jué)障礙：為突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視，短期內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)。是大腦后動(dòng)脈及腦干內(nèi)3、4、6腦神經(jīng)核缺血所致。④猝倒：是椎動(dòng)脈受到刺激突然痙攣引起。多在頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸時(shí)發(fā)生，倒地后再站起即可繼續(xù)正?；顒?dòng)。⑤其他：還可有不同程度運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，以及精神癥狀。

16其它類(lèi)型頸椎病食管型局部型

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3.影像學(xué)檢查X線(xiàn)：頸椎生理前凸消失，椎間隙狹窄，骨質(zhì)增生，椎間孔狹窄。

頸椎病－－分類(lèi)和臨床表現(xiàn)18頸椎?。诸?lèi)和臨床表現(xiàn)CT和MRI：前述表現(xiàn)，脊髓受壓腦

血流圖：基底動(dòng)脈缺血，椎動(dòng)脈造影：狹窄。19

頸椎?。\斷

1．病史、體檢2．影像學(xué)檢查3．電生理檢查

20頸椎?。b別診斷1

與神經(jīng)根型頸椎病的鑒別肩周炎、腕管綜合癥胸廓出口綜合癥；

肌萎縮性側(cè)索硬化癥；頸神經(jīng)根腫瘤；心臟及五官疾病；2122頸椎間盤(pán)突出癥－－鑒別診斷2與脊髓型頸椎病的鑒別

1．與頸椎骨折、脫位，結(jié)核和腫瘤所致脊髓壓迫癥的鑒別。

2．頸椎后縱韌帶骨化（OPLL）。

23頸椎間盤(pán)突出癥－－鑒別診斷3與椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷

1.本型的主要特點(diǎn)之一是可能發(fā)生眩暈，與頸椎不穩(wěn)定和椎動(dòng)脈旁骨質(zhì)增生，在活動(dòng)頭頸部時(shí)牽拉、刺激椎動(dòng)脈，使其痙攣、導(dǎo)致一過(guò)性腦缺血有關(guān)。故應(yīng)注意與各類(lèi)眩暈鑒別。

24與椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷（續(xù)）

2．冠狀動(dòng)脈供血不足與交感神經(jīng)型頸椎間盤(pán)突出癥有相同的心前區(qū)痛、心律紊亂等表現(xiàn)，但前者沒(méi)有上肢節(jié)段性疼痛和感覺(jué)異常。心電圖檢查有病理性改變，用血管擴(kuò)張劑可緩解癥狀。

3．鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征有椎一基底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)，患側(cè)上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)上肢血壓低于健側(cè)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱及患側(cè)鎖骨處可聞及血管雜音。此病與椎動(dòng)脈型頸椎間盤(pán)突出癥的鑒別方法主要是行椎動(dòng)脈造影。如發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞，伴患側(cè)椎動(dòng)脈血液向鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端逆流，則診斷肯定25

1．非手術(shù)治療頜枕帶牽引頸托和圍領(lǐng)推拿按摩理療自我保健療法藥物治療

2．手術(shù)治療

（1）指征

A、脊髓型

B、神經(jīng)根型反復(fù)發(fā)作，影響工作和生活

C、椎動(dòng)脈型非手術(shù)治療無(wú)效

（2）手術(shù)方法

頸椎病－－治療26頸椎間盤(pán)突出癥－－治療27頸椎間盤(pán)突出癥－－治療28

胸椎間盤(pán)突出癥比較少見(jiàn)。早期診斷比較困難。29

胸椎間盤(pán)突出癥病因病理

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為和椎間盤(pán)退變有關(guān)。病理機(jī)制直接的機(jī)械壓迫或繼發(fā)于脊髓缺血性損害。30

胸椎間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)1.表現(xiàn)多樣化。2.動(dòng)態(tài)性和進(jìn)展性。3.幾乎所有的病人需手術(shù)治療。31胸椎間盤(pán)突出癥影像學(xué)檢查

有懷疑者，早行MRI檢查。CT對(duì)診斷韌帶的鈣化和骨化有幫助。

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胸椎間盤(pán)突出癥

診斷和鑒別診斷1.胸背痛2.有脊髓損害者和多發(fā)硬化、椎管內(nèi)腫瘤、腦血管意外等鑒別。33

胸椎間盤(pán)突出癥

治療1.非手術(shù)治療適用于輕型病例。2.手術(shù)治療適用于進(jìn)行性的脊髓病變；下肢無(wú)力或麻痹；根性疼痛經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效。34

腰椎間盤(pán)突出癥－－定義

由于腰椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或連同單獨(dú)或連同髓核,軟骨終板向外突出，刺激或壓迫腰神經(jīng)根神經(jīng)而引起的以腰腿痛為一主要癥狀的一種病變。35

腰椎間盤(pán)突出癥lowbackback:thesideofaperson’soranimal’sbodythatisoppositethechestandgoesfromthenecktothetopofthelegs.36

腰腿痛－－解剖生理概要（一）腰骶段生理性彎曲，應(yīng)力集中，

易損傷和退變，主要引起馬尾

神經(jīng)和腰、骶神經(jīng)根癥狀。（二）脊柱的穩(wěn)定內(nèi)源性穩(wěn)定因素：

椎間盤(pán)、椎間關(guān)節(jié)、韌帶。外源性穩(wěn)定因素：

脊柱周?chē)托馗共考∪夂蛙浗M織。

37腰腿痛－－解剖生理概要（三）椎間盤(pán)的組成及某些物理特性組成：軟骨終板、髓核、纖維環(huán)椎間盤(pán)血管神經(jīng)分布

椎間盤(pán)壓力：彎腰持重，坐位前屈。（四）脊髓終止腰1水平；腰神經(jīng)根行徑；（五）脊神經(jīng)根的組成及神經(jīng)叢：38

椎間盤(pán)是由上、下軟骨終板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。①軟骨終板是厚約1mm的透明軟骨，連接于椎體與椎間盤(pán)之間。②髓核為膠凍狀膠原物質(zhì)，包含軟骨細(xì)胞和膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，具有彈性和膨脹性。③纖維環(huán)由膠原纖維和纖維軟骨組成，橫斷面呈環(huán)形層狀排列，承受縱向壓力的能力強(qiáng)，但易于受反復(fù)扭轉(zhuǎn)應(yīng)力撕裂。39腰腿痛－－解剖生理概要

脊髓節(jié)

前根后根

脊神經(jīng)

前支后支

神經(jīng)叢軀體后側(cè)竇椎神經(jīng)

頸、臂、腰、骶、尾叢返回椎管40腰腿痛－－解剖生理概要41腰腿痛－－解剖生理概要42腰腿痛－－病因1.退變是根本原因。2.損傷。3.妊娠。4.遺傳因素。5.發(fā)育異常腰椎骶化和骶椎腰化，小關(guān)節(jié)異常。43腰腿痛－－病理和發(fā)病機(jī)制病理1.承重且血運(yùn)差，極易退變。2.髓核含水量下降。90%下降到30%。發(fā)病機(jī)制1.機(jī)械性壓迫。2.炎癥反應(yīng)。44腰椎間盤(pán)突出癥－分型

（一）膨出型（二）突出型（三）脫出型（四）游離型（五）Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型46

１．發(fā)病情況（１）２０－５０歲多見(jiàn)，20歲以?xún)?nèi)者占6%

（２）男女比例4-6：1（３）與某些職業(yè)有關(guān)２．癥狀

（1）腰痛

（2）坐骨神經(jīng)痛

（3）馬尾神經(jīng)受壓癥狀

腰椎間盤(pán)突出癥－－臨床表現(xiàn)

47腰椎間盤(pán)突出癥－－臨床表現(xiàn)

３．體征

（1）腰椎側(cè)凸；

（2）腰椎活動(dòng)受限，以前屈受限為著；

（3）壓痛和骶棘肌痙攣；

（4）直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

（5）神經(jīng)學(xué)改變：感覺(jué)、肌力、反射、括約肌功能；

48腰腿痛－－疼痛性質(zhì)及壓痛點(diǎn)（一）疼痛性質(zhì)

局部疼痛：局限、固定、封閉后消失；牽涉痛或感應(yīng)痛：部位模糊、無(wú)客觀體征；可有肌痙攣；放射痛：神經(jīng)根有實(shí)質(zhì)性損害。49壓痛點(diǎn)俯臥位，放松肌肉易找準(zhǔn)壓痛點(diǎn)。表淺組織的壓痛點(diǎn)常有特定部位。深部結(jié)構(gòu)病變僅在結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩擊痛。表淺組織常見(jiàn)壓痛點(diǎn)棘上或棘間韌帶勞損壓痛點(diǎn)在其表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點(diǎn)在橫突尖端；臀肌筋膜炎壓痛點(diǎn)多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎壓痛點(diǎn)在髂嵴外1/3。50（二）壓痛點(diǎn)51腰椎間盤(pán)突出癥－－臨床表現(xiàn)52腰椎間盤(pán)突出癥－－臨床表現(xiàn)53

3．影像學(xué)檢查

（1）X線(xiàn)

（2）脊髓造影

（3）CT和MRI4．電生理檢查腰椎間盤(pán)突出癥－－臨床表現(xiàn)

545557腰椎間盤(pán)突出癥－－診斷

1．診斷要點(diǎn)

（1）腰痛伴單側(cè)下肢放射痛反復(fù)發(fā)作

（2）椎旁定位壓痛

（3）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性

（4）影像學(xué)檢查陽(yáng)性改變58

2．精確診斷（1）有無(wú)腰突癥存在（2）突出的部位和類(lèi)型（3）有無(wú)脊柱合并癥腰椎間盤(pán)突出癥－－診斷

59腰椎間盤(pán)突出癥－－診斷60腰椎間盤(pán)突出癥－－診斷61腰椎間盤(pán)突出癥－－鑒別診斷

（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別：腰肌勞損、韌帶損傷、腰３橫突綜合征、峽部裂滑脫、結(jié)核、腫瘤；（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的為主要表現(xiàn)疾病的鑒別：神經(jīng)根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥；（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別：梨狀肌綜合征、盆腔疾病。

62脊柱軟組織椎管內(nèi)臟損傷骨折和（或）脫位椎弓崩裂脊椎滑脫椎間盤(pán)突出腰扭傷腰背筋膜脂肪疝腰肌勞損棘上、棘間韌帶損傷腰3橫突綜合癥陳舊性骨折、脫位畸形硬脊膜囊腫腎挫傷炎癥結(jié)核、骨髓炎強(qiáng)直性脊柱炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎纖維織炎筋膜炎血管炎神經(jīng)炎蛛網(wǎng)膜炎硬膜外感染脊髓炎神