內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肺癌

1肺癌

LUNGCANCER2主要內(nèi)容1肺癌按解剖學(xué)部位可分為哪幾類？按組織病理學(xué)如何分類？2肺癌的臨床癥狀有哪些？3哪些輔助檢查有助于肺癌的診斷？4試述肺癌的治療原則。3概述(GENERALDISCUSSION)肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱：支氣管癌近50年來發(fā)病率明顯增高大多數(shù)為男性,男：女2.3：1年齡大多數(shù)在40歲以上

60~79歲最多見種族、家族史和吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。在我國肺癌在男性常見惡性腫瘤的第四位，女性占第五位4原發(fā)性支氣管肺癌在城市人口的腫瘤死亡中，肺癌占所有惡性腫瘤死亡的19%，肺癌由原來的第4位上升到第1位。英國著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言：如果中國不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年中國每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。5一、病因：(ETIOLOGY)☆長(zhǎng)期大量吸煙物理化學(xué)致癌因素大氣污染其他61.長(zhǎng)期大量吸煙

(Cigarettesmoking)長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。紙煙燃燒時(shí)釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）。長(zhǎng)年40支+/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。7國內(nèi)外的調(diào)查均證明80%-90%的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%-40%。吸煙量越多、吸煙年齡越早、肺癌病死率越高。經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，吸煙和支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異性變密切相關(guān)。82.物理化學(xué)致癌因素長(zhǎng)期接觸：砷、鉻、鎳、放射性物質(zhì)等可以誘發(fā)肺癌。工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高。93.大氣污染(Airpollution)城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)。城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍,城市中汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質(zhì)存在，主要是苯并芘104.其他(Other)人體內(nèi)在因素如：免疫狀態(tài)遺傳因素肺部慢性炎癥基因異常表達(dá)（P53、B1）基因突變

11二、臨床分型

(CLINICALTYPE)

中央型周圍型12中央型生長(zhǎng)在主支氣管或葉支氣管近肺門者13周圍型生長(zhǎng)在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊14三、病理分型：PATHOLOGICALTYPE

鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma腺癌Adenocarcinoma大細(xì)胞型Largecellcarcinoma混合型肺癌Mixedlungcancer15肺癌各型的發(fā)病率病理類型發(fā)病率（%）16鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma最多見，約50%+。多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型。生長(zhǎng)速度較緩慢，病程較長(zhǎng)。對(duì)放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。17鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma這是一個(gè)發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，切面呈淺白色到到黝黑色。

18鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma這是一個(gè)鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長(zhǎng)速度過快，超出了血液供應(yīng)的能力。

19鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma2021小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma

發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長(zhǎng)快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。22

小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma23小細(xì)胞癌

Smallcellcarcinoma小細(xì)胞(燕麥細(xì)胞)退變癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個(gè)腫瘤切面質(zhì)地軟,分為小裂片，顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞，因此遠(yuǎn)端的肺組織塌陷。燕麥細(xì)胞癌具有很強(qiáng)的浸潤(rùn)性，經(jīng)常在肺內(nèi)原發(fā)部位長(zhǎng)到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移。

24支氣管肺癌(小細(xì)胞未分化型)25腺癌Adenocarcinoma發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長(zhǎng)較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對(duì)放療、化療敏感性低2627腺癌Adenocarcinoma28肺泡細(xì)胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長(zhǎng)緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型：結(jié)節(jié)型：呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)灶彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎29細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影30肺泡細(xì)胞癌Alveolarcellcarcinoma細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這里是肺實(shí)變多病灶變異的粗略外觀大多數(shù)右上肺葉呈現(xiàn)黑-白色到灰色外觀。

31支氣管肺癌(肺泡細(xì)胞型腺癌)32大細(xì)胞型Largecellcarcinoma甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。33支氣管肺癌(大細(xì)胞未分化型)3410100d25～30187d惡性度最高最常見發(fā)病率(%)倍增時(shí)間不明顯有關(guān)密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20～2533d30～35100d大細(xì)胞癌腺癌小細(xì)胞癌鱗癌35鱗癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長(zhǎng)方式管腔內(nèi)管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早手術(shù)機(jī)會(huì)多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療敏感36四、轉(zhuǎn)移(METASTASIS)直接擴(kuò)散

淋巴轉(zhuǎn)移:(是常見的擴(kuò)散途徑）血行轉(zhuǎn)移37直接擴(kuò)散Directspread癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長(zhǎng)—侵及胸內(nèi)其它組織和器官。38淋巴轉(zhuǎn)移Lymphaticmetastasis小細(xì)胞癌---早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對(duì)側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫—侵及胸壁、膈肌

a:腋下淋巴結(jié)；b:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)39血行轉(zhuǎn)移Hematogenousmetastasis是肺癌的晚期表現(xiàn)，病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細(xì)胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。40五、臨床表現(xiàn)

CLINICALSITUATION41肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。421.咳嗽Cough（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。432.咯血

Hemoptysis癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見443.胸痛Chestpain多為輕度鈍痛。癌腫—侵犯胸膜時(shí)—尖銳胸痛。侵及肋骨—固定壓痛。454.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時(shí)也可引起氣急。465.發(fā)熱Fever癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中毒癥狀。476.喘鳴Wheeze部分病人可出現(xiàn)喘鳴音。特別在吸氣階段，咳嗽后消失。487.消瘦及惡病質(zhì)Thinness感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期。498.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經(jīng)—同側(cè)膈肌麻痹（矛盾運(yùn)動(dòng)）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)—聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜—胸腔積液（血性胸水）508.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—honer’ssyndromeb:壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。519.肺外癥狀杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細(xì)胞癌）神經(jīng)肌肉綜合癥：（多見于燕麥細(xì)胞癌）5253杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病前者：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。后者：以長(zhǎng)骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時(shí)伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。54內(nèi)分泌紊亂的癥狀a：癌腫分泌：促腎上腺皮質(zhì)激素—滿月臉、水牛肩—cushing’ssyndromeb：分泌甲狀腺樣激素—多尿、煩渴、便秘、心動(dòng)過速、心率失常、高血鈣、低血磷55內(nèi)分泌紊亂的癥狀c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨關(guān)節(jié)病d:分泌抗利尿激素—稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。56神經(jīng)肌肉綜合癥重癥肌無力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。57六、診斷DIAGNOSIS只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。58主要的診斷方法METHOD

1.X線檢查：（胸透、胸片、斷層）

2.痰細(xì)胞學(xué)檢查

3.支氣管鏡檢查4.CT、MRI（核磁共振）

5.縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查59主要的診斷方法METHOD

6.放射性核素肺掃描檢查

7.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查

8.轉(zhuǎn)移病灶活檢

9.胸水檢查

10.開胸探查60X線檢查（中心型肺癌）腫瘤向外生長(zhǎng)時(shí)—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）61X線檢查（中心型肺癌）腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）62右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變63X線檢查（中心型肺癌）右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規(guī)則呈毛刺狀64X線檢查（中心型肺癌）斷層片：突入支氣管內(nèi)的腫塊影—管壁不規(guī)則，管腔狹窄、阻塞65右肺上葉中心型肺癌

隆突分層片66周圍型肺癌：肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。67周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀68左肺上葉周圍型肺癌：上葉尖后段見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣不規(guī)則，可見小毛刺。69周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。右肺下葉周圍型肺癌：下葉背段見一較大腫塊，內(nèi)可見一偏心小空洞伴有液平。7071結(jié)核性薄壁空洞：左肺上葉尖后段見一較大透光區(qū)，內(nèi)外壁境界清晰，壁厚約3mm，下壁見一結(jié)節(jié)影。7273其它X線檢查腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)：患膈抬高，反常運(yùn)動(dòng)。侵蝕肋骨：肋骨破壞。74胸腔積液征右胸腔大量積液：右第二肋間以下見外高內(nèi)低弧形陰影75壓迫膈神經(jīng)右側(cè)膈肌明顯升高76侵蝕肋骨周圍型肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移：左肺下野見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣模糊，第四胸椎骨密度減低，椎弓根顯示不清。77痰細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌小細(xì)胞癌78痰細(xì)胞學(xué)檢查腺癌小細(xì)胞癌79支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY特點(diǎn)：1.可直視到支氣管內(nèi)新生物2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷檢。4.中央型陽性率高，80支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY81支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY熒光支氣管鏡828384CP-EBUS鏡體直徑6.2mm，插入部6.9mm，斜面觀察角度為80°，正面觀察的角度35°887CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）1).可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等。2).對(duì)肺門,縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價(jià)值高。3).腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷。8889右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄。9091

左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。92右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液。93949596磁共振顯像（MRI）

了解小病灶較CT差，了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好

97磁共振顯示周圍型肺癌98正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（PET）99100診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學(xué)、病理學(xué)）注意可疑征象排癌檢查影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段101高危人群的排癌檢查1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者8、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者10、肺外表現(xiàn)102診斷肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。肺癌的早期診斷包括兩方面的重要因素，其一是病人對(duì)肺癌的防治知識(shí)應(yīng)得到普及，特別是40歲以上的長(zhǎng)期重度吸煙（吸煙指數(shù)>400年支）。其二是醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌早期征象的警惕性。103診斷有下列情況者應(yīng)作為可疑肺癌對(duì)象進(jìn)行有關(guān)排癌檢查:無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者。104診斷反復(fù)發(fā)作的一部位的肺炎、特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；

105診斷原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進(jìn)行性加重者；尚有一些上述的肺外表現(xiàn)的癥狀，皆值得懷疑，需進(jìn)行檢查106七、鑒別診斷

DIFFERENTIALDIAGNOSIS

1.肺結(jié)核2.肺部炎癥3.結(jié)核性胸膜炎4.肺部其他腫瘤5.縱隔淋巴肉瘤107肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis結(jié)核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-------中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細(xì)胞癌108結(jié)核球tuberculoma多見于青年，病程長(zhǎng),常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時(shí)有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。109肺門淋巴結(jié)核常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽性抗癆有效110粟粒性結(jié)核miliarytuberculosis常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯111肺部炎癥Inflammation

肺炎Pneumonia肺膿腫Lungabscess112肺炎Pneumonia約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌、肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。113114肺膿腫Lungabscess有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。115肺膿腫Lungabscess116117118肺部其他腫瘤Other良性腫瘤Benigntumor支氣管腺瘤Bronchialadenoma119良性腫瘤Benigntumor錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，臨床大多無癥狀，X線密度均勻，多無分葉。120這類腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，腫瘤不連續(xù)，X射線照片上還可見鈣化區(qū)。絕大多數(shù)比較小(小于2厘米)。

121肺錯(cuò)構(gòu)瘤主要由良性軟骨構(gòu)成，如上圖所示，它與纖維血管基質(zhì)混在一起，在左邊是散布的支氣管腺體。錯(cuò)構(gòu)瘤是發(fā)生于一個(gè)器官的腫瘤，由所在部位的正常組織成分構(gòu)成，但卻形成了一個(gè)不特別的腫塊。

122支氣管腺瘤Bronchialadenoma

發(fā)病年齡輕.女性多見.臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)與肺癌相似，鑒別困難.常開胸探查。123縱隔淋巴肉瘤

Mediastinallymphosarcoma肉瘤生長(zhǎng)迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏——照射后迅速縮小124125126臨床分期

美國聯(lián)合癌癥分類癌癥委員會(huì)和國際抗癌聯(lián)盟2002年制訂的TNM分期：T----原發(fā)癌N----區(qū)域淋巴結(jié)M---遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移127……………....

0期Tis原位癌（TisN0M0）Ⅰ期ⅠaT1N0M0ⅠbT2N0M0Ⅱ期ⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0；T3N0M0Ⅲ期ⅢaT3N1M0；T1-3N2M0ⅢbT1-3N3M0；T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何N，M1……………….肺癌的TNM分期128肺癌TMN分期原發(fā)腫瘤---TTX：痰/支氣管灌洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大直徑小于等于3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上。129肺癌TMN分期T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑大于3cm累及主支氣管，但距隆突大于等于2cm累及臟層胸膜擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺130肺癌TMN分期T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁、膈肌、縱隔、胸膜、心包，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突，全肺的肺不張或阻塞性肺炎131肺癌TMN分期T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。132肺癌TMN分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）N0：沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。133肺癌TMN分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移134八、治療TREATMENT手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療

genetherapy1351、非小細(xì)胞癌：

Ⅰ～Ⅲa期手術(shù)為主的綜合治療

Ⅲb期放療為主的綜合治療

Ⅳ期化療為主的綜合治療2、小細(xì)胞癌：化療為主，輔以手術(shù)、放療

136手術(shù)治療

Operation

13780%的肺癌患者在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。2.但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。3.

目前我國手術(shù)切除率85—97%，術(shù)后30天死亡率在2%以下，5年生存率為30—40%左右。

138手術(shù)目的（１）徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（２）盡可能保留健康肺組織。139手術(shù)類型Type（１）肺葉切除（袖狀切除）

Lobectomy（２）全肺切除

pneumonectomy（３）楔型切除

Limitedresection140肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy141隆突成型術(shù)142全肺切除pneumonectomy143全肺切除pneumonectomy144楔型切除Limitedresection145大體標(biāo)本146手術(shù)禁忌癥1.

胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）2.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3.廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。147放療Radiotherapy單純放療３年生存率１０％特點(diǎn)：小細(xì)胞型——放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。148放療禁忌癥

1.惡病質(zhì)者

2.高度肺氣腫

3.全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移

4.病變范圍廣泛

5.癌性空洞或巨大腫瘤149藥物治療Chemotherapy

化療chemotherapy中醫(yī)中藥Traditionalmedicine150化療Chemotherapy小細(xì)胞癌療效好，單純：緩解癥狀，綜合〈手術(shù)、放療〉：防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高治愈率。

?小細(xì)胞肺癌---------CE方案

?非小細(xì)胞肺癌-------MVP方案15120世紀(jì)90年代以來一些新型抗腫瘤藥物如紫杉烷類（紫杉醇、多西紫杉醇）拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑（拓?fù)涮婵?、依立替康），長(zhǎng)春瑞賓（諾維本）及吉西他濱（健擇）的應(yīng)用與含鉑藥聯(lián)合方案。使晚期NSCLC患者的預(yù)后有了很大改善152中醫(yī)中藥

Traditionalmedicine

改善癥狀，提高機(jī)體免疫力殺滅腫瘤細(xì)胞延長(zhǎng)生命153免疫治療Immunotherapy非特異性免疫療法：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。特異性免疫療法：用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，皮下接種進(jìn)行治療154基因治療

Genetherapy分子生物學(xué)在