高血壓的診斷和治療進展

高血壓的診斷和治療進展第一頁，共八十一頁，2022年，8月28日

概況

高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension，高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓（SecondaryHypertension），在高血壓患者中前者占95%以上，后者不足5%。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（包括血壓調節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經因素、血管內皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調節(jié)機制失代償所致。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。高血壓和動脈硬化是引起人類心腦血管病的罪魁禍首。第二頁，共八十一頁，2022年，8月28日2我國高血壓的患病率

我國是高血壓大國，據1991年的調查結果推算目前高血壓患者已達一億五千萬以上。高血壓的患病率城市高于農村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。第三頁，共八十一頁，2022年，8月28日3青島地區(qū)農村居民原發(fā)性高血壓患病率2000年調查結果共調查3700名，其中男1656名，女2044名。患病率隨年齡增長而增長，<39歲的女性患病率顯著低于男性（P<0.01）。中華心血管病雜志2001；29（3）：131.第四頁，共八十一頁，2022年，8月28日4高血壓的診斷和分期

有關原發(fā)性高血壓的診斷與分期，20年來國際上已有多次修訂，國內自1979年第一版高等醫(yī)學統(tǒng)編內科教材推薦采用1978年WHO標準以來，一致采用這個標準。最新的全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材第五版已經采用1999年WHO及ISH（世界高血壓聯(lián)盟）關于高血壓的診斷標準。第五頁，共八十一頁，2022年，8月28日51999年WHO及ISH關于成年人高血壓的診斷標準注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準。第六頁，共八十一頁，2022年，8月28日6心血管病的危險因素第七頁，共八十一頁，2022年，8月28日7

WHO1999決定治療的危險度分級注：10年內發(fā)生主要心血管病事件的危險性為：低危組<15%，中危組15-20%，高危組20-30%，極高危組≥30%。第八頁，共八十一頁，2022年，8月28日8靶器官損害及與高血壓有關的臨床狀況第九頁，共八十一頁，2022年，8月28日9高血壓的急重癥—惡性高血壓1%—5%中、重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓。發(fā)病急驟，多見于中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg.頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。進展迅速，可死于腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。第十頁，共八十一頁，2022年，8月28日10高血壓的急重癥—高血壓危象和高血壓腦病高血壓危象：血壓明顯升高，表現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等，重者可出現(xiàn)心絞痛、急性左心衰竭（肺水腫）或高血壓腦病。發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后可迅速好轉，但易復發(fā)。高血壓腦?。焊哐獕翰∪税l(fā)生急性腦循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內壓升高產生的臨床征象。臨床表現(xiàn)為頭痛、神志改變、煩躁、意識模糊，嚴重可出現(xiàn)抽搐、昏迷。第十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日11老年高血壓的特點≥60歲的高血壓即為老年高血壓。50%以上為單純收縮期高血壓。部分有中年時的高血壓延續(xù)而來，屬混合性高血壓。常有不同程度的靶器官損害，如：腦卒中、心力衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭。易造成血壓波動及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時。第十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日12高血壓危險性和抗高血壓治療必要性

長期血壓升高9/5mmHg腦卒中發(fā)生率增加1/3；升高18/10mmHg增加1/2。脈壓>80mmHg者腦卒中的相對危險性是脈壓<50mmHg的者的3-4倍血壓越低，腦卒中危險性越小。不存在腦卒中危險性升高的閾值。在血壓正常范圍內，血壓水平亦與腦卒中的危險性呈正相關。其相關程度同高血壓者無區(qū)別。在已發(fā)生腦卒中的患者中，血壓水平與再次卒中的發(fā)生也呈連續(xù)的正相關。高血壓與腦卒中第十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日13高血壓危險性和抗高血壓治療必要性血壓水平與腦卒中相對危險性的關系在男性與女性之間無差別。在腦卒中患者中腦出血占47-62%，腦血栓形成占21-46%，腦栓塞占9-20%，蛛網膜下腔出血占7-12%。高血壓腦出血>50歲患者為多見，發(fā)病率約10.5%，國內病死率為44-87%。腦出血的部位80%發(fā)生于大腦半球，20%發(fā)生于小腦和腦干，常見于大腦中動脈系統(tǒng)。腦血栓的發(fā)病高峰在60歲左右，發(fā)生于大腦中動脈43%，大腦前動脈5%，基底動脈7%，椎動脈7%，大腦后動脈9%，其它部位29%?？垢哐獕褐委熆墒鼓X卒中病死率下降42%。高血壓與腦卒中第十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日14高血壓危險性和抗高血壓治療必要性高血壓與左室肥厚左室肥厚（LVH）是持續(xù)性高血壓常見并發(fā)癥，其發(fā)生率25-30%。LVH導致心室壁僵硬，加速冠狀動脈粥樣硬化的進展，引起和加重心肌缺血，發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心律失常（LVH患者28%患者發(fā)生發(fā)作性室性心動過速）、舒張功能不全、猝死、充血性心力衰竭等。第十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日15高血壓危險性和抗高血壓治療必要性尸檢發(fā)現(xiàn)，40-49歲高血壓患者冠狀動脈的硬化程度與非高血壓患者60-70歲相當。高血壓患者較血壓正常者冠心病的病死率（0.32%）高出5倍，且與血壓升高的程度成正相關。50%的男性和75%女性冠心病患者合并高血壓，透壁性心肌梗塞患者60%有原發(fā)性高血壓史?？垢哐獕褐委熆墒构谛牟〉牟∷缆式档?4%。高血壓與冠心病第十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日16高血壓危險性和抗高血壓治療必要性高血壓理想治療試驗與心腦血管病

高血壓理想治療（HypertensionOptimaltreatment,HOT）結果表明，降壓治療平均血壓達到138.5/82.6mmHg主要心腦血管事件包括致命或非致命的心肌梗塞、所有致命或非致命的腦卒中及所有其他心血管病的死亡危險性降低最明顯。對于心肌梗塞的危險性減少無明確的最低舒張壓，收縮壓降至142.2mmHg心肌梗塞的危險性下降最明顯。第十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日17高血壓危險性和抗高血壓治療必要性高血壓心力衰竭可分為急性和慢性，但以慢性者居多。慢性心力衰竭表現(xiàn)為舒張功能不全和/或收縮功能不全，單純舒張功能不全占13-42%。在美國高血壓已是心力衰竭的主要病因，心力衰竭患者中91%有高血壓。高血壓并充血性心力衰竭者，平均生存時間：男1.37年，女2.5年；5年生存率：男24%，女31%。積極控制高血壓可使高血壓性充血性心力衰竭的發(fā)生率降低55%。高血壓與心力衰竭第十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日18高血壓危險性和抗高血壓治療必要性血壓正常偏高（135/85mmHg）者發(fā)生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓（120/80mmHg）的個體高出兩倍。高血壓3級（≥180/110mmHg）的病人發(fā)生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓個體高出12倍。高血壓與腎臟第十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日19我國城鄉(xiāng)居民十大死亡原因（2002.5.24新華社）第二十頁，共八十一頁，2022年，8月28日20動態(tài)血壓檢測的應用動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）可每隔15、30或60分鐘自動測量血壓一次，客觀反應實際血壓水平。正常人的動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷（勺型），即夜間血壓最低，清晨起床后迅速上升，6-10am及4-8pm各有一高峰，繼之緩慢下降。明顯靶器官損害、嚴重高血壓及繼發(fā)性高血壓者晝夜節(jié)律可消失。動態(tài)血壓檢測目前尚無統(tǒng)一的正常值標準。參考的正常上限標準如下：24小時平均血壓白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低>10%，如降低<10%，可認為晝夜節(jié)律消失。可用于“白大衣高血壓”的診斷。評價抗高血壓藥物療效。第二十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日21原發(fā)性高血壓人降壓治療的目標將血壓降至140/90mmHg以下。對于中青年患者（<60歲），高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應使血壓降至130/85mmHg以下。

目前認為原發(fā)性高血壓是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療在有效地控制血壓的同時，也要注意逆轉靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。由于血壓與心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率呈線性關系，因此有效控制血壓非常重要。第二十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日22高血壓的治療程序（正常高值、Ⅰ級和Ⅱ級患者）

注：TOD為靶器官損害。ACD為伴發(fā)的臨床情況包括心血管病和腎臟疾病。第二十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日23高血壓藥物治療的用藥原則對輕、中度高血壓，任何藥物開始治療時應從小劑量開始，以減少副作用。盡量應用每日一次，作用持續(xù)24小時的長效藥物。合理選擇聯(lián)合用藥以達到最大的降壓效應、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應用非同類的第二各藥物，而不增加第一藥物的劑量。第二十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日24選擇抗高血壓藥物應注意的問題：

病人存在的心血管危險因素。有無靶器官損害、冠心病、腦卒中、腎臟病、糖尿病等。有無其他伴隨疾病影響某種抗高血壓藥物的使用。注意聯(lián)合用藥的相互作用，避免使用影響降壓效果的藥物。藥物降低心血管危險的循證醫(yī)學證據。患者長期治療的經濟承擔能力。

本著個體化的用藥原則為病人選擇適宜的藥物，藥物選擇應考慮如下因素：第二十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日25各類抗高血壓藥的臨床應用目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡRA）和α1受體阻斷劑。其它抗高血壓藥由于副作用較多目前已較少應用，尤其不宜長期服用，如利血平（reserpine）、肼苯達嗪（hydralazine）、中樞性抗高血壓藥等。第二十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日26WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：第二十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日27抗高血壓藥的臨床應用—利尿劑1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問世，30多年來以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。新型利尿劑吲達帕胺（壽比山,indapmide）的上市，使利尿劑在原發(fā)性高血壓的治療地位又有新的提高，它的特點是常用劑量僅表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在80%左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應用。第二十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日28抗高血壓藥的臨床應用—利尿劑的療效單藥治療：按一般推薦劑量，各類抗高血壓藥物的降壓幅度大體相似，與安慰劑對比，通常單藥治療可進一步降低收縮壓7—13mmHg及舒張壓4—8mmHg。聯(lián)合用藥治療：現(xiàn)有6類抗高血壓藥物，任何2種或幾種聯(lián)用，血壓下降幅度大于任何一種藥物單用。HOT試驗證明聯(lián)合用藥十分有效。聯(lián)合藥物充分增加降壓效應約比單藥治療大2倍，即血壓160／95mmHg患者若聯(lián)合用藥可使收縮壓下降12—22mmHg，舒張壓下降8—12mmHg。與利尿劑聯(lián)用較好的組合是：利尿劑＋β受體阻斷劑，利尿劑＋ACEI或ATⅡRA，利尿劑＋鈣拮抗劑。第二十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日29抗高血壓藥的臨床應用—利尿劑的副作用“心臟毒性”

kaplan等認為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發(fā)生率，美國多項危險因子干預試驗發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓人伴心電圖異常者，用利尿劑后猝死增加。低鉀血癥大約減少血鉀0.5mmol／L，有些病人可維持血鉀在正常范圍，但有10-15%的病人血鉀可降至小于3.5mmol/L。糖代謝異常研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原發(fā)性高血壓人的胰島素抵抗。脂代謝異常氫氯噻嗪長期應用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代謝減少甘油三酯升高；也可引起輕度膽固醇增加。第三十頁，共八十一頁，2022年，8月28日30抗高血壓藥的臨床應用—利尿劑應用注意事項噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用于輕中度原發(fā)性高血壓人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血癥或有痛風者及血肌酐大于290μmol／l者不宜應用氫氯噻嗪。在高血壓急癥時，用短效利尿劑如速尿。長期治療宜用吲達帕胺（indapmide）。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或ACEImg／日。螺內酯（安體舒通，spironolactone）常用于高血壓合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用較弱很少單獨使用。其副作用與劑量相關，因此，劑量宜小。病人不可過度限鈉，也不可高鈉攝入，中度限鈉，每天5-8克即可。適量補鉀，每天1-3克，或合并使用保鉀利尿劑。服用吲達帕胺的病人一般不需要補鉀。鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。第三十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日31抗高血壓藥的臨床應用—常用利尿劑基本情況匯總表(1)第三十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日32抗高血壓藥的臨床應用—常用利尿劑基本情況匯總表(2)第三十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日33抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑

β受體阻斷劑降壓安全、有效，價格便宜。單用一般能使收縮壓下降15～20mmHg,可與利尿劑、鈣拮抗劑及α受體阻滯劑聯(lián)合應用。但有心力衰竭的患者常用劑量的β受體阻斷劑應禁用，國外有報道用很小劑量對某些心力衰竭病人有效。國內尚少充分資料。對于有支氣管肺部阻塞性疾患及周圍血管病的病人，β受體阻斷劑亦應避免。第三十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日34抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑作用機制

β受體阻斷劑治療原發(fā)性高血壓的作用機制仍未完全明了，可能涉及中樞神經系統(tǒng)，抑制交感神經活性、腎素—血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴張，前列環(huán)素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調整等。無內源性擬交感活性（ISA，即在阻斷β受體的同時，具有部分β受體激動作用）的降壓效應是由于降低心臟排血量而不是降低周圍血管阻力，具有血管擴張作用的β受體阻斷劑（即在阻斷β受體的同時，具有一定的α受體阻斷作用）如卡維洛爾降壓作用則好于傳統(tǒng)的β受體阻斷劑，具有中高度ISA的制劑如扎莫特羅（Xamoterol）降低心排血量的作用則較弱。非選擇性β受體阻斷劑阻滯β2受體導致周圍血管阻力升高（不能對抗α受體的血管收縮作用），在降血壓作用上較β1選擇性阻斷劑的效果差。第三十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日35抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑的作用過程

既往認為β受體阻斷劑生效時間較慢，需幾周或幾月，但近年用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測證明如口服普萘洛爾在90分鐘內即有明顯血壓下降。大多數制劑的充分作用在1-2天之內即出現(xiàn)，而在停藥后，（短期治療）大約2周左右血壓恢復到基線水平第三十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日36抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑的選擇血漿腎素活性（PRA）增高的病人應用β受體阻斷劑的效果最好，隨年齡增長血漿腎素活性下降，對老年高血壓患者β受體阻斷劑的效果較差。血壓取決于心排血量、血容量及周圍血管阻力。因此，有中高度ISA的β受體阻斷劑對心排血量下降較小，其降血壓效果亦較差。從理論上降壓效應以無ISA的高度β1選擇性受體阻斷劑最有效，比索洛爾（康可，博蘇）就符合這個特點。第三十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日37常用的β受體阻斷劑第三十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日38抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑的聯(lián)合用藥在控制安靜情況下血壓方面，β受體阻斷劑的降壓效應與利尿劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑及ACEI同樣有效，但控制運動情況下的血壓，優(yōu)于其他制劑。據某些報導，β受體阻斷劑與ACEI聯(lián)用，其效應不很滿意，可能由于這兩類藥物在降血壓機制上有共同之處，即作用于腎素—血管緊張素系統(tǒng)的同一水平。通常β受體阻斷劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效應而且可以減少彼此的副作用。有急癥！第三十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日39抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑的副作用常見副作用疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性β受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應在有ISA的β受體阻斷劑較少見。在心功能不全及心臟傳導系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導阻滯。不常見的副作用各種β受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點等。少見的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過敏、細微肌肉顫動，應用β受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。第四十頁，共八十一頁，2022年，8月28日40鈣拮抗劑的臨床應用—前言

前幾年關于鈣拮抗劑的爭論已基本平息，其引起胃腸出血、癌癥和自殺的發(fā)生率增加沒有充分證據，但短效制劑硝苯地平（每日大于30mg時）引起心肌梗塞病死率增加應引起臨床的重視。目前，鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓及其它心腦腎血管病變防治中仍具有重要地位，它包括一大族化學結構、功能、對組織選擇性及不同鈣通道與結合位點各異的藥物。第四十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日41鈣拮抗劑的臨床應用—藥理作用對血管作用：新的第二代二氫吡啶類有高度血管選擇性，舒張血管平滑肌，擴張冠狀動脈，并改善側枝循環(huán)，保護血管內皮細胞結構和功能完整、抗動脈硬化、抑制血管平滑肌細胞增生的作用。對心臟作用：以非二氫吡啶類地爾硫卓和維拉帕米最為明顯，具有負性肌力、負性頻率和負性傳導作用，對缺血心肌有保護及抗心肌肥厚作用。對血流動力學影響：用藥前血壓越高，則降壓幅度越大。二氫吡啶類尤其短效硝苯地平反射性引起交感神經興奮最明顯，長效制劑則較輕。非雙氫吡啶類由于抑制竇房結自律性及房室結傳導而減慢心率。還可抑制血小板聚集，增加腎血流。親脂性的二氫吡啶類尼莫地平、尼卡地平在未明顯降壓時即可改善腦血流。對代謝效應：對鉀無影響，但嚴重高血壓大劑量應用硝苯地平可發(fā)生低血鉀，長期應用可增加腎排鈉，對血脂無明顯影響。偶有報道，維拉帕米、地爾硫卓及硝苯地平在劑量較大或糖耐量下降的患者升高血糖。作用于血管平滑肌及心肌組織中細胞膜上特異L型鈣通道選擇性阻滯Ca2+內流。第四十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日42鈣拮抗劑的分類Ia類，二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等地平類藥物；Ib類，苯噻氮唑類，包括地爾硫卓，克倫地平、二氯呋利；Ic類，苯烷胺類，維拉帕米、加洛帕米、噻帕米。Ib及Ic類亦稱非二氫吡啶類等。按國際藥理學聯(lián)合會分類，選擇性作用于L型鈣通道的鈣拮抗劑，多數藥物的結合部位在分子結構的α1亞單位，根據α1單位上不同的結合位點分為三個亞類：第四十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日43鈣拮抗劑的臨床應用—常用的鈣拮抗劑第四十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日44鈣拮抗劑的臨床應用—常用鈣拮抗劑的特點硝苯地平：主要作用是血管擴張，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟傳導系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用。最常見的副作用因血管擴張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。因對腎小管作用，有抗鈉利尿作用。踝部水腫并非體液貯留而是局部微循環(huán)的效應。主要適應癥是高血壓和心絞痛。不宜治療心律失常。維拉帕米：雖然也是血管擴張劑，但對房室傳導，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類少見，常引起便秘，因鈣內流被阻滯腸道平滑肌高度松弛的結果。房室傳導阻滯及負性肌力作用，亦為可能的副作用，特別在房室傳導障礙及心力衰竭病人。維拉帕米主要用于室上性心動過速，亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚型心肌病。地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕米之間，主要用于治療心絞痛，也用于治療室上性心動過速和控制慢性房顫的心室率。第四十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日45鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓治療中的適應癥：適用于各種類型的原發(fā)性高血壓人；尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛、周圍血管疾??；老年原發(fā)性高血壓；高血壓合并糖耐量異常者最好與ACEI合用；原發(fā)性高血壓合并腎臟損害。妊娠期高血壓（仍有爭議）；試驗證明以鈣拮抗劑為主長期治療，加利尿劑、ACEI或β受體阻斷劑達到最佳控制血壓，可降低心臟、血管并發(fā)癥和死亡率。第四十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日46鈣拮抗劑的臨床應用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑

新的鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類，也有少數新的苯烷胺類或苯噻氮唑類制劑。近20年出現(xiàn)的二氫吡啶類新藥達20余種，同時還有緩釋及控釋硝苯地平、維拉帕米及地爾硫卓等。

氨氯地平—血管選擇性Ca2+阻滯劑，治療劑量對心臟收縮力及房室傳導作用無影響。其特點是：①作用時間長，血漿半衰期35-50小時,每天一次用藥即可。②極少出現(xiàn)快速血管擴張的反射性心動過速③耐受性好。④生物利用度高，劑量間血濃度峰值波動少，血壓波動少。主要用于治療高血壓和慢性穩(wěn)定型心絞痛?？膳cβ受體阻斷劑及/或利尿劑合用。對心力衰竭病人降低血漿去甲腎上腺素水平，可用于心力衰竭的治療。第四十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日47鈣拮抗劑的臨床應用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑

控釋硝苯地平—為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度55—65%，2小時血漿濃度升高，6小時達最大血藥濃度。其特點：①口服降壓可維持24小時，每日一次用藥即可；②起效快，降壓平穩(wěn)，較小血壓波動；③不容易引起反射性心動過速，長期用藥不增加血漿去甲腎上腺素水平；④明顯改善高血壓患者的生活質量。主要用于治療高血壓和心絞痛。長期用藥可以顯著抑制動脈粥樣硬化進程，減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。第四十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日48鈣拮抗劑的臨床應用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑非洛地平—對血管也有高度選擇性的鈣拮抗劑，對冠脈、腦血管及外周血管均有擴張作用，作用強度與硝苯地平相似。緩釋劑型可每天服用一次，主要用于治療輕、中度高血壓，亦可用于重癥原發(fā)性高血壓。其效果已在高血壓理想治療國際性研究HOT試驗中被證實。拉西地平—高度血管選擇性，二氫吡啶類鈣拮抗劑，特點是高脂溶性，能透過細胞膜內脂質，緩慢釋放至周圍的受體群，擴張周圍血管及冠狀動脈，溫和降壓，無心肌抑制作用。第四十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日49鈣拮抗劑的臨床應用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑尼卡地平—對冠脈及外周血管都有較強的擴張作用，對冠脈血流增加44%，對心臟抑制作用較弱。適于治療高血壓合并冠心病，靜脈制劑可用于高血壓急癥及術后高血壓，數分鐘之內即可起效。尼索地平—血管選擇性比硝苯地平強100倍，擴張血管作用強4—16倍，對心臟及傳導系統(tǒng)無作用，對冠脈的擴張比外周更強，且增加側支循環(huán)，可有效治療慢性穩(wěn)定型心絞痛及高血壓。對心肌暈厥、冬眠心肌有保護作用。第五十頁，共八十一頁，2022年，8月28日50鈣拮抗劑的臨床應用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑伊拉地平:血管選擇性為二氫吡啶中對鈣通道結合部位親合力最強的，對鈣通道親合力強弱順序依次為伊拉地平、尼索地平、尼伐地平。尼伐地平:該藥與受體結合牢固，血漿半衰期與藥物半衰期之間差距大，在血藥濃度降得很低時，鈣通道阻滯作用仍持續(xù)，每日一次，作用持續(xù)可達24小時。尼莫地平:親脂性比硝苯地平大，穿過血腦屏障選擇作用強，對蛛網膜下腔出血、改善神經損傷有益?？捎糜诰徑饽X血管痙攣、保護腦細胞。特別適用于高血壓合并腦血管疾病的患者。第五十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日51血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進展尤其有蛋白尿時特別有效。主要副作用為干咳，發(fā)生率15～30%，偶有致命性血管性水腫。第五十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日52血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）在高血壓的應用—作用機理抑制循環(huán)中RAS；抑制組織中的RAS；減少神經末稍去甲腎上腺素的釋放；減少內皮細胞形成內皮素；增加緩激肽和擴血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌減少和/或腎血流量增加，減少水鈉潴留。腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素Ⅱ是主要的效應肽。ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ，抑制緩激肽的降解，產生降壓效應。機理如下：第五十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日53血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的種類及劑量目前投入臨床應用的ACEI有20余種之多，這組藥物盡管作用機理相同，但與酶結合的方式、強度、前體狀態(tài)、作用時間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時間最短，需每日2～3次。其它ACEI可每日一次。第五十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日54常用血管緊張素轉換酶抑制劑在高血壓的應用各種ACEI等效劑量如下：卡托普利50mg＝依那普利10mg，苯那普利7.5mg，培哚普利4mg，西拉普利2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利2.5mg，螺普利6mg，福辛普利15mg。第五十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日55血管緊張素轉換酶抑制劑-在高血壓的臨床應用ACEI單藥治療，其降壓效應相當于利尿劑或β受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約60～70%原發(fā)性高血壓人都有效。大多1小時內出現(xiàn)降壓效應，但可能需要幾天甚至幾周才能達到最大降壓效應，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應。ACEI也可與鈣拮抗劑及α1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應，但與β受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。ACEI可用于輕、中度及嚴重的原發(fā)性高血壓人，對于治療嚴重或急進性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。ACEI對老年性高血壓治療效果較好，無體位性低血壓。由于這類藥物不損害植物神經系統(tǒng)，血壓下降的同時，重新恢復腦血流自動調節(jié)而能保持腦組織。第五十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日56ACEI應用的臨床優(yōu)點已知ACEI對中樞神經和植物神經功能沒有影響，亦不影響性功能。與其它直接血管擴張劑不同，ACEI產生降壓效應并無反射性心動過速。ACEI能防止由利尿劑產生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。

ACEI對代謝亦無影響，血鉀穩(wěn)定，尿酸可能下降，血脂無明顯改變。因此對冠心病及血管性損害的危險因素的影響是中性的或者有利。有些研究ACEI可減少胰島素抵抗并對糖代謝有益。對下列伴隨疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾?。虎谥車芗膊?，包括雷諾現(xiàn)象；③抑郁；④糖尿病。第五十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日57ACEI的特殊指征高血壓合并左室肥厚；左室功能不全或心力衰竭；心肌梗塞后及心室重構；糖尿病并有微量蛋白尿；原發(fā)性高血壓人伴有周圍血管病或雷諾現(xiàn)象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；硬皮病高血壓危象；透析抵抗的腎性高血壓。ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴重的高血壓，而且對某些情況特別有用：第五十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日58ACEI的特殊指征心室肥厚：左室肥厚為原發(fā)性高血壓人心血管事件的一項重要的獨立危險因素，因此不僅要降血壓也要減少心室肥厚。在一項不同的高血壓治療方案薈萃分析中，ACEI減輕左室肥厚的作用，較其它抗高血壓藥物大2倍。此種效應也對血管性肥厚有效。心力衰竭：在一項ACEI的研究中，依那普利使癥狀性充血性心力衰竭病死率降低27%。在左室功能不全的研究中對輕度有癥狀的心衰病人，亦明顯降低心血管病病死率及死亡率。因此，ACEI對輕度充血性心力衰竭病人也明顯有益。在左室功能不全的預防研究及生存和心室擴大的研究中都證明在心肌梗塞后，無癥狀病人而有LVEF<40%者，用依那普利或卡托普利得益很大。第五十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日59ACEI的特殊指征糖尿病及糖尿病腎病：ACEI能安全用于治療胰島素依賴或非依賴性高血壓合并糖尿病的病人，卡托普利已證明可增加胰島素敏感性。有幾項研究（卡托普利、賴諾普利、培多普利及雷米普利）可降低原發(fā)性高血壓及正常血壓而有糖尿病腎病病人的微量蛋白尿，ACEI能減緩此種病人肌酐清除率的下降。長期的臨床試驗亦顯示可使糖尿病病人減緩慢性腎功能衰竭的進展。腎臟?。篈CEI對腎小球濾過率減少的其它類型腎臟病人減少蛋白尿。已有報道長期ACEI治療可增加濾過率及腎血漿流量。但是對原因不明的腎功能衰竭病人使用要特別小心，因為若雙側腎動脈狹窄可促使急性腎功能衰竭。第六十頁，共八十一頁，2022年，8月28日60ACEI應用的禁忌癥及各項慎用的情況妊娠高血壓絕對禁用ACEI，因可使胎兒畸形。所以育齡婦女盡量慎用。對嚴重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人（利尿過度），常首次服用ACEI時發(fā)生過度血壓下降。此種病人提前1～2天停用利尿劑。下列的情況下慎用：重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣窄；限制性心包炎；腎性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄；原因未明的腎功不全；老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關節(jié)炎而應用非甾體抗炎藥，若與ACEI聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥、ACEI與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。ACEI與保鉀利尿藥合用應注意血鉀變化，尤其腎功能障礙時。。第六十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日61ACEI的副作用在大規(guī)模臨床研究中，不良反應發(fā)生率低于10%，較其它藥物低。干咳最常見，發(fā)生率15～30%、常在用藥早期（幾天至幾周），也可能有蓄積作用。最嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。這兩種副作用各種ACEI都可發(fā)生，故認為與緩激肽有關。因為ACEI無中樞及植物神經效應，而且交感神經活性亦無影響，因此，ACEI對生活質量無不良影響。實際上，有報道治療的患者可改善生活質量。第六十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日62血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）在高血壓、動脈硬化、心臟肥大、心力衰竭、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)部分阻斷ATⅡ的形成，對上述的心、腎疾病產生了顯著的治療效應，但對ATII的抑制并不充分，部分病人的療效并不滿意，且部分病人由于干咳等副作用難以耐受，從而研制出阻斷ATⅡ效應的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡRA）。第六十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日63血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—作用機制

目前已知ATⅡ的受體亞型有4個即ATⅡ1、ATⅡ2、ATⅡ3、和ATⅡ4，簡稱AT1、AT2、AT3、AT4，但目前對AT3、AT4的研究較少。AT1主要分布于人體的血管、心臟、腎臟、腦、肺及腎上腺，其作用包括：平滑肌收縮，醛固酮、兒茶酚胺、精胺酸加壓素釋放，調節(jié)體液量，促進細胞增殖。AT2主要分布于人的胚胎組織，部分分布于腦和腎上腺髓質，AT2的作用則恰恰相反，調節(jié)組織生長，促進分化，使血管擴張。第六十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日64血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—分類

現(xiàn)有的ATⅡRA都是選擇性AT1受體亞型拮抗劑（ATRa1），其AT1：AT2的作用比值在1000：1以上，ATⅡRA可分為三類：（1）二苯四咪唑類：以Losartan（洛沙坦，氯沙坦，商品名科素亞，默沙東生產）為代表。（2）非二苯四咪唑類：以Arbesartan為代表。（3）非雜環(huán)類：以Valsartan（纈沙坦，商品名代文Norvatis生產）。目前已有臨床應用報告最多的是氯沙坦，其次是纈沙坦，兩藥的不同在于后者不是前體藥可用于肝功能不全的病人。第六十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日65血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—適應證輕、中度原發(fā)性高血壓，因ACEI副作用而不能耐受者。高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。高血壓合并腎臟病變，尿蛋白24小時大于1克。高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。高血壓合并動脈粥樣硬化，血脂異常。高血壓合并支氣管肺疾患。第六十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日66血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—療效氯沙坦50mg～100mg/d與纈沙坦80mg～160mg/d對輕中度高血壓的降壓幅度等同于β受體阻滯劑、氯噻嗪、鈣拮抗劑（控釋硝苯地平及氨氯地平）、ACEI如依那普利。氯沙坦與纈沙坦降壓效果相似。對心力衰竭，保護腎功能、延緩腎病進展，逆轉左室肥厚，抗血管重塑等都與ACEI相似或是更強。第六十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日67血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—副作用與禁忌癥副作用：有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性。②高血壓合并高鉀血癥或嚴重腎功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，腎小球濾過率進行性下降的病人。第六十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日68α1受體阻斷劑

α1受體阻斷劑能安全有效降低血壓，其主要副作用為體位性低血壓，對老年病人是個特殊問題，所以必需評定站立時的血壓。這些藥物對有血脂及糖耐量異常的病人有其獨到的優(yōu)點。第六十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日69

α1受體阻斷劑—作用機制

α1受體阻斷劑選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動脈及靜脈，降低外周阻力，心輸出量略升或不變。長期應用改善脂代謝，降低TCH,TG,LDL-C,升高HDL-C，對糖代謝無影響。還能減輕前列腺增生病人的排尿困難。節(jié)后受體對腎上腺素能神經興奮的敏感性改變是高血壓狀態(tài)下交感活性增加的主要原因。α1受體阻斷劑抑制節(jié)后受體對兒茶酚胺的反應，可通過高血壓發(fā)病的基本機理而降低血壓，這種藥物對于在小動脈結構性改變前，血管平滑肌痙攣血管阻力增加的患者尤其有用。第七十頁，共八十一頁，2022年，8月28日70α1受體阻斷劑—藥理特點

各種α

1受體阻斷劑的降壓作用按其藥代動力學尚有所不同，現(xiàn)有藥物，哌唑嗪（Prazosin），特拉唑嗪（Terazosin）及近年來問世的多沙唑嗪（Doxazosin）,曲馬唑嗪（Trimazosin）等，后三者較哌唑嗪脂溶性差，與α1受體親合力只有1/2或更少，血壓下降緩和，作用時間長，直立性低血壓較少。通常24小時持續(xù)降壓，哌唑嗪每12小時一次，特拉唑嗪或多沙唑嗪只需每日一次。第七十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日71α1受體阻斷劑—臨床應用

這類藥物臨床應用的不夠廣泛，其原因主要兩條其一是它可導致直立性低血壓，故要求首次減半睡前服，其實直立性低血壓的發(fā)生率不足1%。其二是單獨長期服用易導致水鈉潴留降低療效，因此臨床較少單獨使用。第七十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日72α1受體阻斷劑—臨床應用哌唑嗪（prazosin）充血性心力衰竭、腎衰患者藥物半衰期延長。對妊娠、腎功不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血壓患者尤為適宜。通常0.5～1mg/次，2～3次/日（首劑0.5mg,睡前服）連用兩周，漸增加劑量至2～20mg/日。特拉唑嗪（terazosin）作用比哌唑嗪稍弱，其特點是消除t1/2較長，約12小時，因此可一日給藥1次，1mg/次，可用2—20mg/日。多沙唑嗪（doxazosin）α1受體阻斷劑作用強度為哌唑嗪的1/2。但作用時間較長?？诜?—16mg/次，1次/日，維持量2—4mg/日。曲馬唑嗪（ttimazosin)高血壓患者口服曲馬唑嗪后，降低立位性高血壓較臥位更顯著、口服50mg/次，2次/日，根據血壓水平調整劑量，200～350mg/