臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)：微生物學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量保證

微生物學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量保證

掌握內(nèi)容1.如何獲得合格微生物檢驗(yàn)標(biāo)本？2.有哪些因素影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性？如何控制及減少影響？3.檢驗(yàn)中質(zhì)量控制的內(nèi)容包括哪些？

微生物實(shí)驗(yàn)室的繁瑣手工操作質(zhì)量保證？細(xì)菌室的儀器設(shè)備操作規(guī)程文件準(zhǔn)確、快速病原學(xué)診斷的決定因素臨床醫(yī)務(wù)人員提高送檢意識(shí)標(biāo)本采集運(yùn)送儲(chǔ)存……二大因素臨床微生物室人員標(biāo)本接收儲(chǔ)存篩選處理分離鑒定……

質(zhì)量保證

（qualityassurance，QA）QA概念有計(jì)劃、系統(tǒng)地評(píng)估和監(jiān)測患者診療質(zhì)量的整個(gè)過程1過程及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施提高質(zhì)量和服務(wù)

2目的隨著質(zhì)量管理理念的發(fā)展，質(zhì)量保證的重點(diǎn)由發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量評(píng)估和質(zhì)量改進(jìn)3轉(zhuǎn)變

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)滿足臨床的需要4結(jié)果標(biāo)本接收染色接種培養(yǎng)鑒定藥敏臨床報(bào)告微生物實(shí)驗(yàn)室工作流程標(biāo)本處理及檢測結(jié)果處理與分析

分析前檢驗(yàn)申請(qǐng)患者準(zhǔn)備標(biāo)本采集標(biāo)本運(yùn)送不合格標(biāo)本分析后

結(jié)果審核報(bào)告發(fā)送標(biāo)本儲(chǔ)存廢棄物處理分析中標(biāo)本處理標(biāo)本分析微生物檢驗(yàn)質(zhì)量保證第一節(jié)檢驗(yàn)前的質(zhì)量保證

檢驗(yàn)前程序，又叫分析前期，指從臨床醫(yī)生開醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止的步驟。檢驗(yàn)申請(qǐng)標(biāo)本的采集與運(yùn)送實(shí)驗(yàn)室難以完全控制檢驗(yàn)誤差發(fā)生率哪個(gè)階段最高？

60%以上的誤差發(fā)生在分析前期在1997年,一位意大利的檢驗(yàn)專家對(duì)急診檢驗(yàn)誤差發(fā)生的種類和發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示,約有68.2%的檢驗(yàn)誤差發(fā)生在檢驗(yàn)前期,而來自于檢驗(yàn)中期和后期的誤差率為13.3%和18.5%。2007年這位專家又進(jìn)行了類似的統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示,檢驗(yàn)前期仍高達(dá)61.9%摘自人民網(wǎng)2009年07月06日:檢驗(yàn)醫(yī)師：在臨床與實(shí)驗(yàn)室間“架橋”2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo第一節(jié)一、檢驗(yàn)申請(qǐng)患者姓名、出生年月日、病房和床號(hào)、年齡和性別

臨床表現(xiàn)(診斷）及當(dāng)前所用抗菌藥物

標(biāo)本來源檢驗(yàn)項(xiàng)目感染類型或目標(biāo)微生物標(biāo)本采集時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本時(shí)間

檢測申請(qǐng)單第一節(jié)一、檢驗(yàn)申請(qǐng)第一節(jié)二、標(biāo)本的采集與運(yùn)送

標(biāo)本采集及運(yùn)送手冊(cè)患者準(zhǔn)備采集方法、采集時(shí)間延遲運(yùn)送的貯藏方法安全運(yùn)送標(biāo)本的方法采集原則：早期、使用抗生素前、無污染等正確的采集與運(yùn)送是保證微生物檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的前提標(biāo)本運(yùn)送：運(yùn)送時(shí)間、運(yùn)送條件、運(yùn)送培養(yǎng)基

防滲漏、無菌容器、2h內(nèi)盡快送檢、對(duì)溫度特殊的最好保溫或床旁送檢、腦脊液血液等不能冷藏第一節(jié)二、標(biāo)本的采集與運(yùn)送

標(biāo)本接受：

制定標(biāo)本接收或拒收標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)本類型、標(biāo)本量、運(yùn)送條件、預(yù)防拭子干燥、運(yùn)送培養(yǎng)基等缺乏正確標(biāo)識(shí)標(biāo)本：一般不接收或處理第一節(jié)二、標(biāo)本的采集與運(yùn)送

標(biāo)本接收登記項(xiàng)目拒絕標(biāo)準(zhǔn)處理方式標(biāo)

本溶血、血凝、脂血、錯(cuò)用容器、空容器聯(lián)系送檢科室后退回，重采集標(biāo)本送檢。缺少標(biāo)本標(biāo)簽標(biāo)本留在檢驗(yàn)科，聯(lián)系送檢科室。對(duì)于非侵入性方式獲取的標(biāo)本（尿、痰、咽喉部標(biāo)本）要求重新采集送檢。對(duì)于侵入性操作獲取的標(biāo)本（穿刺液、體液、組織）只有在與采集此標(biāo)本的醫(yī)生商量之后，方可接收檢測，并在報(bào)告上注明此問題，將其記錄存檔。標(biāo)本有泄漏與送檢科室聯(lián)系，退回申請(qǐng)單，建議重送標(biāo)本。有明顯污染的標(biāo)本與送檢科室聯(lián)系，退回申請(qǐng)單，建議重送標(biāo)本。容器被壓碎或有破裂使標(biāo)本泄露與送檢科室聯(lián)系，退回申請(qǐng)單，建議重送標(biāo)本。標(biāo)本量不足與送檢科室聯(lián)系，退回申請(qǐng)單，建議重送標(biāo)本。不正確的運(yùn)送溫度、保存條件與送檢科室聯(lián)系，退回原送檢科室，重新采集，注意溫度。痰液采集不當(dāng)（如唾液）與送檢科室聯(lián)系，退回申請(qǐng)單，建議重送標(biāo)本。樣品已干燥與送檢科室聯(lián)系，退回申請(qǐng)單，建議重送標(biāo)本。細(xì)菌培養(yǎng)24小時(shí)內(nèi)的重復(fù)樣本（血培養(yǎng)除外）一般只檢查一次即可，可與臨床醫(yī)師進(jìn)行協(xié)商。標(biāo)本放置超過規(guī)定時(shí)間未按時(shí)送檢與送檢科室聯(lián)系，退回申請(qǐng)單，重新采集送檢。下列請(qǐng)求厭氧培養(yǎng)時(shí)：痰、咽拭子、皮膚、中段尿、導(dǎo)尿液、胃洗液、支氣管洗液、陰道分泌物嚴(yán)格規(guī)范采集方式，不合格者退檢。識(shí)

別條形碼標(biāo)本類型與實(shí)際送檢類型不一致電話聯(lián)系送檢科室確認(rèn)標(biāo)本類型。容器上未注明檢驗(yàn)項(xiàng)目與送檢科室聯(lián)系，退回送檢科室。檢驗(yàn)單上未注明樣本來源和培養(yǎng)項(xiàng)目或與實(shí)際不符與送檢科室聯(lián)系，退回送檢科室，建議重送標(biāo)本。例：不合格標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)與處理方法19試劑培養(yǎng)基設(shè)備檢驗(yàn)過程

室內(nèi)質(zhì)量控制人員第二節(jié)檢驗(yàn)中質(zhì)量保證人員

人員

具有能勝任復(fù)雜和相應(yīng)工作量的較高素質(zhì)；定期培訓(xùn)工作人員，且記錄繼續(xù)教育情況；組織學(xué)習(xí)SOP文件；每年對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行評(píng)價(jià)培訓(xùn)內(nèi)容：專業(yè)、生物安全防范、實(shí)驗(yàn)室微生物檢驗(yàn)的規(guī)章制度等質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株來源美國菌種保藏中心（ATCC）

(AmericanTypeCultureCollection)

大腸ATCC25922、金葡ATCC25923、銅綠ATCC27853英國國家典型菌種保藏中心NCTC中國醫(yī)學(xué)細(xì)菌和保藏中心CMCC臨床檢驗(yàn)中心下發(fā)的質(zhì)控菌株菌株保存：半固體4℃、低溫冰箱保存、真空冷凍干燥試劑和耗材試劑和耗材標(biāo)識(shí)：名稱、濃度、儲(chǔ)存條件、配制日期、失效期，生物危害性新批號(hào)或同一批號(hào)不同貨次試劑使用前性能檢測。

評(píng)估方法：分析質(zhì)控物質(zhì)新舊批號(hào)平行試驗(yàn)

常規(guī)質(zhì)控

培養(yǎng)基

培養(yǎng)基是分離培養(yǎng)微生物的必需品。培養(yǎng)基質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到分離培養(yǎng)的成敗。外觀良好：表面平滑、水分適宜、無污染、適當(dāng)?shù)念伾秃穸让鞔_標(biāo)識(shí)：生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、配方、貯存條件等自制培養(yǎng)基：每批號(hào)性能檢測，如無菌試驗(yàn)、生長試驗(yàn)或與舊批號(hào)產(chǎn)品平行試驗(yàn)、生長抑制試驗(yàn)、生化反應(yīng)等。培養(yǎng)基

購買的培養(yǎng)基：

檢查并記錄每批產(chǎn)品的破損、外觀等信息。生產(chǎn)者提供質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品：保存生產(chǎn)者每批號(hào)產(chǎn)品完成無菌試驗(yàn)、質(zhì)量控制性能合格證明等文件。

培養(yǎng)基外觀例：培養(yǎng)基--無菌試驗(yàn)

按批號(hào)隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣品作無菌試驗(yàn)。對(duì)于壓力蒸氣滅菌后傾注的固體培養(yǎng)基，抽樣后放35℃溫箱24h；滅菌后經(jīng)無菌操作分裝的液體培養(yǎng)基要全部放入35℃溫箱24h；對(duì)只需煮沸消毒的選擇性培養(yǎng)基要取部分瓊脂，放入無菌肉湯管培養(yǎng)24h。上述試驗(yàn)證實(shí)無細(xì)菌生長時(shí)才算合格。例：培養(yǎng)基--生長試驗(yàn)

做生長試驗(yàn)以測定培養(yǎng)基性能是否符合要求。要用已知的標(biāo)準(zhǔn)菌株按照CLSI推薦的方法作質(zhì)控。質(zhì)控所需的標(biāo)準(zhǔn)菌株分2種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長并產(chǎn)生典型生物學(xué)性狀的，對(duì)培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性反應(yīng)的菌株。常用培養(yǎng)基的質(zhì)控見表5-1。常用生化試驗(yàn)培養(yǎng)基及試驗(yàn)的質(zhì)控見表5-2。表6-3常用培養(yǎng)基的質(zhì)控

培養(yǎng)基名稱質(zhì)控菌株預(yù)期結(jié)果血平板化膿性鏈球菌ATCC19615生長，β-溶血肺炎鏈球菌ATCC49619生長，α溶血巧克力平板流感嗜血桿菌ATCC9007生長中國藍(lán)平板大腸埃希菌藍(lán)黑菌落，宋內(nèi)志賀菌無色菌落麥康凱平板大腸埃希菌生長，紅色菌落奇異變形桿菌遷徒現(xiàn)象部分抑制金黃色葡萄球菌不生長沙保弱培養(yǎng)基白假絲酵母菌生長大腸埃希菌受抑制表6-4表6-4其他生化試劑染色液

革蘭染液：金葡、大腸

每天做陰陽對(duì)照試驗(yàn)

抗酸染液：堪薩斯分枝桿菌ATCC12478）

每次做陽性對(duì)照定性試驗(yàn)：凝固酶：金葡、表葡（每天）觸酶：金葡、糞腸（每天）氧化酶：銅綠、大腸（每天）藥敏紙片:

每周一次抗血清:

每月一次血培養(yǎng)瓶：新批號(hào)生長試驗(yàn)細(xì)菌鑒定及藥敏卡：新批號(hào)試劑和耗材設(shè)備制定并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序定期實(shí)施維護(hù)、保養(yǎng)、監(jiān)測，并記錄新設(shè)備或維修后的設(shè)備：性能評(píng)估及功能驗(yàn)證，以確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性

記錄保存至儀器報(bào)廢

設(shè)備孵育箱、冰箱等：監(jiān)測溫度，并記錄。定量移液器等：校正特殊設(shè)備：定期監(jiān)測性能如CO2孵育箱內(nèi)CO2濃度；生物安全柜內(nèi)氣流、過濾器；壓力滅菌器滅菌效果等。生物安全柜內(nèi)氣流檢測設(shè)備儀器設(shè)備名稱控制標(biāo)準(zhǔn)允許范圍監(jiān)控方法和頻率光學(xué)顯微鏡每年4次或需要時(shí)，作清潔與調(diào)試培養(yǎng)箱35℃±1℃每天觀察記錄溫度

CO2培養(yǎng)箱每天觀察記錄溫度和CO2濃度溫度35℃±1℃氣體5%-10%<10%

冰箱每天觀察記錄溫度冷藏室4℃±2℃

冷凍室-18℃±1℃

低溫冰箱-40℃±5℃每天觀察記錄溫度壓力蒸汽滅菌器121℃≥121℃使用時(shí)觀察并記錄溫度、壓力，每周用嗜熱脂肪芽孢菌或每次用化學(xué)方法測試滅菌效果臨床微生物實(shí)驗(yàn)室常用儀器設(shè)備的質(zhì)量控制設(shè)備檢驗(yàn)過程

檢驗(yàn)方法的確認(rèn)檢驗(yàn)程序文件化檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)量控制室間質(zhì)量控制檢驗(yàn)方法的確認(rèn)公認(rèn)的、權(quán)威的教科書；書刊、雜志國際、國家、地區(qū)法規(guī)明確的方法和程序符合相應(yīng)用途的內(nèi)部規(guī)程所有方法和程序在應(yīng)用前，對(duì)該方法的準(zhǔn)確性、精確性、靈敏度、特異性、檢出限、可報(bào)告范圍評(píng)估,并與已有方法比對(duì),證實(shí)方法可接受。標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化操作規(guī)程（StandardOperatingProcedure,SOP）

實(shí)驗(yàn)原理方法標(biāo)本類型、容器和添加劑所需設(shè)備、性能參數(shù)檢測試劑、定標(biāo)試劑、質(zhì)量控制程序操作步驟、干擾和交叉反應(yīng)生物參考區(qū)間結(jié)果可報(bào)告區(qū)間、警告/危急值、結(jié)果解釋

由本實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、簽名發(fā)布定期更新檢驗(yàn)程序文件化

書目錄第一章管理文件

第二章試劑與培養(yǎng)基的配制

第三章儀器設(shè)備的操作、維護(hù)保養(yǎng)

第四章標(biāo)本采集、驗(yàn)收與接種

第五章各種標(biāo)本的處理程序

第六章各種微生物的鑒定程序

第七章各種鑒定試驗(yàn)

第八章相關(guān)抗原抗體檢測

第九章抗菌藥物敏感性試驗(yàn)

第十章結(jié)果報(bào)告與檢驗(yàn)后標(biāo)本的處理

第十一章質(zhì)量保證

例：標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程

例：標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程例：標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程室內(nèi)部質(zhì)量控制

室內(nèi)質(zhì)控是質(zhì)量保證的核心。質(zhì)控程序包括整個(gè)實(shí)驗(yàn)操作過程：染色液、生化試劑、抗血清、培養(yǎng)基、設(shè)備等質(zhì)控程序質(zhì)控物品應(yīng)與日常標(biāo)本一起檢測出現(xiàn)失控時(shí)，報(bào)告主管，查找原因，采取糾正措施,并記錄舉例：藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控

K-B法藥敏試驗(yàn)M-H培養(yǎng)基：外觀、厚度4mm抗生素紙片：取用、貯存培養(yǎng)條件：孵育的時(shí)間、溫度、氣體操作人員的熟練度：操作、測量、記錄0.5號(hào)麥?zhǔn)蠞岫葮?biāo)準(zhǔn)管標(biāo)準(zhǔn)菌株一、藥敏紙片新批號(hào)藥敏紙片使用前用質(zhì)控菌株測試平時(shí)使用前1-2小時(shí)，從冰箱取出放室溫平衡低溫貯存

-20℃保存：大量的，近期不用的性能不穩(wěn)定的：亞胺培南，頭孢克洛，克拉維酸復(fù)合劑

4℃保存：少量的，正在使用的，性能穩(wěn)定的舉例：藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控二、藥敏板條按照生產(chǎn)廠商的要求，定期對(duì)同一批號(hào)的藥敏板條進(jìn)行質(zhì)控。更換批號(hào)時(shí)應(yīng)作質(zhì)控。三、0.5麥?zhǔn)蠞岫葮?biāo)準(zhǔn)管每月用分光光度計(jì)測吸光度，OD值應(yīng)在

0.08-0.10之間舉例：藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控四、標(biāo)準(zhǔn)菌株（需氧菌的藥敏試驗(yàn)）ATCC25922用于腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)質(zhì)控ATCC25923用于葡萄球菌屬或腸球菌屬細(xì)菌藥敏試驗(yàn)質(zhì)控ATCC27853用于銅綠和不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌藥敏試驗(yàn)質(zhì)控ATCC35218用于β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控質(zhì)控菌株對(duì)藥物敏感性測試應(yīng)按CLSI規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行。日常使用的質(zhì)控菌應(yīng)放冰箱冷藏，每周移種。每月必須用冷凍菌株或凍干菌株作更換。舉例：藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控五、質(zhì)控的方法與規(guī)定1.質(zhì)控菌株與臨床標(biāo)本同步進(jìn)行藥敏試驗(yàn)2.所有質(zhì)控菌株在實(shí)行常規(guī)監(jiān)控（一周一次監(jiān)控）前應(yīng)連續(xù)監(jiān)測20或30天，對(duì)每種藥物，30次試驗(yàn)中失控結(jié)果不能超過3次；或者連續(xù)5天，每天一組藥物重復(fù)測3次，15個(gè)數(shù)據(jù)不能超過1個(gè)失控。