早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座

一二三目錄鎮(zhèn)靜策略改變及改變依據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜實質(zhì)、可行性鎮(zhèn)靜藥品選擇四鎮(zhèn)靜與譫妄早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第1頁為何要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛本身疾病影響環(huán)境原因隱匿性疼痛身體不適、喪失自理能力等患者被約束在病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報警聲、呼叫聲），睡眠剝奪，其它患者搶救或逝世氣管插管和其它各種插管，長時間臥床等心率↑血壓↑心肌耗氧量↑呼吸淺快通換氣功效障礙呼吸肌疲勞免疫功效降低連續(xù)高分解狀態(tài)病情加重甚至MODS強(qiáng)烈應(yīng)激對未來命運憂慮對家人思念，對疾病預(yù)后擔(dān)心，對死亡恐懼等早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第2頁為何要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛“使危重癥患者維持在一個理想舒適和安全水平是全部危重病臨床醫(yī)師普遍追求和目標(biāo)......

用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本步驟，在醫(yī)療上必須對機(jī)械通氣病人實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛”--《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品連續(xù)應(yīng)用臨床實踐指南》

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第3頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)滿足以下需求1.增加患者舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠降低意外事件發(fā)生患者得到更加好恢復(fù)沒有痛苦記憶醫(yī)患更加好配合2.控制機(jī)械通氣時人機(jī)反抗3.降低患者應(yīng)激反應(yīng)4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗矛盾，預(yù)防MODS對患者身心全方面保護(hù)早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第4頁推薦意見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療主要組成部分（B級）實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕造成疼痛、焦慮和躁動誘因（E級）對于合并疼痛原因病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療（E級）對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（D級）在充分祛除可逆誘因前提下躁動病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療（C級）

推薦意見級別分別為A-E級，其中A級最高早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第5頁推薦意見為改進(jìn)機(jī)械通氣病人舒適度和人機(jī)同時性，可給與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（E級）.為提升診療和治療操作安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（E級）ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時處理（B級）應(yīng)該采取適當(dāng)辦法提升ICU病人睡眠質(zhì)量，包含改進(jìn)環(huán)境、非藥品療法舒緩擔(dān)心情緒（B級）采取非藥品辦法后依然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥品誘導(dǎo)睡眠（E級）

推薦等級并不代表尤其提議，而只是文件支持程度早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第6頁ICU鎮(zhèn)靜策略改變ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南說明對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜能夠改進(jìn)臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日）(B)。IPAD指南中鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前指南僅提出需要依據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥品劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第7頁研究對象：MV清醒成人患者；改良Ramsay評分：淺鎮(zhèn)靜1～2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3～4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可清醒）評定指標(biāo)：ICU住院時間、心理健康。CritCareMed.Sep;37(9):2527-34.doi:10.1097/CCM.0b013e3181a5689f.Randomizedtrialoflightversusdeepsedationonmentalhealthaftercriticalillness.TreggiariMM1,RomandJA,YanezND,DeemSA,GoldbergJ,HudsonL,HeideggerCP,WeissNS.改變依據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第8頁PTSD：posttraumaticstressdisorder結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜降低ICU住院和機(jī)械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負(fù)面影響早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第9頁前瞻性、多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；研究目標(biāo)：鎮(zhèn)靜深度與拔管時間、長久死亡率淺鎮(zhèn)靜為RASS評分-2～+1，深鎮(zhèn)靜RASS評分-3～-5；所用藥品：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；

鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。IntensiveCareMed.May;39(5):910-8.doi:10.1007/s00134-013-2830-2.EpubJan24.Sedationdepthandlong-termmortalityinmechanicallyventilatedcriticallyilladults:aprospectivelongitudinalmulticentrecohortstudy.ShehabiY1,ChanL,KadimanS,AliasA,IsmailWN,TanMA,KhooTM,AliSB,SamanMA,ShaltutA,TanCC,YongCY,BaileyM;SedationPracticeinIntensiveCareEvaluation(SPICE)StudyGroupinvestigators.早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第10頁深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P＝0.001RESULTS——早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第11頁早期深鎮(zhèn)靜可能是有害

6個月病死率獨立危險原因Shehabietal,AJRCCMOctShehabietal,IntCareMedJan.早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第12頁第一次（day0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評分：＞50%患者處于深鎮(zhèn)靜Shehabietal,AJRCCMOct早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第13頁早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜Shehabietal,IntCareMedJan.

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第14頁啟示早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第15頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略疼痛躁動譫妄常規(guī)采取每日中止鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜提議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先鎮(zhèn)痛推薦采取各種方法促進(jìn)患者睡眠對于接收機(jī)械通氣成年ICU患者推薦推薦采取多學(xué)科ICU團(tuán)體策略早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第16頁目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理淺鎮(zhèn)靜”。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第17頁早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜,理論基礎(chǔ)淺鎮(zhèn)靜是理想平均通氣時間通常為5-7天機(jī)械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜79%患者在機(jī)械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜>50%患者在鎮(zhèn)靜4天后依然深鎮(zhèn)靜之前鎮(zhèn)靜研究忽略了通氣開始后前48~72小時內(nèi)鎮(zhèn)靜管理早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第18頁

早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵原因

整合以下方案是可行:早期使用鎮(zhèn)靜藥品干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥品淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分-2到+1.防止和最小化使用苯二氮卓類藥品早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第19頁鎮(zhèn)靜同時可喚醒兼有鎮(zhèn)痛抗焦慮作用無蓄積無呼吸抑制血流動力學(xué)穩(wěn)定不引發(fā)惡心嘔吐和便秘ICU理想鎮(zhèn)靜劑應(yīng)有特征怎樣選擇鎮(zhèn)靜藥品早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第20頁ICU慣用鎮(zhèn)靜藥品咪達(dá)唑侖丙泊酚右美托咪定早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第21頁含有顯著鎮(zhèn)靜、催眠、肌松、抗焦慮、抗驚厥作用,效價是安定1.5－2倍。肌注吸收快速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰。靜脈給藥約2min起效，T1/21.5-2.5h。ICU鎮(zhèn)靜推薦劑量:首劑0.03-0.2mg/kgiv（首劑不宜超出5mg），維持0.04-0.2mg/kg/h。咪達(dá)唑侖早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第22頁快速短效靜脈全麻藥品，起效快、時效短、清醒快、無蓄積。低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。長久高劑量靜注可造成高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高。嚴(yán)重者引發(fā)小兒乳酸性酸中毒和成人心博停頓。靜注后約30sec起效，間斷注射每4－5min需追加一次。T1/20.5-1h。丙泊酚早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第23頁高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)而且維持自然非動眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，表達(dá)更加好合作性無呼吸抑制抗交感激動腦橋和延髓α2受體，抑制NE釋放

有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周α2受體亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用α2受體激動劑-右美托咪定早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第24頁2

受體激動劑與擬GABA藥區(qū)分自然非動眼睡眠；

喚醒系統(tǒng)功效存在右美托咪定作用于藍(lán)斑核咪達(dá)唑侖、異丙酚激動2

受體作用于下丘腦激動γ-氨基丁酸（GABA)受體非自然睡眠早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第25頁與丙泊酚及咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定取得淺鎮(zhèn)靜百分比更高右美托咪定取得淺鎮(zhèn)靜百分比比丙泊酚高13%，比咪達(dá)唑侖高8%隨機(jī)雙盲多中心試驗；受試對象：需接收超出24小時淺鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣患者；藥品劑量：右美托咪定:0.2-1.4μg/kg/h，咪達(dá)唑侖：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/h

MIDEX組：9個歐洲國家44個中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪達(dá)唑侖）=251名患者；PRODEX組：6個歐洲國家33個中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者

JakobS.M.,RuokonenE.,GroundsR.M.etal.JAMA.,307(11):1151-1160早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第26頁右美托咪定為基礎(chǔ)藥品EGDS，可縮短機(jī)械通氣時間、住院時間右美托咪定較咪達(dá)唑侖，機(jī)械通氣時間縮短1.9天，住院時間縮短1.7天多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對照研究，全球5個國家共68個醫(yī)學(xué)中心375例，機(jī)械通氣＞24h患者RikerRRetal.JAMA,,301(5):489-99.早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第27頁右美托咪定為基礎(chǔ)藥品EGDS可降低丙泊酚、咪達(dá)唑侖及芬太尼用量丙泊酚用量咪達(dá)唑侖用量芬太尼用量與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略相比，以右美為主導(dǎo)早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜，咪達(dá)唑侖用量降低0.24mg，丙泊酚用量降低23.66mg，芬太尼用量降低8.05μg一項6個中心進(jìn)行多中心隨機(jī)對照研究，內(nèi)科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功效衰竭（8人）；隨機(jī)分兩組：右美托咪定組（n=21，0-1.5μg/kg/h)，標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組（n=16，丙泊酚為主要鎮(zhèn)靜藥）ShehabiY，etal.Crit

CareMed,,41(8):1983-1991早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第28頁右美托咪定為基礎(chǔ)藥品EGDS可降低譫妄發(fā)生率，降低譫妄發(fā)生天數(shù)譫妄發(fā)生率無譫妄天數(shù)RikerRRetal.JAMA,,301(5):489-99.與咪達(dá)唑侖組相比，艾貝寧組患者譫妄發(fā)生率降低23%，譫妄天數(shù)降低1.1天早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第29頁右美托咪定優(yōu)勢小結(jié)取得淺鎮(zhèn)靜百分比高丙泊酚、咪達(dá)唑侖及芬太尼用量降低譫妄天數(shù)降低譫妄發(fā)生率降低機(jī)械通氣及住院時間縮短早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第30頁鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄成年ICU患者使用阿片類藥品與發(fā)生譫妄之間關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥品可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄危險原因(B)。當(dāng)前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間關(guān)系(C)。對于有發(fā)生譫妄危險接收機(jī)械通氣治療成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥品相比，輸注右美托咪定可能降低譫妄罹患率(B)。最近研究顯示：鎮(zhèn)靜水平是否平穩(wěn)與譫妄發(fā)生相關(guān)。IPAD指南提議——早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第31頁H.Svenningsen1,I.Egerod2,P.Videbech3,D.Christensen4,M.Frydenberg5andE.K.T?nnesen1ActaAnaesthesiolScand;57:288–293鎮(zhèn)靜水平波動較大，顯著增加譫妄發(fā)生風(fēng)險；保持鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定，能夠降低譫妄風(fēng)險早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第32頁ICU譫妄處理2023/3/833Limitingsedationand/orusingdexmedetomidine,ratherthanmidzaolamorlorazepam,mayhelpattenuatetheriskofdevelopingdelirium。淺鎮(zhèn)靜和或應(yīng)用右美托咪定，防止咪唑安定或勞拉西泮，有利于降低譫妄發(fā)生風(fēng)險。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜專家講座第33頁AnnIntensiv