支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座

概述因為哮喘和醫(yī)生束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第1頁

一代歌后鄧麗君支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第2頁

支氣管哮喘是由各種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參加氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥造成氣道高反應(yīng)性增加，并引發(fā)重復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第3頁哮喘炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說

重復(fù)解痙治療新進展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長久抗炎治療，控制發(fā)作支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第4頁哮喘作為一個常見慢性疾病，影響全1億6仟萬人健康。支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第5頁一、病因

遺傳

哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境原因

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2

感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥品∶心得安、阿司匹林氣候改變、運動

病因和發(fā)病機制支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第6頁

二、發(fā)病機制

發(fā)病機制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等原因相互作用相關(guān)

支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第7頁一、癥狀重復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息

臨床表現(xiàn)支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第8頁

二、體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn)支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第9頁1、血液檢驗2、痰液檢驗3、呼吸功效檢驗

FEV1、FEV1/FVC％、PEF均降低，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢驗6、特異性變應(yīng)原檢測試驗室和其它檢驗支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第10頁1.重復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等相關(guān)

2.可聞哮鳴音

3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解

4.癥狀不經(jīng)典者(如無顯著喘息和體征)最少應(yīng)有以下三項中一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％

5.除外其它疾病所引發(fā)喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診療診療標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第11頁

(一)分期

依據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性連續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第12頁

(二)病情嚴(yán)重程度分級

哮喘患者病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個部分

1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級：包含新發(fā)生哮喘患者和既往已診療為哮喘而長時間未應(yīng)用藥品治療見表1支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第13頁表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級治療前臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度連續(xù)STEP3中度連續(xù)STEP2輕度連續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒犹焯煊钟邪Y狀天天需用2-激動劑發(fā)作時影響活動>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計值變異率>30%>80%預(yù)計值變異率20-30%>80%預(yù)計值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA年)支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第14頁重度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)中度連續(xù)中度連續(xù)重度連續(xù)中度連續(xù)輕度連續(xù)輕度連續(xù)中度連續(xù)輕度連續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級中度連續(xù)輕度連續(xù)間歇發(fā)作病人當(dāng)前癥狀及肺功效原設(shè)定治療級別表2治療期間（已用藥）

哮喘病情嚴(yán)重程度分級診療標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第15頁表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚平靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識含糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提醒呼吸肌疲勞

降低支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第16頁輕易誤診疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功效可逆性大季節(jié)性及重復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功效可逆性小支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第17頁

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第18頁一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤判別診療支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第19頁

治療

一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕癥狀，甚至無任何癥狀

2．預(yù)防哮喘加重

3．盡可能使肺功效維持在靠近正常水平

4．保持正常活動（包含運動）能力

5．防止哮喘藥品不良反應(yīng)

6．預(yù)防發(fā)生不可逆氣流受限

7．預(yù)防哮喘死亡，降低哮喘死亡率

支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第20頁

二、哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包含夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動劑

5．沒有活動(包含運動)限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正常或靠近正常

8．最少或沒有藥品不良反應(yīng)

支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第21頁三、治療標(biāo)準(zhǔn)

脫離變應(yīng)原

藥品治療支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第22頁慣用藥品治療(一)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是最有效抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥品給藥路徑包含吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強藥品直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第23頁表4慣用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與交換關(guān)系

藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第24頁2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重哮喘或重度連續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效患者普通使用半衰期較短糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第25頁

3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步降低激素用量支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第26頁(二)β2受體激動劑

表表55吸入吸入ββ22受體激動劑分類受體激動劑分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長期有效β2受體激動劑治療哮喘支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第27頁舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿含有抗炎和免疫調(diào)整作用

1、口服給藥：包含氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg

(三)茶堿

支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第28頁2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中遲緩靜脈注射或靜脈滴注適合用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥品病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第29頁(四)抗膽堿能藥品

吸入抗膽堿能藥品：短效如異丙托溴銨，長期有效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴張支氣管作用比β2受體激動劑弱起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人療效好

支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第30頁

包含半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：可減輕哮喘癥狀、改進肺功效、降低哮喘惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可降低激素劑量，提升激素療效

(五)白三烯調(diào)整劑

支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第31頁

1．色甘酸鈉

2．抗組胺藥品

3．可能降低口服激素劑量藥品

4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）

5.中藥：可辨證施治，并酌情使用一些確有療效中（成）藥

(六)其它治療哮喘藥品支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第32頁

急性發(fā)作期治療

目標(biāo)∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功效預(yù)防深入惡化或再次發(fā)作預(yù)防并發(fā)癥

支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第33頁

依據(jù)病情分度進行治療

1.輕度

效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片吸入β2受體激動劑每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第34頁

2.中度

規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長期有效β2受體激動劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，遲緩靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第35頁

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d

病情緩解改為口服激素，逐步減量連續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識專家講座第36頁表6哮喘患者長久治療方案選擇

嚴(yán)重度天天控制治療藥品其它治療選擇**第１級

間歇發(fā)作***·無須第２級

輕度連續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)整劑第3級

中度連續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長久有效β2激動劑·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），適用緩釋茶堿