口腔醫(yī)學(xué)考研復(fù)試必備

第一部分病歷米集與病例分析

第一單元病歷采集

口腔疾病良好的治療效果來源于口腔病史的正確采集、認(rèn)真分析以及細(xì)致的口腔檢查。

一、問診的方法、主訴及病史采集

(一)問診的方法

問診是醫(yī)師通過詢問，了解患者疾病的發(fā)生，發(fā)展，現(xiàn)狀及以往檢查，治療的經(jīng)過與療效等情

況。因此，問診是采集病史、診斷疾病最基本、最重要的手段。

1.問診的內(nèi)容主要包括：①i般項目(患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、籍貫、

住址等)；②主訴；③現(xiàn)病史；④既往史；⑤個人史；⑥月經(jīng)、婚姻及生育史；⑦家族史。

2.問診的方法及注意事項

(1)問診時要有高度的愛傷觀念，應(yīng)態(tài)度熱情，語言親切和藹，體現(xiàn)出應(yīng)有的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和對

病人的尊重，避免對病人有不良刺激的語言與表情。

(2)要善于用通俗易懂的語言，簡明扼要地詢問病情，盡量不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(3)問診過程中要善于抓住重點(diǎn)，深入細(xì)致地詢問，并耐心啟發(fā)患者回答與診斷有關(guān)的病史，切

忌暗示或誘導(dǎo)，以保證病史的真實性。

(4)問診中應(yīng)注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況。

(5)問診時醫(yī)師要耐心傾聽，并邊聽邊分析、綜合、歸納患者所述各種癥狀間的聯(lián)系。

(6)問診完畢，應(yīng)將患者的敘述按先后、主次進(jìn)行歸納整理，并按規(guī)范格式寫出完整、系統(tǒng)、簡

單、扼要的病歷記錄。

(二)主訴及病史采集

1.主訴為患者就診時感覺最明顯、最痛苦的主要癥狀(或體征)及其持續(xù)的時間。記錄時應(yīng)包

括最主要的癥狀、部位及患病時間。文字要簡明扼要，一般不超過20個字，不宜用診斷或檢查結(jié)

果代替癥狀。如果主訴不止一個，可按發(fā)生的時間順序分別列出。對于病程較長、病情較為復(fù)雜的

病例，臨診時的主訴可能并非現(xiàn)癥的主要表現(xiàn)，故應(yīng)結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴。

2.現(xiàn)病史是病史中的主體部分，記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)經(jīng)過，即發(fā)生、發(fā)展、演變和

診治情況?，F(xiàn)病史主要包括：

(1)發(fā)病情況包括發(fā)病時間、病因或誘因，目前主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度等。

(2)病情演變過程是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，主要癥狀是逐漸加重還是逐漸減輕，有無間歇期及并發(fā)癥

狀等；曾經(jīng)過治療否，治療的方式和療效(盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱及劑量，各種治療方法的名.稱

等)。

(3)與本病有鑒別意義的癥狀表現(xiàn)。

(4)發(fā)病后精神、食欲、食量、體重、睡眠及大小便有無異常等情況。

3.既往史指病人以往的健康狀況和曾患有何種疾病。有些口腔疾病的發(fā)病與患者以往的健

康狀況和生活習(xí)慣有關(guān)，因此應(yīng)了解與目前疾病的診斷與治療有關(guān)的既往情況。詢問和記錄時，應(yīng)

特別注意患者有無全身系統(tǒng)性疾病、損傷史、手術(shù)史、急慢性傳染病史、藥物過敏史以及重要藥物

應(yīng)用史等情況。

4.個人史主要包括社會經(jīng)歷(出生地、居留地、遷居史、經(jīng)濟(jì)狀況、業(yè)余愛好等)，職業(yè)，工

作環(huán)境，生活習(xí)慣及嗜好等情況。

5.月經(jīng)及婚育史月經(jīng)史包括初潮年齡、經(jīng)期(天)/周期(天)、末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)、

月經(jīng)規(guī)則否、月經(jīng)量、有無痛經(jīng)等，以及妊娠和分娩次數(shù)，有無早產(chǎn)、流產(chǎn)史。

6.家族史雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，詢問時著重了解家族中是否有與患

者同樣或類似的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病(如糖尿病、高血壓、腫瘤、精神病等)。對已死亡的

直系親屬，也需問明。

題］

［思考

。

方法

容和

要內(nèi)

的主

問診

試述

1.

？

什么

素是

三大要

主訴的

主訴?

何謂

2.

。

內(nèi)容

主要

史的

現(xiàn)病

試述

3.

查準(zhǔn)備

口腔檢

二、

L診室

毒。

期消

時定

并按

序，

潔有

放整

品擺

療用

，醫(yī)

通風(fēng)

亮、

、明

術(shù)者寬敞

到。

務(wù)周

，服

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滿，

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裝規(guī)

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2.

3體位

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