神經(jīng)干叢及第四章椎管內麻醉演示文稿

神經(jīng)干叢及第四章椎管內麻醉演示文稿當前1頁，總共39頁。（優(yōu)選）神經(jīng)干叢及第四章椎管內麻醉當前2頁，總共39頁。概念

局部麻醉（localanesthesia）：局部麻醉藥暫時阻斷部分周圍神經(jīng)的傳導功能，使神經(jīng)支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。局部麻醉的分類：表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉

神經(jīng)（干/叢）阻滯特點：麻醉范圍局限，淺表，神志清醒，生理擾亂輕，并發(fā)癥少，簡便易行當前3頁，總共39頁。二、常用局麻藥根據(jù)分子結構酯類局麻藥普魯卡因、丁卡因胺類局麻藥利多卡因、布比卡因根據(jù)作用時間短效普魯卡因中效利多卡因長效丁卡因和布比卡因當前4頁，總共39頁。普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因作用強度1（低）10（高）1.4（中）8（高）作用時間(min)30-60120-180120-240360-720極量（mg或mg/kg）100019.2100/2002.5400/5007.0175/2254.0局麻藥比較當前5頁，總共39頁。三局麻藥不良反應過敏反應局部神經(jīng)毒性反應毒性反應

當前6頁，總共39頁。毒性反應的定義：單位時間內血液中局麻藥濃度超過了機體的耐受力而引起的全身不良反應。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)為突出表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)更敏感作用中樞的機制：抑制性神經(jīng)元受抑制后，興奮性神經(jīng)元相對興奮（中樞興奮與心血管興奮）抑制效應早期表現(xiàn)興奮，最終呈現(xiàn)為全面抑制中樞循環(huán)系統(tǒng)：直接抑制心肌，傳導系統(tǒng)，外周血管當前7頁，總共39頁。1.毒性反應的原因1）一次用藥超過最大劑量2）局麻藥誤注入血管內2）注射部位血管豐富或有炎性反應4）局麻藥中未加腎上腺素5）病人體質衰弱，病情嚴重，對局麻藥耐受性差當前8頁，總共39頁。

2毒性反應臨床表現(xiàn)

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期有精神癥狀，如眩暈、多語、煩躁不安或嗜睡，動作不協(xié)調、眼球震顫，中期常有惡心嘔吐，頭痛、視物模糊，顏面肌震顫抽搐，晚期病人全身肌肉痙攣抽搐，嚴重者昏迷當前9頁，總共39頁。臨床表現(xiàn)(2)循環(huán)系統(tǒng)早期出現(xiàn)面色潮紅，血壓升高，脈搏增快，脈壓變窄，隨后面色蒼白，出冷汗，血壓下降，脈搏細弱并趨向緩慢，心律失常，嚴重者心力衰竭或心跳停止。(3)呼吸系統(tǒng)胸悶、氣短、呼吸困難或呼吸抑制，驚厥時有紫紺，嚴重者可發(fā)生呼吸停止和窒息。當前10頁，總共39頁。處理(1)立即停止局麻藥注入(2)早期吸氧、補液、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，地西泮5～10mg靜脈注射(3)抽搐、驚厥者可用2.5％硫噴妥鈉3～5ml緩慢靜脈注射，效果不佳者可靜注琥珀膽堿，氣管內插管控制呼吸(4)呼吸循環(huán)支持療法當前11頁，總共39頁。預防

(1)一次用藥量不能超過局麻藥的最大量(2)局麻藥宜采用較低的有效濃度，濃度越大，吸收越快(3)根據(jù)病人的情況或用藥部位酌減劑量(4)局麻藥中加用少量腎上腺素(5)麻醉前用藥，巴比妥類藥和苯二氮草類藥物對局麻藥中毒有預防作用(6)麻醉操作時應細心，注藥前必須回抽，防止誤入血管。當前12頁，總共39頁。神經(jīng)叢阻滯（適應癥、并發(fā)癥）頸叢臂叢當前13頁，總共39頁。頸叢解剖由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C2～C4以感覺神經(jīng)為主當前14頁，總共39頁。頸叢皮支分布當前15頁，總共39頁。頸部淺表和較深部位手術頸叢阻滯適應證&禁忌證適應證禁忌證難以保持上呼吸道通暢者頸部雙側深部位手術（雙側頸深叢阻滯）當前16頁，總共39頁。頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙局麻藥毒性反應膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Homer’ssyndrom椎動脈損傷引起血腫當前17頁，總共39頁。（二）臂神經(jīng)叢阻滯

(brachialplexusblock)適應證臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關節(jié)手術或上肢關節(jié)復位術當前18頁，總共39頁。臂叢結構示意圖（C5—C8及T1脊神經(jīng)前支）當前19頁，總共39頁。臂

叢

N

體

表

分

布當前20頁，總共39頁。臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法腋路阻滯法鎖骨上阻滯法當前21頁，總共39頁。臂神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥腋路臂神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥橈神經(jīng)阻滯不全局麻藥毒性反應肌間溝臂神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥尺神經(jīng)阻滯不全損傷椎動脈誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙兩側同時阻滯發(fā)生膈神經(jīng)麻痹低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸喉返神經(jīng)被阻滯局麻藥毒性反應Homer’ssyndrom當前22頁，總共39頁。Homer’ssyndrom同側瞳孔及眼裂縮小，上眼瞼下垂，眼球輕度凹陷、結膜充血、鼻充血和阻塞感，面部無汗，支配區(qū)溫度升高多見于頸叢或肌間溝法阻滯所致，不需處理，可自行恢復當前23頁，總共39頁。第四章椎管內麻醉

IntrathecalBlockade

當前24頁，總共39頁。椎管內麻醉學習目的掌握椎管內麻醉對機體影響熟悉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的適應證、禁忌證及并發(fā)癥熟悉硬膜外阻滯適應證、禁忌證并發(fā)癥了解椎管的有關解剖當前25頁，總共39頁。概念：將局麻藥注入椎管內的某一腔隙，從而使部分脊神經(jīng)的傳導功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法

特點：鎮(zhèn)痛效果確切，肌肉松馳，神志清醒，但有一定生理擾亂，不能完全消除內臟牽拉反射。當前26頁，總共39頁。相關解剖脊髓脊膜腔隙韌帶當前27頁，總共39頁。椎管內麻醉對機體影響應激反應呼吸功能心血管功能其他當前28頁，總共39頁。關于應激反應有效阻斷手術區(qū)惡性刺激，降低手術引起的內分泌及代謝改變，降低圍術期死亡率當前29頁，總共39頁。SympatheticNSensoryNMotorN肌張力降低軀體感覺血管擴張椎管內麻醉對機體影響熱麻癱順序：血管舒張→冷、溫覺→痛覺→觸覺→運動神經(jīng)→壓力覺→本體感覺當前30頁，總共39頁。當前31頁，總共39頁。心肌收縮力當前32頁，總共39頁。低血壓→嘔吐中樞興奮手術牽拉內臟S2-4副交感阻滯→尿潴留（urinaryretention）當前33頁，總共39頁。體位：側臥，低頭屈膝位or坐位穿刺點：L3-4操作當前34頁，總共39頁。硬膜外間隙的確定連續(xù)導管置入麻醉范圍的調節(jié)病人生命體征維持當前35頁，總共39頁。連續(xù)硬膜外阻滯置管方法

當前36頁，總共39頁。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應用適應證：2～3小時內可完成的下肢、會阻、肛門直腸以及泌尿系統(tǒng)的手術，盆腔內的短小手術。禁忌證：穿刺部位有感染者，脊柱結核，外傷有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并存病，顱內高壓急性低血容量，休克敗血癥病人不合作當前37頁，總共39頁。

蛛網(wǎng)膜下阻滯麻醉術中管理注意的事項