2022年醫(yī)學(xué)專題-種植體周圍炎

牙種植體周圍(zhōuwéi)病的治療(Peri-implantdisease)第一頁，共三十頁。

隨著種植體的應(yīng)用，出現(xiàn)了種植體周圍組織?。╬eri-implantdisease）。種植體周圍病是屬于廣義上的牙周病的一種。到目前為此，對這種病的認識是有限(yǒuxiàn)的。顧名思義，發(fā)生在種植體周圍組織（軟組織和硬組織）中的疾病，總稱為種植體周圍組織病。其中種植體周圍軟組織的炎性改變，稱為種植體周圍粘膜炎（peri-implantmucositis）；而由種植體周圍粘膜炎而導(dǎo)致的種植體周圍骨組織缺損，則稱為種植體周圍炎（peri-implantitis）。

第二頁，共三十頁。種植體周圍病研究的意義：1，根據(jù)(gēnjù)種植體周圍組織的特點，在牙周病治療的基礎(chǔ)上，發(fā)展種植體周圍病的治療；2，研究種植體周圍病的病因，一方面預(yù)防種植體周圍病的發(fā)生，更重要的是為種植體的改進（包括種植體的設(shè)計和種植方法）提供依據(jù)。這一點，與自然牙有所區(qū)別。第三頁，共三十頁。

種植體周圍組織(zǔzhī)的主要特點種植體的研究(yánjiū)重點是界面的研究(yánjiū)，包括種植體－骨和種植體－軟組織界面。軟組織包括牙齦結(jié)締組織和牙齦上皮組織的附著。這是種植體周圍組織防止與外界相通的第一道防線。稱為種植體－齦組織（implantogingivaltissue）。第四頁，共三十頁。

初步研究發(fā)現(xiàn)，鈦金屬(jīnshǔ)對上皮細胞的附著無明顯影響。目前,理想的種植體－骨界面是完全的骨融合。為什么沒有牙周膜的形成？不是種植體表面不能形成牙骨質(zhì)，而是種植體表面周圍組織中沒有或缺少成牙骨質(zhì)前體細胞。使種植體與牙周膜組織結(jié)觸，鈦金屬表面也可有牙骨質(zhì)的形成，并有牙周韌帶的附著。第五頁，共三十頁。

軟組織的血供：牙周軟組織的血供來源于骨膜上血管的側(cè)枝和牙周膜的血管，而種植體周圍軟組織的血供來源于骨膜大血管的末端分支?？傊笳叩难┻h少于前者。鈦金屬對上皮細胞的附著無明顯影響。上皮在種植體鈦表面的附著形式(xíngshì)與在牙面的附著相似，都是以基底膜和半橋粒的形式(xíngshì)附著。第六頁，共三十頁。

目前種植體與骨的結(jié)合形式是骨融合。影響種植體－骨融合的因素主要有：1，種植體表面質(zhì)地。骨與種植體結(jié)合的量和結(jié)合強度在粗糙面要大于光滑面，而且骨生長(shēngzhǎng)速度前者比后者快3倍；光滑表面的骨結(jié)合更易被破壞；2，材料種類和種植體的幾何形狀；3，骨的質(zhì)和量；4，種植技術(shù)，包括骨損傷程度（如溫度，轉(zhuǎn)速等）；5，愈合時間等。值得注意的是，種植體－骨融合在電鏡下發(fā)現(xiàn)有20nm的氧化層間隙，內(nèi)含硫酸軟骨素和糖類物質(zhì)。第七頁，共三十頁。

一般來講，種植體在完成(wánchéng)后的一年內(nèi)的功能適應(yīng)期內(nèi)，種植體骨嵴的高度要平均下降0.9至1.6mm。而在以后的時間里，平均的下降率為0.05至0.13mm。臨床資料表明，在種植體完成(wánchéng)后的第一年內(nèi)，有4％至15％的骨丟失超過4mm，5％至20％的探診深度超過5mm。認為種植體周圍邊緣骨丟失量的多少與種植體的設(shè)計和種植體的表面特點有關(guān)。同時也與口腔衛(wèi)生的保持有很大關(guān)系。第八頁，共三十頁。種植體周圍病的病因(bìngyīn)

1，微生物感染在種植體周圍組織中，炎癥可很快地發(fā)展到骨上的結(jié)締組織并向骨中發(fā)展，而在牙周組織中的發(fā)展要明顯慢的多。說明，由菌斑造成的種植體周圍邊緣組織炎的危害性要大于牙的邊緣組織感染。原因：1）種植體周圍軟組織的血供要少于牙的齦組織。種植體周圍組織的抵御外來感染的能力較低：2）種植體表面的特點對周圍組織的感染和破壞也有影響。比如，羥基磷灰石噴涂表面的種植體與鈦表面的種植體相比，前者的骨丟失的可能性要大于后者。第九頁，共三十頁。

種植體周圍組織有炎癥，其齦下菌叢與自然牙的牙周炎的菌叢十分相似。在完全無牙口腔(kǒuqiāng)內(nèi)的種植體“齦溝”內(nèi)的所謂致病菌要少于部分缺牙口腔(kǒuqiāng)內(nèi)的種植體。這可能說明，在完全無牙的口腔(kǒuqiāng)內(nèi)的種植體，其種植體周圍炎的患病率要明顯小于部分缺牙口腔(kǒuqiāng)內(nèi)的種植體。第十頁，共三十頁。2，種植體的生物力學(xué)上的改變

超負荷的力學(xué)因素可導(dǎo)致種植體周圍組織的壓力增高，冠向牙槽骨的微型骨折（microfractures），進而導(dǎo)致種植體頸部周圍骨融合的喪失。在臨床上，種植體超負荷的發(fā)生有以下4點可能性：1，種植體骨床的骨質(zhì)不符合要求；2，種植體的位置(wèizhi)或種植體的數(shù)量與咬合力量不相符；3，患者具有重咬合模式并伴有機能異常；4，修復(fù)體與種植體不能精確匹配。力學(xué)因素與微生物因素共同作用，可大大加劇種植體周圍病的發(fā)生和發(fā)展。第十一頁，共三十頁。

種植體周圍組織破壞的診斷

根據(jù)以上病因進行檢查。探診技術(shù)仍然是檢查種植體周圍組織病變的有效方法之一。放射診斷種植體周圍骨的情況也是較好的手段。臨床指征，如結(jié)石，水腫(shuǐzhǒng)，顏色的改變，輕探診出血情況等等。種植體周圍組織炎部位的微生物檢查。第十二頁，共三十頁。

種植體出現(xiàn)松動，是種植體骨融合嚴重喪失的指征。如果種植體的骨融合嚴重喪失，骨吸收已到種植體根方的1/2或1/3，或者種植體出現(xiàn)松動，此時應(yīng)該考慮去除種植體。種植體去除后的缺損，可有骨移植(yízhí)和膜技術(shù)來修復(fù)，以便以后新種植體的重新植入。第十三頁，共三十頁。種植體周圍炎的早初期治療

初期治療包括非外科手段的治療和外科手術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)階段的治療。1，咬合治療

修復(fù)體是否合適，種植體的數(shù)量和位置，咬合的分析。2，抗感染治療

去除種植體周圍的沉積物；去除種植體表面的菌斑；種植體表面的拋光；齦下沖洗；系統(tǒng)抗感染治療（連續(xù)10天）；改變和增強病人菌斑自我控制的能力，恢復(fù)牙齦組織健康。種植體周圍炎一般均需外科治療，與牙周炎有一定區(qū)別第十四頁，共三十頁。種植體表面處理

種植體表面可以被細菌產(chǎn)物所污染。進行種植體表面的徹底清理是骨組織再生，骨融合重新建立的必要條件。種植體表面的狀態(tài)如何，無論是在種植前還是種植后，都是決定種植是否成功的十分(shífēn)重要的因素。種植體表面的處理包括機械處理：高壓氣霧和超細顆粒，如重碳酸鹽與消毒水的混合物進行種植體表面的清潔。這種方法可以去除種植體表面各種沉積物，而對種植體表面形態(tài)沒有明顯的改變，對細胞的附著也沒有不利的影響。化學(xué)處理：種植體表面的化學(xué)處理主要是枸櫞酸的處理等方法。這種方法可以去除種植體表面羥磷灰石中甚至鈦金屬表面的內(nèi)毒素。常規(guī)的人工和超聲的方法不適合種植體表面的處理。第十五頁，共三十頁。種植體周圍病非外科治療適應(yīng)癥1，種植體周圍粘膜炎，放射診斷顯示周圍骨狀態(tài)穩(wěn)定；2，外科手術(shù)前的治療去除種植體的指征

下列情況可考慮去除種植體：1，種植體周圍骨缺損大于種植體長度的50％；

2，骨缺損涉及種植體的孔洞(kǒngdòng)結(jié)構(gòu)；

3，種植體周圍骨嚴重缺損，其形態(tài)不利于骨再生修復(fù)（如一骨壁袋）；

4，骨在短時間內(nèi)迅速破壞（如在正常負載之下的1年之內(nèi)）；5，治療無效者。第十六頁，共三十頁。種植體的外科治療

種植體外科治療技術(shù)是基于牙周骨缺損外科治療的基礎(chǔ)上的。

在種植體周圍病的外科治療前后，抗菌素的應(yīng)用十分重要。常用的抗菌素是強力霉素和甲硝噠唑。也可根據(jù)(gēnjù)實驗室的細菌敏感試驗來決定用哪種抗菌素。第十七頁，共三十頁。

種植體周圍骨缺損的類型

一型中度的骨水平吸收(xīshōu)，伴有輕度的骨垂直骨缺損。在這種情況下，種植體種植后的頰舌（腭）牙槽嵴通常較??；同時也是種植體周圍骨破壞的早期表現(xiàn)；

二型中度至嚴重的骨水平吸收，伴有輕度的垂直骨吸收；三型輕度至中度的骨水平吸收，種植體周圍伴有中度的環(huán)形垂直骨缺損；

四型中度的骨水平吸收，伴有嚴重的環(huán)繞種植體周圍的垂直性骨缺損；頰舌側(cè)大部骨板消失。通常這種種植體在種植后的牙槽骨骨板較薄。第十八頁，共三十頁。

在選擇治療方法應(yīng)考慮到種植體表面的類型。研究表明，種植體周圍炎可引起種植體表面的羥磷灰石吸收，在對羥磷灰石表面進行處理后，仍可持續(xù)出現(xiàn)羥磷灰石吸收現(xiàn)象?？傊?，在這方面研究尚無得出結(jié)論時，對具有(jùyǒu)羥磷灰石表面的種植體的種植體周圍病的治療應(yīng)盡量采用保守療法。鈦種植體很少或沒有表面的吸收，只要能控制種植體周圍的炎癥，外科治療是首選。第十九頁，共三十頁。1，種植體周圍修整術(shù)（resectivetherapy）

目的：1)消除盲袋；2)改正不合適的骨形態(tài)(xíngtài)，種植體表面的清理；

適應(yīng)癥：1)小于中度的骨水平吸收；2)小于3mm的垂直骨吸收；3)較輕的一或二骨壁袋缺損；

方法：類似于牙周的翻瓣術(shù)。需要注意的是，種植體周圍炎的肉芽組織只附著于骨組織上，而不與種植體的表面附著。用牙周器械修整不規(guī)則骨缺損；術(shù)中要避免手術(shù)金屬器械與種植體的接觸。種植體表面的處理方法：首先用含有細小摩擦顆粒的高壓汽霧清理種植體表面，時間少于60秒鐘，大量生理鹽水沖洗，用過飽和枸櫞酸處理種植體表面30秒鐘，其主要作用是去除種植體表面的細菌產(chǎn)物，隨后用生理鹽水沖洗，縫合。第二十頁，共三十頁。2，種植體磨光整形術(shù)（implantoplasty）

是上一步的繼續(xù)。目的是對種植體表面進行拋光，以減少菌斑附著(fùzhuó)，更重要的一點是創(chuàng)造一個便于病人自潔的環(huán)境，自我控制菌斑在暴露的種植體表面的附著(fùzhuó)。如羥磷灰石噴涂表面的種植體，當(dāng)周圍組織破壞，種植體的冠方暴露于口腔。這時就必須對暴露的種植體部分進行所謂的整形術(shù)。用高速金剛鉆磨去粗糙的表面，并進行磨光。但注意，這種方法禁止在骨成形術(shù)的過程中進行，也不能在骨組織再生的時間內(nèi)進行，因為脫落的金屬顆粒會影響骨組織的再生。第二十一頁，共三十頁。3，種植體周圍組織的再生(zàishēng)治療（peri-implantregenerativetherapy）

再生治療的目的也是消除盲袋，但是通過骨再生來達到這一點的。與牙周引導(dǎo)組織再生技術(shù)一樣，在口腔環(huán)境與缺損修復(fù)部位用膜屏障隔離，可促進缺損部位的組織再生。在可拆除修復(fù)體的種植體中，首先應(yīng)在術(shù)前的4－6周拆除修復(fù)體。其目的是：局部清潔，消炎，使種植體周圍的軟組織較健康的增殖，覆蓋種植體并與種植體建立新的附著。這樣，在進行種植體周圍組織再生術(shù)時就可有足夠的、相對健康的軟組織去封閉傷口。第二十二頁，共三十頁。下頜(xiàhé)前牙四棵種植體，盲袋深，周圍軟組織增生及炎癥明顯第二十三頁，共三十頁。手術(shù)6個月前去處種植體上部結(jié)構(gòu)，局部治療，全身抗菌治療一周，恢復(fù)(huīfù)相對健康的軟組織床。第二十四頁，共三十頁。術(shù)中翻開，可見3棵種植體骨不同程度喪失處理：周圍肉芽組織清除；種植體表面(biǎomiàn)噴沙，枸櫞酸處理，沖洗，拋光第二十五頁，共三十頁。膜覆蓋(fùgài)第二十六頁，共三十頁。4個月后去除(qùchú)膜，骨缺損修復(fù)第二十七頁，共三十頁。種植體上部重新(chóngxīn)修復(fù)第二十八頁，共三十頁。術(shù)后的隨訪是保證手術(shù)效果的另一重要因素。術(shù)后的隨訪在