神經(jīng)外科顱腦外傷演示文稿

神經(jīng)外科顱腦外傷演示文稿當(dāng)前1頁，總共92頁。（優(yōu)選）神經(jīng)外科顱腦外傷當(dāng)前2頁，總共92頁。概述

顱腦創(chuàng)傷現(xiàn)已成為威脅人類健康的突出問題。目前，全世界每年因顱腦創(chuàng)傷死亡約50萬人，傷殘者高達(dá)1000余萬人。在許多發(fā)達(dá)國家，顱腦外傷已成為青少年傷病致死的首位病因。在我國，隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，交通與工傷事故所致的顱腦創(chuàng)傷居高不下。在我院神經(jīng)外科，年診治腦外傷病人１萬余人、其中１千余人需留院或住院治療。當(dāng)前3頁，總共92頁。概述重度顱腦創(chuàng)傷的總體特點(diǎn)：起病急病情重變化快少數(shù)輕度顱腦創(chuàng)傷可以發(fā)展為顱腦創(chuàng)傷當(dāng)前4頁，總共92頁。顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有墜落、工礦等事故及各種自然災(zāi)害、毆打?qū)︻^部的傷害。

當(dāng)前5頁，總共92頁。概述:分類

按組織層次頭皮損傷

顱骨骨折(損傷)顱內(nèi)損傷(腦損傷)按腦組織是否與外界相通

開放性損傷閉合性損傷

按損傷發(fā)生時間

原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷當(dāng)前6頁，總共92頁。直接損傷:

加速性損傷,著力傷(coupinjury)

減速性損傷包括對沖傷(contrecoupinjury)

擠壓性損傷

間接損傷：

墜落傷揮鞭傷（whiplashinjury）創(chuàng)傷性窒息（traumaticapnea）顱腦損傷的機(jī)理當(dāng)前7頁，總共92頁。加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）當(dāng)前8頁，總共92頁。減速性損傷

減速性損傷(injuryofdeceleration)運(yùn)動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）當(dāng)前9頁，總共92頁。擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血當(dāng)前10頁，總共92頁。

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運(yùn)動落后于軀干所致的腦損傷當(dāng)前11頁，總共92頁。傳遞性損傷如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當(dāng)場斃命當(dāng)前12頁，總共92頁。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷當(dāng)前13頁，總共92頁。

頭皮損傷（scalpinjury）當(dāng)前14頁，總共92頁。頭皮損傷（scalpinjury）頭皮解剖：表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下層骨膜當(dāng)前15頁，總共92頁。頭皮損傷的分類一、頭皮血腫

皮下血腫（subcutaneushematoma)

帽狀腱膜下血腫（subgalealhematoma)骨膜下血腫（subperiostealhematoma)當(dāng)前16頁，總共92頁。三種頭皮血腫類型皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫大小小大中波動感無有少有是否跨骨縫一般不往往跨過不處理觀察穿刺，加壓包扎（同左）當(dāng)前17頁，總共92頁。二、頭皮裂傷（scalplaceration）系頭皮全層傷處理原則：盡快止血，加壓包扎傷口；爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延遲24h內(nèi)縫合；對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；抗感染和注射TAT當(dāng)前18頁，總共92頁。三、頭皮撕脫傷（scalplaceration）皮膚、皮下組織和帽狀腱膜下間隙全層撕脫女性居多常失血休克當(dāng)前19頁，總共92頁。處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者當(dāng)前20頁，總共92頁。顱骨骨折（skullfracture）分類：

按形態(tài)分：線型、凹陷型、粉碎型

按部位分：顱蓋骨折:線型骨折（linearfracture）凹陷形粉碎形骨折（depressedfracture）顱底骨折當(dāng)前21頁，總共92頁。凹陷性骨折（depressedfracture）

（1）X線切線位片，了解凹陷深度（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷診斷當(dāng)前22頁，總共92頁。凹陷性骨折機(jī)理（圖示）當(dāng)前23頁，總共92頁。凹陷性骨折圖示當(dāng)前24頁，總共92頁。當(dāng)前25頁，總共92頁。臨床表現(xiàn)和診斷：警惕硬膜外血腫發(fā)生治療：凹陷形粉碎形骨折手術(shù)指征：凹陷深度≥1cm有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，有癲癇或顱高壓癥狀開放性粉碎性骨折，骨折片刺入腦內(nèi)位于大靜脈竇指征嚴(yán)格位于重要功能區(qū)指征放寬當(dāng)前26頁，總共92頁。顱底骨折（skullbasefracture）

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。

當(dāng)前27頁，總共92頁。分類：

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折臨床表現(xiàn)：

耳、鼻出血或腦脊液漏（CSF）；皮下出血或粘膜下瘀斑；顱神經(jīng)損傷;

CCF（頸動脈-海綿竇瘺）當(dāng)前28頁，總共92頁。三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折診斷當(dāng)前29頁，總共92頁。顱底骨折臨床表現(xiàn)瘀斑顱神經(jīng)損傷CSF漏、出血顱前窩骨折眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼）1、2、鼻漏顱中窩骨折耳后3、4、5、6、7、8耳或鼻漏顱后窩骨折乳突根部（battle′s征）9、10、11、12耳當(dāng)前30頁，總共92頁。當(dāng)前31頁，總共92頁。Periorbitalecchymoses:raccoon’s當(dāng)前32頁，總共92頁。顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

當(dāng)前33頁，總共92頁。治療原則：

１、早期應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染２、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，預(yù)防逆行顱內(nèi)感染３、禁止用生理鹽水沖洗鼻腔或外耳道４、禁止用力咳嗽，擤鼻５、禁止腰穿及早期高壓氧艙治療“一早四禁”當(dāng)前34頁，總共92頁。腦損傷當(dāng)前35頁，總共92頁。腦損傷分型：

原發(fā)性腦損傷（primarybraininjury）：受傷當(dāng)時即出現(xiàn)的病理改變?nèi)缒X震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、彌漫性軸突損傷等。

繼發(fā)性腦損傷（secondarybraininjury）：顱內(nèi)血腫、腦水腫等。癥狀和體征傷后一段時間內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)行性加重。當(dāng)前36頁，總共92頁。原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性繼發(fā)性在外力的打擊下，腦組織直接受到的損傷。包括腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷等。在外力打擊下，腦組織繼發(fā)地產(chǎn)生一系列反應(yīng)，最終影響正常的生理功能。包括：腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等。當(dāng)前37頁，總共92頁。一、腦震蕩定義：受傷當(dāng)時發(fā)生的短暫的意識障礙意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。以前認(rèn)為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷

當(dāng)前38頁，總共92頁。臨床表現(xiàn)和診斷：1)短暫的意識障礙（＜30分鐘）；2)逆行性遺忘；3)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。4)神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：對癥，休息，(無需特殊治療),注意觀察.當(dāng)前39頁，總共92頁。二、腦挫裂傷病理：既發(fā)生在著力部位，也常發(fā)生在對沖部位。主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，臨床表現(xiàn)和診斷：1.意識障礙2.顱高壓癥狀3.局灶癥狀和體征4.生命體征的改變當(dāng)前40頁，總共92頁。腦震蕩和腦挫裂傷的鑒別腦震蕩腦挫裂傷頭外傷后短暫意識喪失<30‘。傷后近事遺忘。頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。無神經(jīng)系統(tǒng)體征。CT等影像學(xué)檢查陰性。頭外傷后意識喪失>30’。頭痛、惡心、嘔吐較重?？捎衅c、失語等神經(jīng)損傷癥狀，可有癲癇。生命體征隨病情的輕重而變。腦膜刺激征可陽性。腰穿可見血性CSF。CT示腦挫傷改變。當(dāng)前41頁，總共92頁。當(dāng)前42頁，總共92頁。當(dāng)前43頁，總共92頁。三、彌漫性軸突損傷

DiffuseAxonalInjury，DAI頭部在遭受旋轉(zhuǎn)加速暴力致傷時，神經(jīng)纖維受到剪應(yīng)力性損傷，可造成彌漫性軸索損傷，又稱彌漫性腦白質(zhì)傷。病理：好發(fā)于神經(jīng)軸突聚集區(qū)如腦干、灰白質(zhì)交界處、小腦、內(nèi)囊和基底節(jié)。鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球（axonalretractionball）是確認(rèn)的依據(jù)。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特異性星形細(xì)胞增生等臨床表現(xiàn)：意識障礙、瞳孔和眼球運(yùn)動改變當(dāng)前44頁，總共92頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀特別是意識狀況和影像學(xué)檢查分離。CT,MRI大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個點(diǎn)狀或小片狀出血灶，尸檢病理。CT,MRI均不能直接顯示軸突損傷。1）傷后持續(xù)昏迷2）CT發(fā)現(xiàn)腦組織出血或正常3）顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差4）無明確腦結(jié)構(gòu)受損而呈植物狀態(tài)5）創(chuàng)傷后期腦萎縮6）病理當(dāng)前45頁，總共92頁。四、原發(fā)性腦干傷在顱腦外傷中約占2%，在重型顱腦外傷中約占5%-7%。病理：臨床表現(xiàn)：1意識障礙2瞳孔改變大小多變、不等或極度縮小;3眼球運(yùn)動改變，眼球位置不正或同向凝視4交叉性癱、錐體束征和去腦強(qiáng)直5生命體征、體溫中樞紊亂（如中樞性高熱）當(dāng)前46頁，總共92頁。診斷：癥狀、體征：CT、MRI腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）治療和預(yù)后：死亡率和致殘率高治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等

預(yù)后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微當(dāng)前47頁，總共92頁。五、丘腦下部損傷丘腦下部（Hypothalamus）是自主神經(jīng)系統(tǒng)的皮質(zhì)下中樞。與機(jī)體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。病理臨床表現(xiàn)：體溫調(diào)節(jié)障礙尿崩征糖代謝紊亂消化道出血循環(huán)呼吸紊亂

當(dāng)前48頁，總共92頁。顱內(nèi)血腫

intracranialhematomas急性顱腦損傷中嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，占顱腦損傷的10%，占重型腦傷中的40～50%。在腦外傷而死亡的病歷中，50%是由于顱內(nèi)血腫而致。故腦外傷患者應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生，給予及時正確的處理。當(dāng)出血在顱內(nèi)積聚達(dá)到一定體積（幕上３0ml，幕下10ml）則引起腦壓迫癥狀。當(dāng)前49頁，總共92頁。按時間分類按程度分類按部位分類急性血腫<3日單純性（不伴腦挫傷）硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)、腦室內(nèi)、多發(fā)性亞急性血腫3日至3周復(fù)合性（伴有腦挫傷）慢性血腫>3周類型當(dāng)前50頁，總共92頁。一、硬膜外血腫

（epiduralhematoma）硬膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，絕大多數(shù)為急性發(fā)生機(jī)制：出血來源來自1.腦膜中動脈2.蛛網(wǎng)膜顆粒和靜脈竇（橫竇出血大多為騎跨性的血腫）3.顱骨板障當(dāng)前51頁，總共92頁。當(dāng)前52頁，總共92頁。臨床表現(xiàn)1、意識障礙特別注意的典型癥狀為“中間清醒期”。2、顱內(nèi)壓增高3、瞳孔改變4、神經(jīng)系統(tǒng)體征：單純的硬膜外血腫較少引起當(dāng)前53頁，總共92頁。診斷詢問病史：受傷方式、時間、意識變化情況等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：外傷著力點(diǎn)、顱底骨折、神經(jīng)定位癥狀等。全身檢查：放射學(xué)檢查：CT、MRI，CT上表現(xiàn)出硬膜和顱骨之間的雙凸鏡高密度影。X線平片可以在約70%以上患者中發(fā)現(xiàn)顱骨骨折。當(dāng)前54頁，總共92頁。CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以手術(shù)清除血腫為主，當(dāng)前55頁，總共92頁。當(dāng)前56頁，總共92頁。當(dāng)前57頁，總共92頁。當(dāng)前58頁，總共92頁。治療與預(yù)后手術(shù)治療：血腫大和（或）病人意識障礙原則手術(shù)。保守治療：1.無明顯意識障礙;2.CT幕上血腫<30ml或中線移位<1cm，幕下<10ml。但需密切觀察。預(yù)后：在顱內(nèi)血腫中最好,死亡率已降至10%左右.當(dāng)前59頁，總共92頁。術(shù)前術(shù)后急性硬膜外血腫術(shù)前后CT掃描當(dāng)前60頁，總共92頁。當(dāng)前61頁，總共92頁。二、硬膜下血腫

（subduralhematoma）約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%。發(fā)生機(jī)制：出血來源主要為1.腦皮質(zhì)血管。大多為對沖性腦挫傷所致。好發(fā)于額極、顳極及其底面。2.橋靜脈或靜脈竇撕裂。當(dāng)前62頁，總共92頁。臨床表現(xiàn)和診斷常合并腦挫裂傷意識障礙顱內(nèi)壓增高瞳孔改變神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭面部檢查CT可以確診：急性或亞急性血腫表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度影。治療和預(yù)后：非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。手術(shù)治療：血腫量>30ml；中線結(jié)構(gòu)明顯移位的必須急診手術(shù)。預(yù)后差于硬膜外血腫。當(dāng)前63頁，總共92頁。當(dāng)前64頁，總共92頁。當(dāng)前65頁，總共92頁。當(dāng)前66頁，總共92頁。當(dāng)前67頁，總共92頁。慢性硬膜下血腫

（chronicsubduralhematoma）發(fā)生機(jī)制：尚不完全清楚，好發(fā)于老年人，多有輕微頭外傷，甚至無外傷史。臨床表現(xiàn)：1.病程較長。2.顱內(nèi)壓增高。3.病灶癥狀。4.精神和智力障礙。診斷:1.病史2.年齡3.癥狀和體征4.CT或MRI可以確診處理：有明顯癥狀的需手術(shù)，首選鉆孔引流。術(shù)后禁用高滲脫水。預(yù)后：較好當(dāng)前68頁，總共92頁。CT表現(xiàn):慢性硬膜下血腫顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。當(dāng)前69頁，總共92頁。當(dāng)前70頁，總共92頁。慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)當(dāng)前71頁，總共92頁。三、腦內(nèi)血腫

（intracerebralhematoma）發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%；發(fā)生機(jī)制：1淺部血腫多位于額極、顳極及其底面。2.深部血腫臨床表現(xiàn)和診斷：治療和預(yù)后：治療原則與硬膜下血腫相同。預(yù)后較差。當(dāng)前72頁，總共92頁。急性腦內(nèi)血腫當(dāng)前73頁，總共92頁。當(dāng)前74頁，總共92頁。當(dāng)前75頁，總共92頁。當(dāng)前76頁，總共92頁。開放性顱腦損傷和并發(fā)癥

（opencraniocerebralinjury）一、非火器性開放性顱腦損傷致病原因和機(jī)制：銳器傷；鈍器傷；臨床表現(xiàn)：注意有無腦脊液和腦組織診斷：頭部有傷口，甚至有腦脊液或腦組織溢出。CT可以作出精確的定位。治療：1.防治休克2.異物的處理3.清創(chuàng)手術(shù):6-8小時內(nèi),不超過72小時(無明顯污染,使用抗生素)TAT注射。當(dāng)前77頁，總共92頁。當(dāng)前78頁，總共92頁。男36歲額面部開放性顱腦損傷

當(dāng)前79頁，總共92頁。急診頭顱CT掃描當(dāng)前80頁，總共92頁。全麻下行手術(shù)清創(chuàng)術(shù)當(dāng)前81頁，總共92頁。臨床表現(xiàn)意識障礙生命體征變化腦局灶癥狀瞳孔變化診斷治療：急救、早期清創(chuàng)等當(dāng)前82頁，總共92頁。并發(fā)癥腦脊液漏低顱壓顱內(nèi)感染當(dāng)前83頁，總共92頁。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

（delayedtraumaticintracerebralhematoma）定義：頭部外傷后，首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間后出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫?；蚯宄B內(nèi)血腫一段時間后又在腦內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者（Frech、Dnlin，1977）。其發(fā)病率為1.37%-7.4%。多見于年齡較大的病人，發(fā)病高峰常在腦挫裂傷后3天內(nèi)或減壓術(shù)后。臨床特點(diǎn)：中老年病人減速傷所致中、重度外傷低血壓、CSF引流、、過度換氣預(yù)后差，