容量管理專題知識專家講座

病例1術前診療1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；2.心臟瓣膜病主動脈根部、竇部及竇管交界處環(huán)縮呈隧道樣狹小，主動脈壁多發(fā)環(huán)狀鈣化，主動脈根部及主動脈瓣輕度狹窄；3.高脂血癥；4.外周動脈粥樣硬化；5.黃瘤病容量管理專題知識專家講座第1頁病例1手術情況：

冠狀動脈搭橋術昨日8:00入手術室，21:15回監(jiān)護室總共轉流400min，主動脈阻斷279min，心臟停跳283min，輔助循環(huán)76min容量管理專題知識專家講座第2頁病例1術后第一天12:15心電監(jiān)護：HR118bpm，ABP94/55mmHg，CVP22mmHg，PAP49/35mmHg，SaO299%呼吸機：A/C模式，呼出潮氣量622ml，f15次/分，F(xiàn)iO250%，PEEP6cmH20容量管理專題知識專家講座第3頁病例1術后第一天12:15查體：NE0.1ug/kg/min，E0.035ug/kg/min，左西孟旦2ml/h，米力農(nóng)2ml/h，舒芬5ml/h，力蒙欣2ml/h，RASS

-1，BT37.9℃，球結膜水腫顯著，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性羅音和痰鳴音，腹軟，未聞及腸鳴音，四肢末梢偏涼水腫顯著，前2h尿量70ml，昨日術后至早上7:00總入量4100ml，尿量745ml，引流量500ml。容量管理專題知識專家講座第4頁病例1血氣分析

05:3009:3012:15(肺動脈血)

Ph7.36Ph7.35Ph7.34PCO241PCO242PCO251PO287PO2127PO224BE-2.1BE-2.3SvO238%Lac5.8Lac4.7Lac2.6容量管理專題知識專家講座第5頁病例1術后第一天12:15HR118漂浮導管ABP94/55CO4.99CVP22CI2.74PAP49/35SVR630SaO299%NE0.1E0.035，米力農(nóng)2ml/h，左西孟旦2ml/h2h尿量70ml

四肢水腫顯著下一步治療？補液？利尿？容量管理專題知識專家講座第6頁容量管理1.有關容量的一些概念2.組織灌注3.補液與利尿4.容量管理的思路容量管理專題知識專家講座第7頁1.相關容量一些概念1.血管內容量和血管外容量2.心臟前負荷（靜脈回心血量）3.心排出量（CO）4.有效循環(huán)血量容量管理專題知識專家講座第8頁一、相關容量一些概念細胞內液（40%）體液（體重的50%-60%）血管內容量（5%）細胞外液（20%）組織間隙（15%）1.血管內容量和血管外容量容量管理專題知識專家講座第9頁一、相關容量一些概念2.心排出量（CO）3.有效循環(huán)血量4.靜脈回流量（心臟前負荷）容量管理專題知識專家講座第10頁有效循環(huán)血量1.迂回通路2.直捷通路3.動靜脈短路容量管理專題知識專家講座第11頁容量管理1.有關容量的一些概念2.組織灌注3.補液與利尿4.容量管理的思路容量管理專題知識專家講座第12頁二、組織灌注1.正常機體運作容量管理專題知識專家講座第13頁二、組織灌注2.氧輸送及其相關問題容量管理專題知識專家講座第14頁二、組織灌注CaO2=HB×SaO2×1.34+（PaO2×0.003）CvO2=HB×SvO2×1.34+（PvO2×0.003）DO2=CO×CaO2×10VO2=CO×(CaO2-CvO2)×10O2ext=(CaO2-CvO2)÷CaO22.氧輸送及其相關問題容量管理專題知識專家講座第15頁二、組織灌注氧耗量氧需量2.氧輸送及其相關問題容量管理專題知識專家講座第16頁二、組織灌注2.氧輸送及其相關問題氧耗量vs氧輸送

容量管理專題知識專家講座第17頁二、組織灌注組織缺氧組織低灌注廣泛內皮細胞損傷凝血系統(tǒng)活化細胞病性缺氧組織低灌注狀態(tài)大循環(huán)灌注情況微循環(huán)（或局部組織）灌注情況3.組織低灌注狀態(tài)vs組織缺氧容量管理專題知識專家講座第18頁二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評定代償反應指標微循環(huán)上游灌注指標氧代謝失衡指標器官損傷和功效障礙容量管理專題知識專家講座第19頁二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評定A)代償反應指標心率皮膚溫度和色澤呼吸異常尿量容量管理專題知識專家講座第20頁二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評定B）微循環(huán)上游灌注指標全身循環(huán)灌注BP(灌注壓)COSVRHB、SaO2局部循環(huán)灌注組織氧分壓組織氧飽和度Phi等容量管理專題知識專家講座第21頁二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評定C)氧代謝失衡指標SvO2、ScvO2乳酸、乳酸清除率或者堿剩微透析檢測容量管理專題知識專家講座第22頁二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評定血流動力學惡化D)器官損傷和功能障礙容量管理專題知識專家講座第23頁二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評定血流動力學治療主要目標是到達氧輸送與氧需量相“匹配”氧輸送要夠全身細胞代謝需求氧量也不能過分灌注，過分灌注不是沒用而是有害容量管理專題知識專家講座第24頁二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評定結論，不但僅是“不足”和“充分”，還應該有第三個結論“是否過負荷”

保護性血流動力學治療策略-----預防灌注不足和過負荷并重容量管理專題知識專家講座第25頁容量管理1.有關容量的一些概念2.組織灌注3.補液與利尿4.容量管理的思路容量管理專題知識專家講座第26頁三、補液與利尿補液利尿利尿與補液轉換點

容量管理專題知識專家講座第27頁三、補液與利尿1.補液治療---容量復蘇“金三角”乳酸CVP容量反應性容量管理專題知識專家講座第28頁三、補液與利尿1.補液治療

血流動力學治療起點是CO，而不是CVP，假如組織灌注不好原因是CO正?；蛘咂?，SVR偏低，首先應該增加SVR，而不是補液或者強心容量管理專題知識專家講座第29頁三、補液與利尿1.補液治療A)補液時機：低CO容量反應性陽性組織灌注不好B)補液速度：以不妨礙靜脈回流最快速度C)其它方面：液體種類、補液路徑等D)補液終點：補液時機不成立時就是補液終點容量管理專題知識專家講座第30頁三、補液與利尿2.利尿糾正組織灌注過負荷狀態(tài)改進或者保護心肺功效SVPrPr：心臟前負荷SV：心臟每搏輸出量容量管理專題知識專家講座第31頁三、補液與利尿12:15CO4.99CI2.74HR120

14：15

CO5.2CI3.4HR120速尿20mgiv2h尿量850ml病例1容量管理專題知識專家講座第32頁三、補液與利尿A)組織灌注過負荷狀態(tài)容量管理專題知識專家講座第33頁三、補液與利尿12:15CO4.99CI2.74HR120SvO238%

14：15

CO5.2CI3.4HR120速尿20mgiv2h尿量850ml病例1利尿6H后

CI>3.0HR110SvO265%容量管理專題知識專家講座第34頁三、補液與利尿A)組織灌注過負荷狀態(tài)

血管外容量多（水腫顯著）CO偏高

利尿后CO不降低容量管理專題知識專家講座第35頁三、補液與利尿B)改進或者保護心肺功能

改進心肌順應性

左右心匹配容量管理專題知識專家講座第36頁三、補液與利尿3.利尿與補液轉換點-------靜脈回流量已經(jīng)跟不上利尿量，機體開始有代償反應來維持回心血量，CO開始低于目標值時。容量管理專題知識專家講座第37頁三、補液與利尿3.利尿與補液轉換點

“目標”在哪里？充血性心衰？肺水腫？腎臟低灌注？

把握器官與器官之間平衡容量管理專題知識專家講座第38頁容量管理1.有關容量的一些概念2.組織灌注3.補液與利尿4.容量管理的思路容量管理專題知識專家講座第39頁四、容量管理思緒

1.前向血流好嗎？2.后向血流好嗎？3.心功效匹配嗎？容量管理專題知識專家講座第40頁四、容量管理思緒

灌注好不好？好不好AB容量管理專題知識專家講座第41頁四、容量管理思緒

A：心臟前負荷（Pr）與心功效匹配Pr多心功效多利尿降低心肌收縮力容量管理專題知識專家講座第42頁四、容量管理思緒

B：CO與SVR匹配1.CO低、SVR高2.CO高、SVR低3.CO低、SVR低容量管理專題知識專家講座第43頁四、容量管理思緒

1.CO低、SVR高Pr偏少、心功效偏多灌注壓？補液Pr偏多、心功效偏少強心A高低或者正常擴血管不動SVR容量管理專題知識專家講座第44頁四、容量管理思緒

2.CO高、SVR低Pr偏少、心功效偏多降低心肌收縮力Pr偏多、心