神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)的思考演示文稿_第1頁
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文檔簡介

神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)的思考演示文稿當(dāng)前1頁,總共59頁。(優(yōu)選)神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)的思考當(dāng)前2頁,總共59頁。前言這些以腦可塑和大腦功能重組理論為基礎(chǔ)的康復(fù)治療方法在很大程度上撼動了以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療技術(shù)在神經(jīng)康復(fù)中的統(tǒng)治地位,同時也為以后神經(jīng)康復(fù)的發(fā)展指出了一條道路。當(dāng)前3頁,總共59頁。強(qiáng)制性運(yùn)動療法(CIMT)強(qiáng)制性運(yùn)動療法:以中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ),發(fā)展起來的一種康復(fù)治療技術(shù)。強(qiáng)制性運(yùn)動療法包括一組全新的康復(fù)治療技術(shù),這些技術(shù)有效的提高了卒中患者和其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的運(yùn)動功能。當(dāng)前4頁,總共59頁。強(qiáng)制性運(yùn)動療法(CIMT)CIMT的主導(dǎo)治療思想是:最大限度限制健側(cè)肢體的運(yùn)動,強(qiáng)迫患側(cè)肢體進(jìn)行主動運(yùn)動,關(guān)注現(xiàn)實背景中患肢的運(yùn)動質(zhì)量。適應(yīng)證為:亞急性期和恢復(fù)后期的腦外傷、腦血管意外患者患側(cè)上下肢的康復(fù),不完全性脊髓損傷患者的康復(fù),髖部骨折患者的康復(fù)。當(dāng)前5頁,總共59頁。強(qiáng)制性運(yùn)動療法(CIMT)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn):伸腕20°,伸掌指關(guān)節(jié)10°,伸指間關(guān)節(jié)10°。治療方法:總治療時間為兩周,除了睡覺休息和半個小時鍛煉時間以外,患者每天必須限制健側(cè)上肢的運(yùn)動(如使用吊帶,分指板,厚手套等)。每天要強(qiáng)迫患側(cè)肢體做6個小時的主動訓(xùn)練。治療技術(shù):限制,重復(fù)性訓(xùn)練,塑形訓(xùn)練(特殊任務(wù)訓(xùn)練或任務(wù)指向性訓(xùn)練)當(dāng)前6頁,總共59頁。強(qiáng)制性運(yùn)動療法(CIMT)當(dāng)前7頁,總共59頁。CIMT的限制性裝置為了限制患者健側(cè)肢體的運(yùn)動,一般使用連指手套(限制手指的運(yùn)動)和吊帶(限制肘部的運(yùn)動)。當(dāng)前8頁,總共59頁。限制性裝置:連指手套當(dāng)前9頁,總共59頁。限制性裝置:吊帶(帶支具)當(dāng)前10頁,總共59頁。限制性裝置:拳擊手套當(dāng)前11頁,總共59頁。強(qiáng)制性運(yùn)動療法(CIMT)當(dāng)前12頁,總共59頁。重復(fù)性訓(xùn)練和塑形這里將重復(fù)性訓(xùn)練和塑形放在一起,目的是要說明這兩者的密切關(guān)系。重復(fù)性訓(xùn)練,顧名思義,就是在一個相對長(CIMT一般為6個小時)的時間內(nèi)對一個或幾個動作進(jìn)行反復(fù)的練習(xí)。塑形訓(xùn)練通過特殊任務(wù)訓(xùn)練(task—specific)或任務(wù)指向性訓(xùn)練(task—oriented),對患者的功能性姿勢進(jìn)行糾正、固化。所以,僅進(jìn)行“重復(fù)”而不“塑形”,可能會導(dǎo)致錯誤的腦可塑,也就是我們常講的“誤用綜合征”;光強(qiáng)調(diào)“塑形”,而忽視“重復(fù)”,則不能快速形成功能。當(dāng)前13頁,總共59頁。重復(fù)性訓(xùn)練和塑形當(dāng)前14頁,總共59頁。重復(fù)性訓(xùn)練和塑形當(dāng)前15頁,總共59頁。重復(fù)性訓(xùn)練和塑形當(dāng)前16頁,總共59頁。重復(fù)性訓(xùn)練和塑形當(dāng)前17頁,總共59頁。強(qiáng)制性運(yùn)動療法運(yùn)用于兒童康復(fù)當(dāng)前18頁,總共59頁。強(qiáng)制性運(yùn)動療法運(yùn)用于兒童康復(fù)當(dāng)前19頁,總共59頁。強(qiáng)制性運(yùn)動療法運(yùn)用于兒童康復(fù)當(dāng)前20頁,總共59頁。強(qiáng)制性運(yùn)動療法運(yùn)用于兒童康復(fù)當(dāng)前21頁,總共59頁。CIMT和電子計算機(jī)技術(shù)的結(jié)合當(dāng)前22頁,總共59頁。部分減重步行訓(xùn)練當(dāng)前23頁,總共59頁。部分減重步行訓(xùn)練在很大程度上,部分減重步行訓(xùn)練也可以稱得上是一種下肢的“CIMT”。減重吊帶不僅可以減輕患者的負(fù)重,同時也增加了患者的穩(wěn)定性。在踏車啟動的瞬間,患者的選擇只有兩個:要么向前邁步,要么摔倒。當(dāng)前24頁,總共59頁。部分減重步行訓(xùn)練當(dāng)前25頁,總共59頁。部分減重步行訓(xùn)練當(dāng)前26頁,總共59頁。運(yùn)動想象療法(MI)當(dāng)前27頁,總共59頁。運(yùn)動想象療法在進(jìn)行運(yùn)動想象療法時,環(huán)境要盡可能安靜,最好可以有獨立的治療室。在進(jìn)行治療的時候,囑患者全身放松,按照治療師的引導(dǎo)或者音帶的引導(dǎo)進(jìn)行想象。當(dāng)前28頁,總共59頁。運(yùn)動想象療法一般程序:患者仰臥于床,用2—3min進(jìn)行全身放松(如可以想象自己躺在沙灘上)。接著用5—7min提示患者進(jìn)行間斷的“運(yùn)動想像”。想像自己進(jìn)行一些功能活動。想像的內(nèi)容集中于此項活動。在想像任務(wù)中,強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺。最后2min讓患者把注意力集中于自己的身體和周圍環(huán)境。告訴患者回到了房間,讓其體會身體的感覺,然后讓其注意聽周圍的聲音,最后解說者從10倒數(shù)至1,在數(shù)到1時讓患者睜開眼。當(dāng)前29頁,總共59頁。運(yùn)動想象療法在進(jìn)行運(yùn)動想象時,要盡可能地詳細(xì)地想象每個細(xì)節(jié),如進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展,要仔細(xì)地,生動地想在肩關(guān)節(jié)外展時,肩關(guān)節(jié)是什么姿勢,以什么樣的速度進(jìn)行運(yùn)動……當(dāng)前30頁,總共59頁。運(yùn)動想象療法現(xiàn)在運(yùn)動想象療法已經(jīng)不限制于“治療師(音帶)聲音引導(dǎo),患者配合”,這樣的模式。隨著電子計算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用,運(yùn)動想象療法有了相當(dāng)大的變化。當(dāng)前31頁,總共59頁。運(yùn)動想象(配合電子計算機(jī)技術(shù))當(dāng)前32頁,總共59頁。運(yùn)動想象(虛擬現(xiàn)實技術(shù))當(dāng)前33頁,總共59頁。運(yùn)動想象(配合運(yùn)用腦電圖)當(dāng)前34頁,總共59頁。運(yùn)動想象用于疼痛控制左圖所示為“鏡盒”裝置,患者將患側(cè)(左側(cè))肢體放置于鏡盒內(nèi)部,健側(cè)(右側(cè))手持球。這時在鏡中出現(xiàn)的影像就成為患側(cè)持球的樣子。通過健側(cè)手的“抓球---松球”運(yùn)動,看著鏡子想象患手的運(yùn)動,以達(dá)到放松患手,減輕疼痛的目的。當(dāng)前35頁,總共59頁。對于CIMT和MI的思考CIMT和MI是以腦可塑和大腦功能重組理論為基礎(chǔ)開發(fā)出的治療方法,相對于傳統(tǒng)方法,顯示出了很大的優(yōu)越性。但是非??上В钡浆F(xiàn)在,CIMT和MI還不能取代傳統(tǒng)神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療方法的統(tǒng)治地位。當(dāng)前36頁,總共59頁。對于CIMT和MI的思考首先談?wù)凜IMT,強(qiáng)制性運(yùn)動療法最致命的地方在于患者必須要滿足一個“最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”,即“伸腕20°,伸掌指關(guān)節(jié)10°,伸指間關(guān)節(jié)10°”??墒且话愕幕颊?,尤其是急性期、亞急性期的患者根本不能移動自己的肢體,又怎么能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行強(qiáng)制呢?當(dāng)前37頁,總共59頁。對于CIMT和MI的思考運(yùn)動想象療法基于PM(心理神經(jīng)肌肉)理論,也就是說,運(yùn)動的“流程圖”存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng),運(yùn)動想象也就是把這種流程圖進(jìn)行強(qiáng)化。而正常運(yùn)動和想象運(yùn)動涉及相同的流程圖。當(dāng)前38頁,總共59頁。對于CIMT和MI的思考從理論上講,MI是絕對可行的,但是在實際的工作中,MI還是碰到了麻煩。大量的研究表明,單獨使用MI似乎效果不佳,若配合傳統(tǒng)治療方法一起使用,可比單獨使用傳統(tǒng)療法或單獨使用MI效果更佳。MI的評定也是個問題,患者到底進(jìn)沒進(jìn)行想象?進(jìn)行什么樣的想象?是否符合我們的既訂要求?雖然現(xiàn)在有很多實驗在力求解釋上述問題,但是依然困難重重。當(dāng)前39頁,總共59頁。對于CIMT和MI的思考上述兩種基于腦可塑和大腦功能重組理論開發(fā)出的康復(fù)技術(shù)雖然還有缺陷,但是他們的出現(xiàn)給了我們不小的提示。當(dāng)前40頁,總共59頁。對于CIMT和MI的思考若要使一個腦損傷患者恢復(fù)功能(無論是運(yùn)動還是認(rèn)知),那就必須讓這個患者的腦功能得到正確的重塑。從CIMT中可以看出,限制健側(cè)的活動,大劑量地、正確地對患側(cè)進(jìn)行輸入,有利于大腦功能的重組。從MI可以看出,充分利用已有的意識經(jīng)驗,進(jìn)行不斷地自我刺激,可促進(jìn)大腦的活動,加速腦的重塑。但更加重要的是,無論是CIMT還是MI,都是主張患者自身的主動性。當(dāng)前41頁,總共59頁。對于CIMT和MI的思考總結(jié):提高患者的主動性,限制健側(cè)肢體的代償性運(yùn)動,積極使用患側(cè)肢體進(jìn)行反復(fù)正確的動作,同時利用已有的意識經(jīng)驗不斷進(jìn)行自我刺激,可以加速大腦功能的重塑。當(dāng)前42頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)雖然運(yùn)用廣泛,但是現(xiàn)在也暴露出了相當(dāng)大的弊病。1、患者主動性的缺失2、過度的被動運(yùn)動3、過度強(qiáng)調(diào)功能,患者急功近利所造成的誤用綜合征以及過用綜合征4、對于痙攣處理的局限性當(dāng)前43頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)良肢位,似乎是卒中患者早期最常見的肢體擺放方法,此方法有抑制痙攣、攣縮,預(yù)防壓瘡的作用。但是有些地方不管患者是否可以自主運(yùn)動,所有患者統(tǒng)統(tǒng)擺上“良肢位”。其實這種做法在很大程度上限制了患者的主動性。當(dāng)前44頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)被動運(yùn)動,對于放松患者的關(guān)節(jié),擴(kuò)大患者的關(guān)節(jié)活動度是有積極意義的。當(dāng)前45頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)按常理來說,患者在做被動活動的時候,應(yīng)該是精神集中于治療師,治療師幫助活動,患者應(yīng)跟隨治療師進(jìn)行運(yùn)動。但實際情況是,過多的被動運(yùn)動令大多數(shù)的患者感到一種“適應(yīng)感”,患者們往往一邊進(jìn)行被動運(yùn)動,一邊“休息大腦”。在這樣的康復(fù)中,患者的參與度不高,本身“不痛不癢”,很難說這樣的康復(fù)會有什么效果。當(dāng)前46頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)還有這樣一部分患者,腦損傷后還殘存一部分功能,如下肢還可部分屈曲—伸展,下肢可進(jìn)行部分承重等等。為了盡快獲得行走功能,于是乎進(jìn)行了如下的康復(fù)……當(dāng)前47頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)長時間的下肢負(fù)重練習(xí),除了站就是站當(dāng)前48頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)在輔助性器具(如拐杖)的幫助下,進(jìn)行長時間的步行練習(xí)。當(dāng)前49頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)經(jīng)過這樣的訓(xùn)練,患者很有可能出現(xiàn)相當(dāng)嚴(yán)重的“劃圈步態(tài)”;由于沒有對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行良好的控制,膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動當(dāng)中一般處于過伸位,長期如此很有可能造成膝關(guān)節(jié)磨損,甚至引發(fā)強(qiáng)烈的疼痛,進(jìn)而影響患者的運(yùn)動功能。當(dāng)前50頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)對于痙攣,傳統(tǒng)方法中似乎有不同的觀點。有些觀點支持“當(dāng)出現(xiàn)痙攣時,應(yīng)該按照BRUNNSTROM分期,誘使痙攣達(dá)峰,然后再加以抑制”。如當(dāng)患者的肘關(guān)節(jié)可彎曲(肱二頭肌的張力上升)時,就應(yīng)該讓患者多練習(xí)肱二的收縮。另外有觀點支持“一旦患者出現(xiàn)痙攣,就一定要進(jìn)行抑制”?,F(xiàn)在一般來說,不太支持第一種觀點,現(xiàn)在僅對第二種觀點進(jìn)行討論。比較經(jīng)典的痙攣抑制方法是以下幾種。當(dāng)前51頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)長時牽伸痙攣肌當(dāng)前52頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)ROOD技術(shù)中有一種快速擦刷的方法可以抑制痙攣。治療師可用手或者用粗毛刷子刷患者的手背皮膚,以降低痙攣。當(dāng)前53頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)冰刺激(長時間)當(dāng)前54頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)對痙攣肌的拮抗肌進(jìn)行電刺激當(dāng)前55頁,總共59頁。反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)這些痙攣抑制方法雖然當(dāng)時有效抑制了痙攣,但是抑制的維持時間卻不長,甚至是剛剛結(jié)束抗痙攣治療就又出現(xiàn)痙攣。當(dāng)前56頁,總共59頁。綜合的思考上面已經(jīng)論述過,以腦可塑理論為基礎(chǔ)的治療方法的優(yōu)越性以及傳統(tǒng)治療方法的不足。我們認(rèn)為,應(yīng)該積極使用腦的可塑性理論統(tǒng)領(lǐng)我們的康復(fù)治療操作,結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)中的精髓,相互取長補(bǔ)短,進(jìn)而摸索出一套更加適應(yīng)腦損傷患者的康復(fù)方法。當(dāng)前57頁,總共59頁。對于新方法的探索患者處于急性期,半側(cè)肢體均運(yùn)動不能,一般采取“患者進(jìn)行運(yùn)動想象,治療師反復(fù)進(jìn)行感覺輸入,誘導(dǎo)運(yùn)動的出現(xiàn)”上述方法實際上是遵從腦可塑及功能重組的原則。(1)“患者進(jìn)行運(yùn)動想象”實際上提高了患者的注意,也提高了患者的主動性(2)“治療師反復(fù)進(jìn)行感覺輸入”

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