2022年醫(yī)學(xué)專題-肘關(guān)節(jié)脫位

肘關(guān)節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)省中醫(yī)院創(chuàng)傷(chuāngshāng)骨科許樹柴副教授第一頁，共三十七頁。教學(xué)(jiāoxué)目的了解肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及周圍的血管、神經(jīng)、肌肉等其它組織分布熟悉肘關(guān)節(jié)脫位的病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)制掌握肘關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)與診斷掌握肘關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥掌握不同類型肘關(guān)節(jié)脫位的閉合手法復(fù)位和外固定方法熟悉肘關(guān)節(jié)脫位的中藥治療和功能鍛煉的必要性及方法了解手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)脫位的適應(yīng)癥和方法202級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二頁，共三十七頁。肘關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)

本病占全身大關(guān)節(jié)(guānjié)脫位的第一位。男性，35歲，大學(xué)城工地工人，高處墜落所致外傷。如何評估手術(shù)方式？CT重建??！302級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第三頁，共三十七頁。解剖(jiěpōu)肘關(guān)節(jié)由肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)及尺橈上關(guān)節(jié)組成(zǔchénɡ)，構(gòu)成關(guān)節(jié)的肱骨滑車、尺骨上端的半月形切跡、肱骨小頭、橈骨小頭共同包在關(guān)節(jié)囊內(nèi)。402級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第四頁，共三十七頁。

Regan與morry把冠狀突骨折(gǔzhé)分成3類肘關(guān)節(jié)后脫位(tuōwèi)或后外側(cè)脫位(tuōwèi)約占整個肘關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)的80％

分型502級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第五頁，共三十七頁。病因(bìngyīn)病機(jī)肘關(guān)節(jié)后脫位多因間接(jiànjiē)暴力(傳達(dá)暴力或杠桿作用力)所造成。患者跌倒時，上肢處于外展、后伸，肘關(guān)節(jié)伸直及前臂旋后位手掌觸地.

602級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第六頁，共三十七頁。

肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位，又分為后內(nèi)脫位和后外側(cè)脫位，其中以后者較為(jiàowéi)多見。在引起肘關(guān)節(jié)后脫位的同時，由于暴力作用不同，可沿尺側(cè)或橈側(cè)向上傳達(dá)，出現(xiàn)肘內(nèi)翻或肘外翻，引起肘關(guān)節(jié)的尺、橈側(cè)副韌帶撕脫或斷裂。但環(huán)狀韌帶仍保持完整，所以尺骨鷹嘴和橈骨小頭除向后移位外，還同時向尺側(cè)或橈側(cè)移位，形成后內(nèi)側(cè)脫位或后外側(cè)脫位，骨端向橈側(cè)嚴(yán)重移位者，可引起尺神經(jīng)牽拉傷。

702級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第七頁，共三十七頁。

肘關(guān)節(jié)分裂型脫位極少見，分為前后型和內(nèi)外型，后者更少見。

肘關(guān)節(jié)前脫位極少見，是因肘關(guān)節(jié)屈曲位跌撲，肘尖著地，暴力由后向前，先發(fā)生尺骨鷹嘴骨折，暴力繼續(xù)作用，可將尺橈骨上部推移至肋骨下端的前方，成為肘關(guān)節(jié)前脫位。不合并(hébìng)鷹嘴骨折的前脫位是罕見的。

802級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第八頁，共三十七頁。嚴(yán)重(yánzhòng)的并發(fā)癥肘關(guān)節(jié)脫位時，肱三頭肌腱和肱前肌腱被撕脫、剝離，骨膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊均被撕裂，經(jīng)絡(luò)破裂，瘀血留滯，肘窩部形成(xíngchéng)血腫。該血腫容易發(fā)生纖維化，以至骨化，引起骨化性肌炎，成為陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位整復(fù)的最大困難，并影響復(fù)位后肘關(guān)節(jié)的活動功能。移位嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)脫位，可能損傷肘部血管與神經(jīng).第九頁，共三十七頁。肘關(guān)節(jié)骨折(gǔzhé)脫位肘關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨內(nèi)、外上髁骨折，較為常見，尤其伴有內(nèi)上髁骨折最多?；颊叩箷r，除具有(jùyǒu)后脫位的暴力外，同時伴有屈肌或伸肌的急驟收縮，造成肱骨內(nèi)上髁或外上髁的撕脫骨折。

第十頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn):

肘關(guān)節(jié)脫位的診斷比較容易，多有典型的外傷(wàishāng)史，肘部腫脹、疼痛、畸形，彈性固定，活動功能障礙。

1102級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第十一頁，共三十七頁。后脫位

肘關(guān)節(jié)呈彈性固定于150一160度左右的半屈曲位，呈靴狀畸形，肘窩前飽滿，可觸到肱骨下端，肘后空虛凹陷，尺骨鷹嘴后突，肘后三點(diǎn)骨性標(biāo)志的關(guān)系發(fā)生(fāshēng)改變，與健側(cè)對比，前臂的掌側(cè)明顯縮短，關(guān)節(jié)的前后徑增寬，左右徑正常。

1202級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第十二頁，共三十七頁。

側(cè)后方脫位除具有后脫位的癥狀、體征外，可呈現(xiàn)肘內(nèi)翻，或肘外翻畸形，肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)收、外展等異?；顒?，肘部的左右徑增寬。

分裂型脫位

因尺橈骨上部可分別(fēnbié)位于肱骨下端的內(nèi)、外側(cè)，肘關(guān)節(jié)左右徑明顯增寬；或因尺橈骨上部分別(fēnbié)位于肱骨下端的前后側(cè)，肘關(guān)節(jié)的前后徑明顯增寬。1302級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第十三頁，共三十七頁。前脫位肘關(guān)節(jié)過伸，屈曲受限，肘窩部隆起，可觸及脫出的尺橈骨上端(shànɡduān)，在肘后可觸到肱骨下端及游離的尺骨鷹嘴骨折片。與健側(cè)對比，前臂掌側(cè)較健肢明顯變長。肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確脫位的類型，并證實(shí)及有無并發(fā)骨折。

1402級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第十四頁，共三十七頁。早期合并癥有：①肱骨內(nèi)、或外上髁撕脫骨折；③尺骨冠狀突骨折；③橈骨小頭或橈骨頸骨折；④肘內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂；⑤橈神經(jīng)或尺神經(jīng)牽拉性損傷；⑥肱動、靜脈壓迫(yāpò)性損傷；⑦前脫位并發(fā)鷹嘴骨折。后期合并癥有：①側(cè)副韌帶骨化；②損傷性骨化性肌炎；③創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，多因整復(fù)時手法操作粗暴，部分關(guān)節(jié)面遭受破壞所致；④肘關(guān)節(jié)僵直。肘關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)的合并癥

1502級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第十五頁，共三十七頁。要點(diǎn)是：脫位(tuōwèi)多見于青壯年，而骨折好發(fā)于10歲以下兒童；脫位時，壓痛較廣泛，肘后三角關(guān)系失常，伴有彈性固定；但骨折后，多伴有皮下瘀斑，壓痛位于髁上且明顯，肘后三角關(guān)系正常，有骨擦音或異?；顒?，但無彈性固定畸形。

肘關(guān)節(jié)后脫位與肱骨髁上骨折(gǔzhé)鑒別1602級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第十六頁，共三十七頁?！居跋髮W(xué)及其他檢查(jiǎnchá)】

肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確脫位的類型，并證實(shí)及有無并發(fā)骨折。

1702級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第十七頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)手法治療(zhìliáo)手術(shù)治療1802級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第十八頁，共三十七頁?！局委煛?/p>

新鮮性肘關(guān)節(jié)脫位應(yīng)以手法整復(fù)為主，宜早期復(fù)位及固定。因脫位之類型不同，整復(fù)方法亦異。復(fù)位前應(yīng)了解(liǎojiě)骨端移位的方向.

1902級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第十九頁，共三十七頁。脫位之整復(fù)，應(yīng)采用反向復(fù)位的方法。并發(fā)骨折者，應(yīng)先整復(fù)脫位，然后處理骨折.

麻醉的選擇，原則上應(yīng)使復(fù)位手法在肌肉(jīròu)高度松弛及無疼痛感覺下進(jìn)行；一般來說，脫位在24小時內(nèi)者，可不用麻醉整復(fù)，脫位超過24小時者，或者患者的肌肉緊張，可選用針刺麻醉，局部浸潤麻醉。脫位數(shù)日以上，3周以內(nèi)者，可用臂叢阻滯麻醉，或中藥麻醉。

陳舊性脫位，應(yīng)力爭手法復(fù)位，若復(fù)位失敗，可根據(jù)實(shí)際情況考慮采用手術(shù)治療。

2002級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二十頁，共三十七頁?；颊呷∽?，助手立于患者背側(cè)，以雙手握其上臂，術(shù)者站在患者前面，以雙手握住胸部，置前臂于旋后位，與助手相對牽引，3—5分鐘后，術(shù)者以一手握腕部保持(bǎochí)牽引，另一手的拇指抵住肱骨下端(脈窩)向后握按，其余四指置于鷹嘴(骱頭)處，向前端提，并緩慢的將肘關(guān)節(jié)屈曲，若聞及入臼聲，則說明脫位已整復(fù)。

1.新鮮性肘關(guān)節(jié)后脫位(tuōwèi)：拔伸復(fù)位法2102級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二十一頁，共三十七頁。2202級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二十二頁，共三十七頁。2、肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位

其處理原則，應(yīng)先整復(fù)側(cè)方脫位，而后矯正前后移位。側(cè)方移位矯正后，再按拔伸屈肘法或推肘尖復(fù)位法，整復(fù)前后移位。

3、肘關(guān)節(jié)分裂型脫位

前后型脫位者，在助手相對牽引下，術(shù)者先整復(fù)尺骨(chǐgǔ)的脫位，而后整復(fù)橈骨。內(nèi)外側(cè)脫位者，復(fù)位時，患側(cè)肘關(guān)節(jié)應(yīng)在伸直位，助手相對牽引，術(shù)者用兩手掌直接對擠尺橈骨上端，內(nèi)外側(cè)移位矯正后，肘關(guān)節(jié)逐漸屈曲即可復(fù)位成功。但往往在拔伸牽引時，尺橈兩骨近端同時復(fù)位成功。

2302級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二十三頁，共三十七頁。

4、肘關(guān)節(jié)骨折脫位其治療原則是，先整復(fù)脫位。再整復(fù)骨折。整復(fù)脫位時。應(yīng)避免骨折塊夾在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。一般(yībān)情況下，肘關(guān)節(jié)脫位整復(fù)后，肋骨內(nèi)上髁，或外上髁骨折塊，亦可隨之復(fù)位。2402級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二十四頁，共三十七頁。5、新鮮性肘關(guān)節(jié)前脫位單純性肘關(guān)節(jié)前脫位，復(fù)位時應(yīng)使肘關(guān)節(jié)呈高度屈曲位進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，一助手牽拉上臂，術(shù)者握前臂，另用一布帶套在前臂上端掌側(cè)，兩頭栓結(jié)于術(shù)者腰部，在肘關(guān)節(jié)屈曲位，術(shù)者弓腰牽引尺橈骨上端向下的同時，推前臂向前，即可復(fù)位。合并(hébìng)尺骨鷹嘴骨折者，復(fù)位手法較簡單?；颊呷⊙雠P位，一助手固定上臂，另一助手握其腕部，順勢牽引前臂，術(shù)者兩手拇指置于尺橈骨上端掌側(cè)，向下向后推送，余指置于肋骨下端背側(cè)，向上向前端提，有入臼聲，說明已復(fù)位。脫位整復(fù)后，按鷹嘴骨折處理。2502級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二十五頁，共三十七頁。脫位時間超過3周者，稱為陳舊性脫位。

A復(fù)位(fùwèi)手法：術(shù)前準(zhǔn)備手法B假復(fù)位6、陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)2602級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二十六頁，共三十七頁。復(fù)位后的檢查

肘部外形恢復(fù)正常，與健側(cè)對比相似，肘關(guān)節(jié)屈伸活動功能恢復(fù)正常，患側(cè)手可觸及同側(cè)肩部，肘后三角關(guān)系正常；陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位成功后，肘關(guān)節(jié)X線照片仍可見關(guān)節(jié)腔有增寬現(xiàn)象，這是因?yàn)殛P(guān)節(jié)間隙仍有肉芽組織和瘢痕組織充填，在日后活動中，可逐漸恢復(fù)正常。攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線照片，可以證實(shí)復(fù)位是否(shìfǒu)成功，并確定肱骨內(nèi)上髁、鷹嘴或冠狀突是否(shìfǒu)有新的骨折。

2702級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二十七頁，共三十七頁。固定方法

脫位復(fù)位后，一般用繃帶作肘關(guān)節(jié)“8”字固定；1周后采用肘屈曲90度前臂中立(zhōnglì)位，三角中懸吊或直角夾板固定，將前臂橫放胸前，2周后去固定。復(fù)位后若關(guān)節(jié)積血較多，可在無菌操作下穿刺，抽出積血后，加壓包扎，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連與損傷性骨化。若合并肱骨內(nèi)上髁或外髁骨折，可用夾板固定，于內(nèi)上髁或外上髁部加墊，增加固定力。

2802級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二十八頁，共三十七頁。功能鍛煉

肘關(guān)節(jié)損傷后，血腫極易纖維化，或骨化，產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬，或骨化性肌炎，故脫位整復(fù)后，應(yīng)鼓勵患者盡早主動鍛煉肘關(guān)節(jié)活動，以利加快局部血液循環(huán)，血腫吸收，防止脫位并發(fā)癥的產(chǎn)生。固定期間，可作肩、腕及掌指等關(guān)節(jié)的活動，去除固定后，積極進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動活動，活動時應(yīng)以屈肘為主，因伸肘功能容易恢復(fù)，前臂下垂(xiàchuí)的重力、提物的重量，都有利于伸肘功能的恢復(fù)。

2902級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第二十九頁，共三十七頁。功能鍛煉時，可配合理療或輕手法按摩，但必須禁止肘關(guān)節(jié)的粗暴被動活動，以免(yǐmiǎn)增加新的損傷，加大血腫，產(chǎn)生骨化性肌炎。3002級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第三十頁，共三十七頁。手術(shù)(shǒushù)治療

適用于開放性脫位(tuōwèi)者，閉合復(fù)位不成功者，合并血管、神經(jīng)損傷需要探察者，以及合并骨折用保守方法無法復(fù)位或固定影響以后功能者；傷后已數(shù)月而無骨化肌炎及明顯骨萎縮的陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)，以及習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)，關(guān)節(jié)處在非功能位也是適應(yīng)證之一。3102級七年制中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)骨傷科學(xué)第三十一頁，共三十七頁。3202級七年