化膿性中耳乳突炎并發(fā)癥匯編

化膿性中耳乳突炎并發(fā)癥匯編第1頁/共32頁概述

化膿性中耳乳突炎可并發(fā)多種顱內(nèi)、外并發(fā)癥，簡稱耳源性并發(fā)癥(otogeniccomplications)。重者危及生命，是耳鼻咽喉科的危急重癥之一，值得重視。第2頁/共32頁化膿性中耳炎乳突炎并發(fā)癥的病因

發(fā)病原因主要是由于膽脂瘤型或骨瘍型中耳炎急性發(fā)作、乳突骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、膿液引流不暢、機(jī)體抵抗力差、致病菌毒力較強(qiáng)、或?qū)股夭幻舾芯呖顾幮缘纫蛩赜嘘P(guān)。

第3頁/共32頁傳播途徑

（一）循破壞、缺損的骨壁：此途徑最常見。膽脂瘤可破壞鼓室蓋、乳突蓋、乙狀竇骨板，使中耳的化膿性炎癥直接向顱內(nèi)蔓延；穿破乳突外側(cè)壁骨質(zhì)或乳突尖內(nèi)側(cè)骨壁，膿液順此進(jìn)入耳后骨膜下或頸深部，在局部形成膿腫。半規(guī)管或面神經(jīng)骨管遭到破壞，可導(dǎo)致迷路炎或面神經(jīng)麻痹。

第4頁/共32頁傳播途徑（二）經(jīng)正常的解剖途徑或尚未閉合的骨縫：化膿性中耳炎的感染物和毒素可經(jīng)前庭窗、蝸窗侵犯內(nèi)耳?；撔悦月费卓裳佇」?、前庭小管、內(nèi)耳道等途徑向顱內(nèi)播散。小兒尚未閉合的骨縫（如巖鱗縫）亦為一傳播途徑。

第5頁/共32頁傳播途徑（三）血行途徑：中耳感染可直接通過血流，或隨血栓性靜脈炎蔓延至顱內(nèi)，或并發(fā)的膿毒敗血癥引起遠(yuǎn)離臟器的化膿感染，如肺炎、肺膿腫等。

第6頁/共32頁中耳乳突炎并發(fā)癥感染途徑示意圖第7頁/共32頁分類1．顱外并發(fā)癥2.顳骨內(nèi)并發(fā)癥

3.顱內(nèi)并發(fā)癥

第8頁/共32頁顱外并發(fā)癥

有耳后骨膜下膿腫、耳前骨膜下膿腫、耳源性頸深部膿腫。

第9頁/共32頁顳骨內(nèi)并發(fā)癥

有迷路炎、巖部炎、耳源性面神經(jīng)麻痹。

第10頁/共32頁顱內(nèi)并發(fā)癥

如硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎、腦膿腫、硬腦膜下膿腫、耳源性腦積水、腦炎、腦室炎以及腦疝等。其中以前4種較常見。

第11頁/共32頁耳后骨膜下膿腫

慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作時(shí)，乳突腔內(nèi)蓄積的膿液經(jīng)乳突外側(cè)骨皮質(zhì)破壞處流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下膿腫（postauricularsubperiostealabscess）。膿腫穿破骨膜及耳后皮膚則形成耳后瘺管，可長期不愈。

臨床表現(xiàn)

（一）耳后皮膚紅、腫、疼痛，可伴同側(cè)頭痛及發(fā)熱等全身癥狀。

（二）耳后腫脹，壓痛明顯，骨膜未穿破者，觸診時(shí)波動感不明顯，耳廓后溝消失，耳廓被推向前、外方（三）膿腫診斷性穿刺，可抽出膿液。

第12頁/共32頁頸部貝佐爾德膿腫

乳突尖部氣房發(fā)育良好時(shí)，乳突尖內(nèi)側(cè)的骨壁一般甚保若乳突內(nèi)蓄膿，可穿破該處骨質(zhì)膿液循此流入胸鎖乳突肌的內(nèi)面，在耳下頸側(cè)深部形成膿腫，稱貝佐爾德膿腫（Bezole’sabscess）。

臨床表現(xiàn)同側(cè)頸部疼痛，頸部運(yùn)動受限；患側(cè)頸部相當(dāng)于乳突尖至下頜角水平處腫脹，壓痛明顯，由于膿腫位于胸鎖乳突肌深面，故波感不明顯。經(jīng)穿刺抽膿，如有膿液，即可確診。

第13頁/共32頁迷路炎

迷路炎（labyrinthitis）即中內(nèi)耳炎，是化膿性中耳乳突炎較常見的并發(fā)癥。按病變范圍及病理變化可分為局限性迷路炎、漿液性迷路炎及化膿性迷路炎。表現(xiàn)嚴(yán)重眩暈，嘔吐頻繁，頭部及全身稍活動加劇，聽力完全喪失，可有耳深部疼痛。自發(fā)性眼震初期向患側(cè)，迷路破壞后可轉(zhuǎn)向健側(cè)。前庭功能檢查，冷熱試驗(yàn)患側(cè)可無反應(yīng)。一般3周后可由對側(cè)代償其功能，除耳聾外癥狀逐漸消失。

第14頁/共32頁耳源性面癱

耳源性面癱（otogenicfacialparlysis）多由于急、慢性化膿性中耳炎的炎癥侵襲引起面神經(jīng)水腫，或膽脂瘤型中耳炎膽脂瘤破壞面神經(jīng)骨管，直接壓迫、損傷面神經(jīng)所致。其他，乳突手術(shù)損傷、中耳結(jié)核、中耳腫瘤亦可發(fā)生面癱。耳源性面癱多為單側(cè)性、周圍性。面癱時(shí)，患側(cè)面部運(yùn)動障礙，致不能提額、皺眉，眼瞼不能閉合，口歪向健側(cè)，患側(cè)口角下垂，鼻唇溝不顯，不能作鼓腮及吹口哨，飲水時(shí)外漏，日久可面部肌肉萎縮。面神經(jīng)電圖及肌電圖檢查可了解面神經(jīng)變性、病損程度。X線乳突攝片可見乳突骨質(zhì)破壞。

第15頁/共32頁硬腦膜外膿腫

硬腦膜外膿腫（extraduralabscess）是硬腦膜與顳骨之間或乙狀竇與乙狀竇骨板之間感染化膿，后者又稱乙狀竇周圍膿腫。

膿腫較小者多無明顯癥狀，常在乳突手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。膿腫增大，出現(xiàn)低熱，患側(cè)頭痛，局部可有叩痛，X線乳突攝片乳突有骨質(zhì)破壞。如膿腫較大，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。

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乙狀竇血栓性靜脈炎

乙狀竇血栓性靜脈炎（thrombophlebitisofsigmoidsinus）是伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，右側(cè)較多見，為常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)

（一）全身癥狀：典型者先有畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)40°C以上，數(shù)小時(shí)后大量出汗，體溫驟降至正常。體溫下降后癥狀緩解。上述癥狀每日發(fā)作1~2次，須與瘧疾、傷寒等病鑒別。由于大量抗生素的應(yīng)用，此種體溫變化可變得不典型，表現(xiàn)為低熱。病期較長可出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、精神萎靡。

（二）局部癥狀及體征：感染波及乳突導(dǎo)血管、頸內(nèi)靜脈及其周圍淋巴結(jié)時(shí)，出現(xiàn)患側(cè)耳后，枕后及頸部疼痛，乳突后方可有輕度水腫，同側(cè)頸部可觸及索狀腫塊，壓痛明顯。

第17頁/共32頁乙狀竇血栓性靜脈炎（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞明顯增多，多形核白細(xì)胞增多；寒戰(zhàn)及高熱時(shí)抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，可為陽性。腦脊液常規(guī)檢查多屬正常。

（四）Tobey-Ayer試驗(yàn)；腰椎穿刺，測腦脊液壓力。壓迫健側(cè)頸內(nèi)靜脈，腦脊液壓力迅速上升，可超出原壓力的1~2倍。然后壓迫患側(cè)頸內(nèi)靜脈，若乙狀竇內(nèi)有閉塞性血栓形成，則腦脊液壓力無明顯改變或微升。

（五）眼底檢查：患側(cè)視乳頭可出現(xiàn)水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張。壓迫正常頸內(nèi)靜脈時(shí)，眼底靜脈可有擴(kuò)張，若壓迫頸內(nèi)靜脈時(shí)眼底靜脈無變化，表明頸內(nèi)靜脈有閉塞性血栓形成。此法稱Crowe試驗(yàn)。

第18頁/共32頁耳源性腦膜炎

耳源性腦膜炎（otogenicmeningitis）是急性或慢性化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜急性化膿性炎癥。是常見的一種顱內(nèi)并發(fā)癥。中耳感染可通過各種途徑直接侵犯軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，亦可通過所引起的其他并發(fā)癥（如化膿性迷路炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等）而間接地引起軟腦膜炎。

臨床表現(xiàn)

（一）以高熱、頭痛、嘔吐為主要癥狀。起病時(shí)可有寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱，體溫可高達(dá)40°C左右。頭痛劇烈。為彌漫性全頭痛，常以后枕部為重。嘔吐呈噴射狀，與飲食無關(guān)。

（二）可伴精神及神經(jīng)癥狀：如煩躁不安、抽搐，重者譫妄、昏迷，以及相關(guān)的顱神經(jīng)麻痹等。

（三）腦膜刺激征：頸有抵抗菌素或頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚者角弓反張。克（Kerning）征及布魯金斯基（Brudzinskin）征陽性。

（四）腦脊液壓力增高、混濁，細(xì)胞數(shù)增多，以多形核白細(xì)胞為主，蛋白含量增高，糖含量降低，氯化物減少。細(xì)菌培養(yǎng)可為陽性。血中白細(xì)胞增多，多形核白細(xì)胞增加。

第19頁/共32頁耳源性腦膿腫

耳源性腦膿腫（otogenicbrainabscess）為化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的腦組織內(nèi)的膿液積聚。約占腦膿腫發(fā)病率的80%。是一嚴(yán)重、危險(xiǎn)的并發(fā)癥。多見于青壯年。膿腫多位于大腦顳葉及小腦。多由于膽脂瘤型中耳炎破壞鼓室蓋、鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜角骨板，炎癥直接侵入腦組織，或循靜脈周圍進(jìn)入腦組織所致；少數(shù)因感染經(jīng)血路播散入腦，而形成多發(fā)性腦膿腫，且距原發(fā)灶較遠(yuǎn)。

第20頁/共32頁耳源性腦膿腫病理腦膿腫的形成一般可分為3個(gè)階段：

（一）局限性腦炎期：腦組織充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤，以后部分腦組織軟化，壞死，出現(xiàn)許多小液化區(qū)。

（二）化膿期：液化區(qū)融合，形成膿腫。

（三）包膜形成期：一般3~4周后，膿腔周圍由肉芽組、纖維結(jié)締組織及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成包膜。包膜各處厚薄不一，包膜周圍的腦組織水腫。膿腫繼續(xù)增大，壓迫周圍組織，可產(chǎn)生定位體征。若向附近腦室或蛛網(wǎng)膜下腔潰破，形成嚴(yán)重的腦室炎和腦膜炎，甚至引起致命的暴發(fā)性腦膜炎。若顱內(nèi)壓明顯升高，腦組織發(fā)生移位，則形成腦疝，顳葉膿腫常發(fā)生小腦幕切跡疝，小腦膿腫則以枕骨大孔疝多見，可出現(xiàn)呼吸、心跳驟停而迅速死亡。

第21頁/共32頁耳源性腦膿腫臨床表現(xiàn)腦膿腫的臨床表現(xiàn)可分為4期：

（一）起病期：約數(shù)天。有畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征等早期局限性腦炎或腦膜炎的表現(xiàn)。

（二）潛伏期：持續(xù)10天至數(shù)周不等。多無明顯癥狀?；蛴胁灰?guī)則頭痛、低熱，以及嗜睡、抑郁、煩躁、少語等精神癥狀。

（三）顯癥期：歷時(shí)長短不一，膿腫形成，出現(xiàn)各種癥狀。（四）終期：常因腦疝形成或腦室炎、暴發(fā)彌漫性腦膜炎死亡。

第22頁/共32頁診斷1．“耳源性”的診斷

2．并發(fā)癥種類的診斷

第23頁/共32頁“耳源性”的診斷

一、耳流膿病史，特別是慢性化膿性中耳炎（骨瘍型或膽脂瘤型）的急性發(fā)作史。耳內(nèi)流膿如突然增多，減少或停止，均屬可疑的癥狀。二、慢性化膿性中耳炎患者，如出現(xiàn)明顯耳痛、頭痛，或體溫升高、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。如已使用過抗生素等治療，典型癥狀常可被掩蓋，但并發(fā)癥的主要特征?？纱嬖?，應(yīng)注意全面分析。第24頁/共32頁“耳源性”的診斷三、應(yīng)仔細(xì)檢查鼓膜，常見鼓膜松弛部或緊張部邊緣穿孔，或因有肉芽、息肉堵塞致引流不暢。四、乳突x線攝片，鼓室或鼓竇天蓋或乙狀竇骨壁有骨質(zhì)破壞，或乳突腔有膽脂瘤影像。

第25頁/共32頁“耳源性”的診斷

(3)顱內(nèi)及顱外并發(fā)癥的聯(lián)合出現(xiàn)有助于“耳源性”的診斷。耳源性并發(fā)癥病人?？捎袛?shù)種并發(fā)癥同時(shí)或先后存在，凡患耳已出現(xiàn)顱外并發(fā)癥，如耳后骨膜下膿腫，頸深部膿腫時(shí)，則并發(fā)的顱內(nèi)病癥多為耳源性。

第26頁/共32頁“耳源性”的診斷五、超聲波、腦血管造影、CT或MRI等檢查，可顯示迷路瘺管、顱內(nèi)膿腫等影像。六、乳突手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)鼓室蓋、鼓竇蓋或乙狀竇等骨壁有骨質(zhì)破壞，應(yīng)進(jìn)一步跟蹤追查，必要時(shí)行診斷性穿刺。

第27頁/共32頁并發(fā)癥種類的診斷

根據(jù)各種并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，配合必要的特殊檢查，一般均可確診。但若數(shù)種并發(fā)癥同時(shí)或先后發(fā)生，因各癥狀相互重疊，掩蓋而復(fù)雜多變．診斷可發(fā)生一定困難。此外，若病人于就診前曾使用大量抗生素，臨床表現(xiàn)將更不典型，增加了診斷中的閑難。因此，應(yīng)注意嚴(yán)密觀察和分析病情，根據(jù)需要進(jìn)行各種特殊檢查，如眼底檢查，顱腦CT掃描或MRI，必要時(shí)作腰椎穿刺等。顱腦CT掃描或MRI安全，無創(chuàng)．對顱內(nèi)病變。特別是腦膿腫具有重要的診斷價(jià)值。

第28頁/共32頁治療

1．手術(shù)治療目的是通暢引流，清除病灶。如乳突探查術(shù)、乳突根治或改良乳突根治術(shù)，以及腦膿腫穿刺術(shù)、面神經(jīng)減壓術(shù)、迷路瘺管修補(bǔ)術(shù)等。

第29頁/共32頁治療