內(nèi)科學教學課件：肺炎概述

肺炎概述

Definition

指包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。

終末細支氣管呼吸性細支氣管肺泡管肺泡囊DefinitionEpidemiology世界范圍內(nèi)：Pneumonia是嚴重的醫(yī)療問題。

肺炎的發(fā)病率和死亡率高。發(fā)病率:20世紀90年代歐美CAP和HAP分別是12/1000人口、5~10/1000住院病人1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730美國的社區(qū)獲得性肺炎(Community

AcquiredPneumonia,CAP)流行病學資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP病死率： 門診1～5％住院12％

ICU40%

易感人群結構改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術等）肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷院內(nèi)感染增加病原學診斷困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇病原體宿主肺炎數(shù)量多,毒力強免疫防御系統(tǒng)損害Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：Classified解剖分類病因分類患病環(huán)境分類解剖分類LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia大葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎細菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）

其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等病因分類非感染性：理化因素所致肺炎感染性：患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)以G+球菌為主，肺炎球菌占40-50%社區(qū)獲得性肺炎(CAP)定義

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。以G桿菌為主定義醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。Diagnosis確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液

除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給予何種治療至關重要！評估嚴重程度（中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999;22:99）具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時建議CAP住院治療的指標年齡>65歲存在基礎疾病或相關因素體征異常實驗室和影像學異常重癥肺炎的診斷標準

1.需行機械通氣

2.血壓<90/60mmHg3.呼吸頻率≥30次/分4.PaO2/FiO2<250

5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%6.意識障礙7.氮質(zhì)血癥（ＢＵＮ<

２０mg/dL）8.低體溫(T<36oC)9.白細胞減?。╓BC<4.0×109/L）10.低血壓11.血小板減?。ㄑ“?lt;10×109/L）病原體的確定對治療有重要的指導作用！確定病原體痰：標本采集方便，最常用纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷(Protectedspecimenbrush,PSB)支氣管肺泡灌洗（Bronchialalveolarlavage,BAL）經(jīng)皮細針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)尿抗原、血清學

痰標本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野,白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞︰白細胞＜1︰2.5什么是合格的痰標本？標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標本應該來源于下呼吸道可判斷為致病菌：如何判斷細菌培養(yǎng)結果痰培養(yǎng)：細菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細菌，濃度105~106cfu/ml

，兩次以上。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標本：細菌濃度≥105cfu/ml

。

BAL：細菌濃度≥104cfu/ml防污染樣本毛刷和防污染BAL的標本：細菌濃度≥103cfu/ml

。Therapy抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理抗感染治療經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥敏試驗結果，選擇體外試驗敏感的抗生素。青壯年和無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗性治療大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類老年人和有基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗性治療第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動桿菌屬葡萄球菌經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎：經(jīng)驗性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類

在強有力的抗感染治療的基礎上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。重癥肺炎治療后48~72小時對病情進行評價治療后初評價有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X

線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。

無效:癥狀無改善或加重,或一度改善復又惡化。需仔細分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案。

Pneumococcalpneumonia肺炎球菌肺炎Definition

由肺炎球菌(Pneumococcalpneumoniae)引起的肺段或肺葉的急性炎癥實變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。肺炎球菌Etiology肺炎球菌其主要致病力是細菌的莢膜

成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumococcalpneumoniae肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣Pathogenesis充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點一般不引起組織結構破壞Pathology正常肺泡組織充血水腫期肺泡組織肝變樣期的肺泡組織紅色肝變期

灰色肝變期ClinicManifestation健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周TypicalSymptomClinicManifestation畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）TypicalSignsClinicManifestation肺實變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹LaboratoryExamination血常規(guī)：WBC或中性粒細胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點狀影。有“假空洞”征。大葉性肺炎典型x線表現(xiàn)CTAir-bronchogram支氣管充氣征Complication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎癥狀

高熱、胸痛和鐵銹色痰等體征

口唇皰疹肺實變等典型肺部X線片金標準病原學診斷DiagnosisTherapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理抗菌治療首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉素青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持數(shù)日。支持治療臥床休息營養(yǎng)支持：高能量、高維生素補給對癥處理：退熱、補液等

并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機械通氣思考題1.CAP與HAP的定義及區(qū)別？2.肺炎的診斷依據(jù)？3.肺炎球菌肺炎的病理特征？

其初步診斷及依據(jù)?病例分析

男性,19歲,因發(fā)熱,咳嗽,左胸痛二天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱,體溫達39.6℃,畏寒,咳嗽,伴左側(cè)胸痛。既往體健。體查:BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,左下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率98次/分,律齊,無雜音。余(－)。血象:WBC11.9×109/LN88%X線:左下肺大片密度增高影B超:左胸腔少許積液。葡萄球菌肺炎

staphylococcuspneumonia是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染。病情較重、常發(fā)生于機體免疫功能低下或缺陷者。血源性肺膿腫膿腫可破潰而引起氣胸、膿胸、膿氣胸臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)?？人?、咳膿血痰、胸痛等。院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰。嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。胸部X線檢查炎癥浸潤影或?qū)嵶冴幱俺史稳~或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大。片狀陰影可伴有空洞及液平。2-4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多葡萄球菌肺炎胸部X線36歲靜脈吸毒患者,干咳,進行性呼吸困難6天,發(fā)熱，診斷為葡萄球菌肺炎

治療青霉素：大劑量1000-2000萬U/d對耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類MRSA感染用萬古霉素1-2g/d重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類利福平、磷霉素、紅霉素侵入性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)

見于免疫功能抑制者，屬繼發(fā)感染，臨床表現(xiàn)不一，缺乏特征性。

早期，持續(xù)性發(fā)熱為惟一表現(xiàn)，對抗生素治療無效?？捎懈邿?、肺部啰音、肺浸潤，少數(shù)聞及胸膜摩擦音。

部分患者僅有干咳，提示為支氣管炎癥而非肺部浸潤。

肺部浸潤病變廣泛時有低氧血癥，呼吸困難，病變累及胸膜時產(chǎn)生胸膜炎或膿胸，引起胸痛或上腹痛。臨床表現(xiàn)

有咯血，為少量咯血，可大咯血并危及生命。易發(fā)生血液播散至身體其他部位如腦、腎、胃腸道、心肌等，亦可局部蔓延至肋骨和脊柱等。