內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：系統(tǒng)性紅斑狼瘡1

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)2系統(tǒng)性紅斑狼瘡：慢性自身免疫性疾病多系統(tǒng)損害多種自身抗體存在中國：30.13-70.41/10萬，(20-40歲)女性多見3主要內(nèi)容一、病因二、發(fā)病機(jī)制及免疫異常三、病理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查六、診斷和鑒別診斷七、病情的判斷八、治療九、SLE與妊娠十、預(yù)后4一、病因（一）遺傳流行病學(xué)及家系調(diào)查易感基因：多基因相關(guān)疾?。ǘ┉h(huán)境因素陽光藥物、化學(xué)試劑、微生物病原體等（三）雌激素5二、發(fā)病機(jī)制及免疫異常發(fā)病機(jī)制：外來抗原引起人體B細(xì)胞活化。在易感者因免疫耐受性減弱，B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合，并將抗原遞呈給T細(xì)胞，使之活化，在T細(xì)胞活化刺激下，B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體，造成大量組織損傷免疫異常（一）致病性自身抗體（二）致病性免疫復(fù)合物（三）T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)6(一)致病性自身抗體IgG型，與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細(xì)胞抗體紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡7（二）致病性免疫復(fù)合物SLE患者IC增高的原因清除IC的機(jī)制異常IC形成過多因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出（三）T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)8三、病理炎癥反應(yīng)和血管異常：可以出現(xiàn)在身體任何器官受損器官的特征性改變：蘇木紫小體洋蔥皮樣病變血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲局部組織缺血和功能障礙9四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查六、診斷和鑒別診斷七、病情的判斷八、治療九、SLE與妊娠十、預(yù)后1997年ACR推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉關(guān)節(jié)皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦四、臨床表現(xiàn)12（一）全身癥狀活動(dòng)期大多數(shù)有全身癥狀發(fā)熱：低、中度熱常見疲倦、乏力、體重下降等13（二）皮膚與黏膜表現(xiàn)潰瘍：口腔和黏膜80%患者在病程中出現(xiàn)皮疹：蝶形紅斑

表一系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見皮疹狼瘡特異性皮疹急性皮疹：如頰部紅斑亞急性皮疹：SCLE慢性皮疹：如盤狀紅斑，狼瘡性脂膜炎，黏膜狼瘡，腫脹型狼瘡，凍瘡樣狼瘡等非特異性皮疹光敏感、脫發(fā)、甲周紅斑、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象14蝶形紅斑1511項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一亞急性皮膚型紅斑狼瘡環(huán)形皮疹鱗屑丘疹樣皮疹16慢性皮疹盤狀紅斑1711項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一手背和甲周紅色皮疹18（三）漿膜炎：11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一雙側(cè)性中小量胸腔積液中小量心包積液滲出液？漏出液？19(四)肌肉關(guān)節(jié)多出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)：對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫少見紅腫，多無關(guān)節(jié)骨破壞肌痛、肌無力，肌炎股骨頭壞死

11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一20（五）腎臟表現(xiàn)病理腎臟受損：幾乎100%臨床腎臟受損：27.9%～70%腎臟受損臨床表現(xiàn)：蛋白尿，血尿，管型尿，水腫，高血壓，腎衰竭輸尿管擴(kuò)張，腎積液

11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一21（六）心血管表現(xiàn)心包炎：纖維蛋白性心包炎或滲出性心包炎疣狀心內(nèi)膜炎常見于二尖瓣后葉的心室側(cè)不引起心臟雜音性質(zhì)的改變不引起臨床癥狀脫落可引起栓塞或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎心肌損害：10%：氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心衰甚至死亡冠狀動(dòng)脈受累：心絞痛，心肌梗死22（七）肺部表現(xiàn)胸腔積液:中小量、雙側(cè)性漿膜炎所致：滲出性低蛋白血癥：漏出液肺間質(zhì)病變：急性亞急性：磨玻璃樣改變慢性期：纖維化臨床表現(xiàn)：活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥肺功能檢查：彌散功能下降23彌漫性肺泡出血：約2%發(fā)生率病死率50%以上肺泡灌洗液呈血性肺泡灌洗液或肺活檢標(biāo)本的肺泡腔中發(fā)現(xiàn)大量充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞24肺動(dòng)脈高壓是SLE預(yù)后不良的因素之一發(fā)病機(jī)制：肺血管炎，雷諾現(xiàn)象，肺血栓栓塞和廣泛肺間質(zhì)病變主要表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的干咳和活動(dòng)后氣短超聲心動(dòng)圖和右心漂浮導(dǎo)管可協(xié)診25（八）神經(jīng)系統(tǒng)2611項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一（八）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡：狼瘡腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：無菌性腦膜炎、腦血管病變、脫髓鞘綜合征，狼瘡性頭痛，運(yùn)動(dòng)障礙，脊髓病、癲癇，急性意識(shí)錯(cuò)亂，焦慮狀態(tài)，認(rèn)知功能減退，情緒障礙及精神病等。外周神經(jīng)系統(tǒng)：27(九)消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可為首發(fā)癥狀肝功異常：早期出現(xiàn)肝功能損害與預(yù)后不良有關(guān)急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE活動(dòng)信號(hào)與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)28（十）血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大2911項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一（十一）抗磷脂抗體綜合征30（十二）干燥綜合征30%的SLE患者唾液腺和淚腺功能不全31（十三）眼部表現(xiàn)15%SLE患者有眼底表現(xiàn)：出血，視盤水腫，視網(wǎng)膜滲出物等可影響視神經(jīng)，甚至致盲其原因?yàn)橐暰W(wǎng)膜血管炎早期治療，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)32五、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查（一）一般檢查（二）自身抗體（三）補(bǔ)體（四）病情活動(dòng)度評價(jià)（五）腎活檢病理（六）X線及影像學(xué)檢查33（一）一般檢查尿常規(guī)，血常規(guī)，肝腎功能，影像學(xué)檢查異常3435狼瘡腦：腦脊液檢查腦脊液壓力及蛋白含量的升高細(xì)胞數(shù)，氯化物，葡萄糖水平多正常36（二）自身抗體1.抗核抗體譜2.抗磷脂抗體3.抗組織細(xì)胞抗體371.抗核抗體譜抗核抗體（ANA）：特異性低抗dsDNA抗體：診斷SLE標(biāo)記抗體之一多出現(xiàn)在疾病活動(dòng)期其滴度與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)抗ENA抗體譜3811項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一抗ENA抗體譜抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記性抗體之一特異性99%：有助于診斷及回顧性診斷敏感性25%抗RNP抗體：與雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)抗SSA（Ro）抗體：光過敏，血管炎，皮損，白細(xì)胞減低，平滑肌受累，新生兒狼瘡等相關(guān)抗SSB（La）抗體：干燥綜合癥抗rRNP抗體：狼瘡腦病或其他重要內(nèi)臟的損害392.抗磷指抗體抗心磷脂抗體狼瘡抗凝物抗β2糖蛋白抗體梅毒血清試驗(yàn)假陽性3.抗組織細(xì)胞抗體：抗紅細(xì)胞膜抗體抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)元抗體4.其他：RF、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體4041（三）補(bǔ)體CH50C3：C3低下提示SLE活動(dòng)C4：低下提示SLE活動(dòng)C４缺乏4243（四）疾病活動(dòng)度指標(biāo)抗dsDNA抗體補(bǔ)體癥狀反復(fù)的相應(yīng)檢查：新發(fā)皮疹，CSF變化，尿蛋白增多炎癥指標(biāo)升高：ESR增快、CRP升高、高r球蛋白血癥、RF陽性44（五）腎活檢病理診斷治療預(yù)后45（六）影像學(xué)檢查MRI、CT：胸部高分辨CT：超聲心動(dòng)圖：六、診斷和鑒別診斷美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)11項(xiàng)符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上除外腫瘤、感染和其他結(jié)締組織病后敏感性95%特異性85%461997年ACR推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)47七、病情判斷（一）疾病的活動(dòng)性或急性發(fā)作：SLEDAI（二）疾病的嚴(yán)重性：輕型：重型狼瘡危象：（三）并發(fā)癥：動(dòng)脈粥樣硬化，感染、高血壓、糖尿病48八、治療不能根治，個(gè)體化治療腎上腺皮質(zhì)激素+免疫抑制劑治療：誘導(dǎo)緩解+維持緩解控制伴發(fā)病(高血壓、糖尿病等)49（一）一般治療心理治療急性活動(dòng)期臥床休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物(避孕藥)避免陽光暴曬和紫外線照射緩解期才可作防疫注射，避免活疫苗50（二）對癥治療發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛可輔以非體類抗炎藥高血壓、糖尿病、血脂異常、骨質(zhì)疏松等行對癥治療SLE神經(jīng)精神癥狀可給予降顱壓、抗癲癇、抗抑郁等51（三）藥物治療1、糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）誘導(dǎo)緩解期，潑尼松0.5-1mg/Kg/day，病情穩(wěn)定后2周或療程6周內(nèi)，緩慢減量。以小于10mg/day長期維持對有重要臟器受累，乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用激素沖擊治療(MP500-1000mg，每天1次連續(xù)3-5天為1療程），1-2周后可重復(fù)，以快速誘導(dǎo)緩解522.免疫抑制劑53表8-4-3常見免疫抑制劑用法及副作用543、其他治療靜脈注射大劑量免疫球蛋白血漿置換造血干細(xì)胞或間充質(zhì)干細(xì)胞治療生物制劑：抗CD20抗體4、合并抗磷脂綜合征的治療阿司匹林華法林肝素55九、SLE與妊娠病情處于緩解期達(dá)半年以上,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或其他臟器嚴(yán)重?fù)p害,口服潑尼松(低于10mg/day),一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒非緩解期患者應(yīng)避孕大