化學(xué)發(fā)光免疫臨床意義

化學(xué)發(fā)光免疫臨床意義第1頁(yè)/共114頁(yè)

全自動(dòng)免疫定量分析的發(fā)展改變了臨床實(shí)驗(yàn)室的面目及與臨床的關(guān)系、提高了醫(yī)療質(zhì)量及臨床實(shí)驗(yàn)室診斷的地位。這些方法的靈敏度和特異性都比較高，一般都能滿(mǎn)足臨床要求。更重要的是，其中有些能在很短的時(shí)間內(nèi)完成測(cè)定、大多數(shù)相當(dāng)穩(wěn)定（能進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，不需要每天做標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)）。因此，這些方法的應(yīng)用極大地改變了臨床實(shí)驗(yàn)室的秩序。第2頁(yè)/共114頁(yè)

化學(xué)發(fā)光免疫分析是繼放射免疫、酶聯(lián)免疫、熒光免疫、時(shí)間分辨免疫以后的新一代免疫分析技術(shù)。它擴(kuò)大了免疫檢測(cè)范圍，使檢測(cè)項(xiàng)目越來(lái)越多?，F(xiàn)已應(yīng)用于甲狀腺、生殖激素、心肌損傷和腫瘤標(biāo)志物、傳染病、貧血、骨代謝等方面。第3頁(yè)/共114頁(yè)定量免疫方法的靈敏度比較酶免疫分析（ELISA)……..10-9g/L放射免疫分析（RIA）…...10-12g/L化學(xué)發(fā)光免疫(CLIA)………10-15g/L第4頁(yè)/共114頁(yè)免疫分析方法的不精確度(CV%)手工酶免疫分析（ELISA)…….....15%放射免疫分析（RIA)…………..…10%化學(xué)發(fā)光免疫分析（CLIA)..……….………………..<5%第5頁(yè)/共114頁(yè)

內(nèi)分泌激素分析的臨床應(yīng)用1．內(nèi)分泌系統(tǒng)和激素：內(nèi)分泌系統(tǒng)包括分泌各種激素的內(nèi)分泌腺，例如腦垂體前葉分泌泌乳素（PRL）、促黃體激素(LH)、促卵泡激素(FSH)和促甲狀腺激素(TSH);。內(nèi)分泌腺還可分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是受下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺軸反饋控制，例如：甲狀腺、性腺和腎上腺皮質(zhì)。另一類(lèi)不受下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺軸控制，例如：甲狀旁腺、腎上腺髓質(zhì)和胰腺等。第6頁(yè)/共114頁(yè)丘腦下部垂體甲狀腺性腺腎上腺皮質(zhì)不受丘腦下部-垂體控制的腺體：甲狀旁腺腎上腺髓質(zhì)胰腺……內(nèi)分泌系統(tǒng)第7頁(yè)/共114頁(yè)甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷第8頁(yè)/共114頁(yè)認(rèn)識(shí)甲狀腺疾病發(fā)病過(guò)程通常緩慢而不易覺(jué)察其癥狀常被患者疏忽該病有可能被誤診為其他疾?。ɡ绺咧Y、月經(jīng)失調(diào)、更年期或抑郁癥）第9頁(yè)/共114頁(yè)甲狀腺功能減退的廣泛影響第10頁(yè)/共114頁(yè)甲狀腺機(jī)能減退：

不同風(fēng)險(xiǎn)的人群精神病人女性<35歲男性<60歲女性>35歲男性>60歲妊娠產(chǎn)后有家族史最近癥狀變化女性>55歲糖尿病自身免疫病高膽固醇血癥鋰、干擾素甲狀腺手術(shù)/放療最低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺機(jī)能減退最高風(fēng)險(xiǎn)第11頁(yè)/共114頁(yè)甲狀腺功能亢進(jìn)的廣泛影響第12頁(yè)/共114頁(yè)甲亢的常見(jiàn)原因彌漫性毒性增生

-Grave’s?。ㄗ陨砻庖咝宰儺悾?/p>

-抗原特異性T抑制細(xì)胞先天性缺乏

-美國(guó)人發(fā)病率為4%，女:男比為5:1（30~50歲）彌漫性及多節(jié)結(jié)甲狀腺腫（女:男比為5:1,50%為毒性增生）毒性（單節(jié)結(jié)）腺瘤第13頁(yè)/共114頁(yè)甲亢的不常見(jiàn)原因急性或亞急性甲狀腺炎（病毒或細(xì)菌引起的）橋本氏（自身免疫性）甲狀腺炎淋巴細(xì)胞/漿細(xì)胞浸潤(rùn)抑制性T細(xì)胞缺陷年齡30~50歲的病人，女:男之比為10:1DeQuervan’s?。▉喖毙阅粗鸽烨世w維化）淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)疼痛，亞急性）產(chǎn)后甲狀腺炎第14頁(yè)/共114頁(yè)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的其他原因甲狀腺癌（乳頭狀、囊泡樣、退行性、髓樣）TSH分泌（細(xì)胞的）垂體瘤碘攝入醫(yī)源性甲亢（甲狀腺毒癥）T3型甲亢藥物誘導(dǎo)的甲亢惡性腫瘤（異位分泌TSH的絨毛膜癌）甲狀腺腫樣卵巢腫瘤第15頁(yè)/共114頁(yè)甲狀腺狀況穩(wěn)定的門(mén)診病人當(dāng)甲狀腺狀況穩(wěn)定而下丘腦垂體機(jī)能完好時(shí)，TSH比FT4更能夠檢出輕微的（亞臨床）甲狀腺激素過(guò)量或不足TSH的高診斷靈敏度反映了TSH和FT4間的對(duì)數(shù)/線(xiàn)性關(guān)系，即垂體對(duì)FT4異常的反應(yīng)第16頁(yè)/共114頁(yè)甲功試驗(yàn)在甲減中的應(yīng)用原則僅在臨床可疑或風(fēng)險(xiǎn)因子存在時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能試驗(yàn)不推薦在無(wú)癥狀的較年輕的成人（<35歲）中測(cè)定甲狀腺功能單測(cè)定TSH對(duì)于甲狀腺功能減退診斷的起始步驟是足夠的第17頁(yè)/共114頁(yè)推薦FT4（而不是FT3）用于原發(fā)性甲狀腺功能減退的診斷當(dāng)需要考慮成本時(shí)，總T4也能滿(mǎn)足需要除非有特殊的臨床原因，不推薦在原發(fā)性甲狀腺功能減退中常規(guī)測(cè)定甲狀腺抗體推薦僅僅用TSH作為原發(fā)性甲狀腺功能減退治療結(jié)果的監(jiān)測(cè)推薦將實(shí)驗(yàn)室檢查用于鑒別診斷第18頁(yè)/共114頁(yè)1.甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO)抗體：推薦采用特異性的免疫學(xué)方法測(cè)定，為最敏感的自身免疫性甲狀腺病變的指標(biāo)

2.甲狀腺球蛋白（TG)抗體：很少提高TPOAb的靈敏度，因?yàn)槿魴z出TGAb，而無(wú)TPOAb的人很少有甲狀腺功能障礙

3.TSH受體抗體:在Graves’病中增高推薦以下自身抗體用于鑒別診斷第19頁(yè)/共114頁(yè)TPO抗體測(cè)定的臨床用途自身免疫性甲狀腺疾病的診斷自身免疫性甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)因子甲狀腺功能減退患者使用干擾素、IL-2、乙胺碘呋酮或鋰治療的風(fēng)險(xiǎn)因子產(chǎn)后甲狀腺炎的風(fēng)險(xiǎn)因子第20頁(yè)/共114頁(yè)甲功試驗(yàn)在甲亢中的應(yīng)用原則若無(wú)臨床癥狀，任何年齡都不推薦進(jìn)行甲亢的實(shí)驗(yàn)室篩查T(mén)SH測(cè)定的功能靈敏度小于0.02mU/L方可用于可疑的甲亢的初次測(cè)定FT4測(cè)定僅用于TSH抑制（<0.1mU/L)的患者T3測(cè)定在TSH抑制、而FT4正常時(shí)使用第21頁(yè)/共114頁(yè)治療開(kāi)始后，建議用FT4監(jiān)測(cè)甲亢轉(zhuǎn)變起的治療不推薦將TSH用于甲亢治療的隨訪(fǎng)，除非FT4已降至偏低的正常水平、而甲狀腺腫大和甲亢的癥狀仍然存在時(shí)甲亢治療成功后，建議每年1~2次測(cè)定血清TSH和T4第22頁(yè)/共114頁(yè)甲狀腺功能的診斷程序TSH正常FT4FT4甲亢FT3正常亞臨床甲減繼發(fā)甲減正常亞臨床甲亢原發(fā)甲減垂體瘤？或T3、T4不敏感綜合征第23頁(yè)/共114頁(yè)第24頁(yè)/共114頁(yè)妊娠中的甲狀腺疾病妊娠時(shí)的甲狀腺機(jī)能減退難以診斷

-癥狀與一般妊娠的不適重疊

-妊娠期甲減癥狀很輕或沒(méi)有、中等程度癥狀和典型的甲減各占三分之一母親甲狀腺缺陷與胎兒神經(jīng)心理學(xué)發(fā)育降低有關(guān)第25頁(yè)/共114頁(yè)甲減：母親和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)母親胎兒流產(chǎn)胎兒偏?。⊿GA）

妊高癥（PIH）子宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲（IUGR）早產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血暫時(shí)甲減第26頁(yè)/共114頁(yè)妊娠中的甲狀腺疾病美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（UAEndocrineSociety)建議對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查孕期甲減而未進(jìn)行治療的母親，其孩子會(huì)出現(xiàn)智力缺陷

HaddowetalNEJM.Aug.1999第27頁(yè)/共114頁(yè)妊娠患者甲功試驗(yàn)的應(yīng)用原則TSH和FT4測(cè)定應(yīng)被用于評(píng)估孕婦甲狀腺狀態(tài)和患者L-T4治療的監(jiān)測(cè)報(bào)告妊娠患者的甲狀腺試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)有妊娠初期（3月）、妊娠中期（3月）和妊娠末期（3月）特定的參考值范圍這種參考值應(yīng)能適用于因病攝入碘的人群第28頁(yè)/共114頁(yè)40353025201510500.010.51.01.52.001020304050Weeks

GestationTSHmU/LhCG

IU/Lx10From:

Glinoer

et

al.

JCEM

71

:

276

(1990)

TSH

&

hCG

Changes

during

PregnancyhCGTSH3NormalRange第29頁(yè)/共114頁(yè)40353025201510506812141.52.02.53.03.5Weeks

Gestation

From:

Glinoer

et

al.

JCEM

71

:

276

(1990)TT4

&

FT4

Changes

during

GestationTBGTotal

T40.81.01.41.6FT4

ng/dlTBGFree

T4第30頁(yè)/共114頁(yè)三個(gè)孕期甲狀腺試驗(yàn)的參考值T4(g/L)FT4(g/L)TSH(mU/L)妊娠初期80~1717~200.3~4.5妊娠中期80~1785~160.5~4.6妊娠末期80~2015~160.8~5.2第31頁(yè)/共114頁(yè)孕前和孕中甲減的治療原則妊娠前鼓勵(lì)和支持L-T4替代治療妊娠前和初期用TSH監(jiān)測(cè)治療甲狀腺功能缺損的患者在確定懷孕后應(yīng)增加L-T4的劑量25~50%妊娠過(guò)程中應(yīng)每6~8周監(jiān)測(cè)TSH在分娩后應(yīng)立即恢復(fù)妊娠前的L-T4劑量第32頁(yè)/共114頁(yè)新生兒甲狀腺疾病系新生兒甲狀腺功能成熟不正常HPT軸發(fā)育遲緩甲狀腺成熟及激素合成功能延遲甲狀腺激素生物合成缺陷出現(xiàn)異常的甲狀腺結(jié)合蛋白第33頁(yè)/共114頁(yè)住院病人中的甲狀腺功能試驗(yàn)TSH+T4(FT4或TT4)對(duì)于檢出(住院病人）疾病中的甲狀腺功能障礙是最為有用的試驗(yàn)組合在住院病人中建議使用較大的TSH參考值范圍（0.05~10mIU/L)FT4測(cè)定對(duì)于病重的甲狀腺功能正?；颊哂袔椭?4頁(yè)/共114頁(yè)甲狀腺功能測(cè)定價(jià)值的比較

甲亢診斷有效性：TSH>FT3>FT4>T3>T4TSH還可診斷亞臨床的甲亢和甲減甲亢時(shí)，5’-脫碘活性增加，T3>T4治療后恢復(fù)正常先后:FT4>T4>FT3>T3>TSH隨訪(fǎng)有效性：FT4>TSH>T4>FT3>FT4

甲減診斷有效性：TSH>FT4>FT3>

T4>

T3

甲低病人TSH符合率100%（FT4符合率79.5%，T453.8%）第35頁(yè)/共114頁(yè)下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺軸激素測(cè)定報(bào)告的判讀規(guī)律垂體激素的異常與內(nèi)分泌腺激素的異常一致時(shí)，病變?cè)诖贵w。內(nèi)分泌腺激素的異常與垂體激素的異常不一致時(shí)，病變?cè)趦?nèi)分泌腺。促卵泡激素（FSH）和促黃體激素（LH）是垂體前葉激素，其對(duì)應(yīng)的性腺有卵巢和睪丸，性腺激素是雌二醇（E2）和睪酮。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）是垂體前葉激素，其對(duì)應(yīng)的內(nèi)分泌腺體是腎上腺皮質(zhì)，腺體的激素是皮質(zhì)醇。第36頁(yè)/共114頁(yè)性激素測(cè)定的臨床應(yīng)用第37頁(yè)/共114頁(yè)

性激素水平與諸多疾病密切相關(guān)。女性有固定的生理周期，系由于激素周期性變化所造成。妊娠過(guò)程無(wú)不與激素相關(guān)。胎盤(pán)是最大、激素品種最多的內(nèi)分泌腺體。性激素測(cè)定的目的是了解腦垂體和性腺（卵巢、睪丸）的功能，推測(cè)神經(jīng)中樞和下丘腦的功能。第38頁(yè)/共114頁(yè)第39頁(yè)/共114頁(yè)促性腺激素的主要作用促卵泡激素（FSH）：刺激卵巢內(nèi)卵泡的發(fā)育；對(duì)男性刺激性激素結(jié)合球蛋白的生成，使曲細(xì)精管腔內(nèi)的睪酮維持在較高水平促黃體激素（LH）：促排卵、促黃體成熟；對(duì)男性促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生，合成和分泌雄激素第40頁(yè)/共114頁(yè)LH、FSH分泌異?！]經(jīng)育齡婦女LH、FSH持續(xù)低于參考值的下限：下丘腦功能障礙——GnRH腦垂體功能障礙——席漢氏癥等育齡婦女LH、FSH持續(xù)高于參考值的上限：卵巢功能障礙第41頁(yè)/共114頁(yè)雌激素人體雌激素主要由卵巢合成并分泌，為甾體類(lèi)激素。天然雌激素主要有：雌二醇（estradiol，E2）雌三醇（estriol，E3）雌酮（estraterone，E1）非妊娠時(shí)育齡婦女體內(nèi)主要是雌二醇第42頁(yè)/共114頁(yè)雌激素的正常范圍與分泌調(diào)節(jié)血清雌二醇濃度青春期前：73pmol/L育齡年齡：100~2200pmol/L，呈周期性變化絕經(jīng)后：持續(xù)

100pmol/L。FSH刺激卵泡發(fā)育，分泌雌二醇第43頁(yè)/共114頁(yè)雌激素分泌異常雌二醇水平降低——閉經(jīng)1、下丘腦-垂體功能障礙（FSH）2、卵巢功能障礙（FSH）雌二醇水平升高——功血卵巢功能性腫瘤（FSH正常）第44頁(yè)/共114頁(yè)孕激素

卵巢合成并分泌的甾體類(lèi)激素，天然的孕激素有：孕酮（Progesterone）：又稱(chēng)黃體酮是人體主要的天然孕激素孕二醇：降解產(chǎn)物妊娠時(shí)，胎盤(pán)合成大量的孕酮第45頁(yè)/共114頁(yè)雄激素

甾體激素，天然的雄激素有：睪丸酮、二氫睪丸酮，脫氫睪酮，脫氫表雄酮等。正常范圍（血清濃度）：正常成年男性：12~34nmol/L正常育齡婦女：約為0.2~3.0nmol/L第46頁(yè)/共114頁(yè)雄激素的合成和分泌

男性：睪丸合成并分泌女性：主要由卵巢合成并分泌男性雄激素水平過(guò)低見(jiàn)于：下丘腦-垂體功能障礙（FSH）、睪丸發(fā)育不良或功能障礙（FSH）、甲亢、肝硬化、腎功能損害女性雄激素水平過(guò)高見(jiàn)于：排卵障礙、雌激素合成障礙、女性患男性化腫瘤、XYY女性、先天性腎上腺皮質(zhì)增生第47頁(yè)/共114頁(yè)促乳素的分泌促乳素（Prolactin，PRL，也譯為泌乳素、催乳素等）：垂體前葉分泌的一種蛋白激素青春期前：<5ng/ml育齡婦女非孕時(shí)：530ng/ml

排卵期、黃體期略高在生殖生理中具有多種作用第48頁(yè)/共114頁(yè)P(yáng)RL升高PRL20~70ng/ml：95％有正常周期月經(jīng)，但存在排卵障礙，LPD。

PRL60~100ng/ml：月經(jīng)紊亂、功血，58％閉經(jīng)。

PRL100~300ng/ml：87％閉經(jīng)。

PRL>300ng/ml：95％閉經(jīng)。第49頁(yè)/共114頁(yè)P(yáng)RL升高的原因下丘腦PIF減少垂體泌乳素瘤甲狀腺功能低下第50頁(yè)/共114頁(yè)

早孕及妊娠

卵子受精后第三天由輸卵管進(jìn)入子宮，第七天著床，分泌HCG，著床一周以上，即月經(jīng)過(guò)期五天之內(nèi)可測(cè)得HCG升高（5~50IU/L）。（1）HCG動(dòng)態(tài)測(cè)定：間隔三天，復(fù)測(cè)其值應(yīng)上升一倍，（特別是停經(jīng)四到十周間）（2）孕激素測(cè)定：黃體期大于20天即提示懷孕，血清P>25ng/mL（相反小于12天為黃體功能不足）。（3）基礎(chǔ)體溫：排卵后基礎(chǔ)體溫上升20天以上。（4）B超檢查：妊娠5周可見(jiàn)孕囊，（一般HCG>2000mIU/mL），6周可見(jiàn)胎芽，7周可見(jiàn)心搏，8周可見(jiàn)胎動(dòng)，10周可見(jiàn)胎頭。第51頁(yè)/共114頁(yè)異位妊娠（Ectopicpregnancy）受精卵在宮外著床，95%在輸卵管（78%在壺腹部，12%在峽部，5%在傘部），一般在停經(jīng)6周左右后，出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，腹痛。檢測(cè)HCG，其值低于同期正常妊娠，約為50%，動(dòng)態(tài)測(cè)定48小時(shí)增長(zhǎng)<66%，72小時(shí)增長(zhǎng)不足一倍，P<5ng/mL。另超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有妊娠物或心搏，陰超宮內(nèi)無(wú)孕囊，刮宮未見(jiàn)絨毛，刮宮后HCG不下降。

第52頁(yè)/共114頁(yè)異常妊娠

滋養(yǎng)細(xì)胞疾病時(shí)，HCG的裂解酶活性增高，使HCG裂解，和雙鏈解離，造成HCG和F—HCG異常增高，其中F—HCG甚至可高達(dá)正常妊娠時(shí)的4~100倍。良性葡萄胎：HCG濃度明顯超過(guò)同期正常妊娠，最高可達(dá)240萬(wàn)mIU/mL。2．侵蝕性葡萄胎（惡性葡萄胎）：葡萄胎刮除后60天，HCG仍未降，甚至升高。3．絨毛膜癌（choriocarcinoma）：刮宮后60天，HCG不降，且有陰道，肺部轉(zhuǎn)移。正常妊娠從第11周后HCG下降，至第16周為峰值的1/5。而如上三種疾病第10周以后不見(jiàn)下降，仍逐步上升。

第53頁(yè)/共114頁(yè)流產(chǎn)（Abortion）妊娠40周前終止，胎兒重不足1000g者為流產(chǎn)。12周發(fā)生者為早期流產(chǎn)，12~28周發(fā)生者為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)原因有：孕卵異常，母體黃體功能不足，生殖道異常，TORCH感染，免疫排斥等。檢測(cè)HCG與同期正常妊娠相比，由高轉(zhuǎn)低，提示絨毛停止發(fā)育。同時(shí)有見(jiàn)P下降。第54頁(yè)/共114頁(yè)月經(jīng)紊亂

PRL、E2

、P：高催乳素血癥，

卵泡發(fā)育與排卵障礙

PRL正常，LH、FSH水平增高但在正常范圍，尤其LH增高較多，可達(dá)FSH的三倍，E2正常，P持續(xù)低水平，排卵障礙----多囊卵巢綜合癥可能。

E2正常、P——排卵障礙第55頁(yè)/共114頁(yè)

閉經(jīng)PRL、E2

、P：高催乳素血癥，卵泡發(fā)育與排卵障礙PRL正常范圍，LH、FSH、E2、P均低水平，垂體或垂體以上部分功能障礙，需作垂體興奮試驗(yàn)以明確診斷。

PRL正常，E2、P持續(xù)低水平，如E2<73pmol/L，P<10nmol/L，而LH、FSH均高于40IU/L——卵巢功能衰退可能第56頁(yè)/共114頁(yè)第57頁(yè)/共114頁(yè)

性早熟青春期前（一般為小于9歲的兒童）出現(xiàn)第二性征，伴有和促性腺激素（LH、FSH）、性激素（E2）的升高，PRL往往也升高，排除腫瘤等因素后可診斷為性早熟。第58頁(yè)/共114頁(yè)更年期的輔助診斷PRL正常，E2、P持續(xù)低水平，而LH、FSH持續(xù)高于40IU/L——絕經(jīng)期可能第59頁(yè)/共114頁(yè)主要臨床表現(xiàn):（1）無(wú)排卵月經(jīng)，20%為功血，30%月經(jīng)稀發(fā)，10%原發(fā)閉經(jīng)，40%繼發(fā)閉經(jīng)（2）多毛，痤瘡（3）肥胖，黑棘皮癥：50%PCOS有向心型肥胖，且大多有黑棘皮癥（4）基礎(chǔ)體溫（BBT）是單相（無(wú)排卵）多囊卵巢綜合癥第60頁(yè)/共114頁(yè)檢測(cè)結(jié)果可分三型（1）PCOSI型：LH/FSH>2.5，部分PRL略高，克羅米芬試驗(yàn)正常（2）PCOSII型：空腹胰島素及釋放試驗(yàn)均高，肥胖，黑棘皮癥。脂肪組織分泌瘦素（Leptin）使卵巢分泌E2下降，使FSH升高，LH/FSH=1~2.5?？肆_米芬試驗(yàn)陰性（3）PCOSIII型：T和胰島素升高，LH/FSH<1，各種癥狀嚴(yán)重?？肆_米芬試驗(yàn)：子宮出血后第五天口服克羅米芬，每天50mg，共五天。三周后出現(xiàn)雙相體溫而后來(lái)經(jīng)，表示垂體卵巢反應(yīng)正常。

第61頁(yè)/共114頁(yè)腎上腺皮質(zhì)激素測(cè)第62頁(yè)/共114頁(yè)1）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)(柯興氏綜合癥)表現(xiàn)為皮質(zhì)醇沒(méi)有晝夜節(jié)律的增高;若ACTH也升高則為繼發(fā)性（由于垂體）病變，若ACTH降低則為原發(fā)性病變。2）腎上腺皮質(zhì)功能減退(如阿狄森氏病)表現(xiàn)為皮質(zhì)醇降低；若ACTH升高為原發(fā)性病變，若ACTH降低則為垂體性病變。第63頁(yè)/共114頁(yè)

ACTH興奮試驗(yàn):連續(xù)兩天，每天上午8時(shí)用ACTH25單位溶于5%葡萄糖鹽水500ml中,靜脈滴注8小時(shí),于滴注前、滴注后1小時(shí)及滴注完畢分別采血測(cè)定皮質(zhì)醇;參考值:滴注后1小時(shí)增加100~250ug/L,滴注完畢增加150~400ug/L。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥患者在滴注后升高不明顯；繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥患者呈延遲反應(yīng)(靜脈滴注2天后上升)。皮質(zhì)醇增多癥中，屬皮質(zhì)增生者增加明顯，而皮質(zhì)腺瘤的反應(yīng)較弱。第64頁(yè)/共114頁(yè)

地塞米松抑制試驗(yàn)(ODST):系利用血中糖皮質(zhì)激素對(duì)垂體釋放ACTH的反饋機(jī)理而設(shè)計(jì)的，用于柯興氏綜合癥的診斷。于晚上12點(diǎn)口服地塞米松0.75mg,服藥當(dāng)天及次日的上午8時(shí)分別測(cè)定血清皮質(zhì)醇。參考值:正常人血清皮質(zhì)醇經(jīng)抑制后,下降到對(duì)照值的50%以下。抑制不明顯提示腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)。少數(shù)單純性肥胖病人抑制值也可大于50%。若用0.5mg小劑量,雖能完全抑制正常人,但不能抑制柯興氏綜合癥病人。第65頁(yè)/共114頁(yè)腫瘤標(biāo)志物測(cè)定的臨床應(yīng)用第66頁(yè)/共114頁(yè)腫瘤標(biāo)志物測(cè)定用于：人群篩查………..……有限對(duì)有癥狀的病人進(jìn)行鑒別診斷……..有限癌癥的臨床分級(jí)………有限估計(jì)腫瘤的體積………有限預(yù)測(cè)病情進(jìn)展…………有限治療效果的評(píng)估……..重要檢測(cè)癌癥復(fù)發(fā)或緩解……………….有爭(zhēng)議監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)………….重要第67頁(yè)/共114頁(yè)分析測(cè)試前準(zhǔn)備和樣本貯存

可以采用新鮮分離的血清樣本。在4℃下可以穩(wěn)定24小時(shí)。建議將血清貯存于-20℃（短期）或-70℃（長(zhǎng)期），以備復(fù)試時(shí)使用。若需長(zhǎng)期貯存，則不能使用分離膠（CA15-3在分離膠的存在下表現(xiàn)出明顯的不穩(wěn)定）。第68頁(yè)/共114頁(yè)乳腺癌

在采用內(nèi)分泌治療（如tamoxifene、toremifene和droloxifene,以及medroxyprogesteroneacetate和megestrolacetate）時(shí),雌激素和孕激素的受體測(cè)定了解其對(duì)這種治療的反應(yīng)（是否敏感），雌激素受體陽(yáng)性的腫瘤有較好的預(yù)后。第69頁(yè)/共114頁(yè)CA15-3（癌抗原15-3,糖類(lèi)抗原15-3）

為高分子量糖蛋白，其基因?yàn)镸UC-1,在乳腺癌患者中有60%~80%增高，且與臨床癥狀和對(duì)治療的反應(yīng)有關(guān)。大量研究證明，該標(biāo)志物在監(jiān)測(cè)病患進(jìn)展和復(fù)發(fā)是有用的。第70頁(yè)/共114頁(yè)

它與CEA聯(lián)合使用能提高靈敏度，也可用于發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。高CA15-3水平提示腫瘤的轉(zhuǎn)移。其水平降低代表治療有效，持續(xù)或增高代表疾病進(jìn)展及治療失敗。由于CA15-3會(huì)在其他惡性或良性疾病中增高，故一般不用于乳腺癌的篩查或分級(jí)。占腫瘤死亡率的10%。與CEA聯(lián)合測(cè)定能提高靈敏度。第71頁(yè)/共114頁(yè)卵巢癌

婦科腫瘤約占腫瘤發(fā)病率的15%。卵巢癌占婦科惡性腫瘤的25%，卻占婦科腫瘤死亡總數(shù)的50%。僅在美國(guó)每年新增23300例，每年有13900人死于此病。90%的卵巢癌是上皮癌，該病早期發(fā)現(xiàn)十分重要，患者的5年生存率只有10%。超過(guò)5年生存期者中，90%是早期發(fā)現(xiàn)的患者。CA125是目前卵巢癌患者管理的最佳腫瘤標(biāo)志。第72頁(yè)/共114頁(yè)CA125（癌抗原125，糖類(lèi)抗原125）

1981年由BastR.T.發(fā)現(xiàn)，系粘液素樣蛋白（一種糖蛋白），分子量約500kD,半壽期5天卵巢癌的主要標(biāo)記，漿液性腺癌比粘液性卵巢囊腺癌增高更明顯。其血清濃度與瘤體大小無(wú)關(guān)（由于從腫瘤內(nèi)排到血液存在個(gè)體差異）。極度升高（如大于1000kU/L）為晚期腺癌（III或IV期）。第73頁(yè)/共114頁(yè)

是能用于早期卵巢癌篩查的最好的腫瘤標(biāo)志物（目前沒(méi)有其他方法可過(guò)篩無(wú)癥狀的患者）。與陰道超聲波掃描術(shù)（TVS）結(jié)合，CA125能夠在有遺傳傾向的卵巢癌婦女中進(jìn)行早期篩查。NIH建議這些婦女至少每年進(jìn)行直腸、陰道、骨盆檢查，TVS和血清CA125測(cè)定，這些檢查中發(fā)現(xiàn)任何異常，都應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡和剖腹探查。第74頁(yè)/共114頁(yè)

在絕經(jīng)期后的婦女中，CA125對(duì)于在鑒別診斷良惡性盆腔腫塊時(shí)有用；若CA125大于95kU/L,應(yīng)敦促其就診于在腹腔探查、淋巴結(jié)采樣、腸系膜探查及細(xì)胞復(fù)位手術(shù)等方面見(jiàn)長(zhǎng)的外科醫(yī)生。參考值范圍：95%的健康女性小于35kU/L（U/ml），絕經(jīng)期后，99%的女性小于20kU/L。第75頁(yè)/共114頁(yè)CA125并非卵巢癌的特異性標(biāo)志物，它也可在輸卵管、子宮內(nèi)膜、子宮頸、胰腺、結(jié)腸、乳腺和肺的腺癌中增高。CA125增高亦見(jiàn)于良性婦科疾?。òㄗ訉m內(nèi)膜異位、子宮肌瘤、腺肌癥、盆腔炎、行經(jīng)期及早孕。CA125可在良性腹水及腹膜、胸膜或心包的炎癥中增高，在一些肝病中也增高。用于卵巢癌的其他腫瘤標(biāo)志有：角蛋白家族（包括角蛋白4、5、7、8、9、10和11）和TPA，溶血磷脂酸、CEA等。第76頁(yè)/共114頁(yè)前列腺癌近年來(lái)，前列腺癌的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。其早期診斷對(duì)于預(yù)后有極大關(guān)系。第77頁(yè)/共114頁(yè)

PSA(前列腺特異性抗原)1979年由Wang等人鑒別，系一種絲氨酸蛋白酶，分子量為34kD主要用作前列腺癌的早期診斷，分期，術(shù)后療效觀察和隨查。PSA大于40g/L者一般可診斷前列腺癌。前列腺癌:A期1.3~17.5g/L,B期8.6~26.3μg/L,C期4.1~106.8g/L,D期68.9~168.9g/L。第78頁(yè)/共114頁(yè)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)推薦：50歲開(kāi)始的男性（具有平均風(fēng)險(xiǎn)，并還有10年預(yù)期壽命）應(yīng)每年做直腸指檢（DRE）和血清PSA測(cè)定。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)大的人群篩查的年齡可放寬到45~40歲。PSA大于10μg/L，需要作前列腺活檢（會(huì)有40~50%用DRE診斷為前列腺癌，只有25%沒(méi)有病變；應(yīng)在進(jìn)行DRE前采血，采血后3小時(shí)內(nèi)分離血清，置4℃保存，若要超過(guò)24小時(shí)應(yīng)置-20℃~-30℃保存，血清標(biāo)本長(zhǎng)期儲(chǔ)存以-70℃為宜。第79頁(yè)/共114頁(yè)

表2-1-4.不同年齡組的健康人群的血清PSA水平血清PSA的濃度（μg/L）年齡組（y）OesterlingDalkinMarc40~490~2.50~2.550~590~3.50~3.50~3.560~690~4.50~5.40~4.970~790~6.50~6.30~5.8第80頁(yè)/共114頁(yè)游離PSA(fPSA)：當(dāng)PSA為4~10μg/L時(shí),應(yīng)測(cè)定fPSA（%)，若小于25%要作活檢。前列腺酸性磷酸酶：一般在前列腺癌晚期，已經(jīng)轉(zhuǎn)移時(shí)才增高。第81頁(yè)/共114頁(yè)

胃腸道的解剖肝

膽囊

大腸胃胰腺小腸第82頁(yè)/共114頁(yè)大腸癌

是死亡率居前的腫瘤，占所有腫瘤死亡人數(shù)的11%。據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）估計(jì)2002年該國(guó)新增148300例，56600人將死于此病。早期診斷的大腸癌患者5年生存率約為90%，但大多數(shù)病例是在腫瘤已擴(kuò)散后才被診斷的，此時(shí)治愈已不可能。第83頁(yè)/共114頁(yè)

建議有條件的話(huà)，50歲后每年測(cè)定大便潛血試驗(yàn)，每隔5年作乙狀結(jié)腸鏡檢查或雙對(duì)比鋇餐造影。這樣做對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群（炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病結(jié)腸癌或癌癥家族史的人）很有好處，建議該人群40歲就開(kāi)始上述篩查。多數(shù)結(jié)腸癌由腺瘤性息肉發(fā)展而來(lái)，大約經(jīng)歷10年損害最后惡變，這一漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程為診斷和治療提供了機(jī)會(huì)。第84頁(yè)/共114頁(yè)CEA(癌胚抗原)1965年由GoldP.和FreedmanS.O.發(fā)現(xiàn)可能為粘附分子，系一種糖蛋白，分子量200kD各臟器惡性腫瘤的廣譜標(biāo)記,高值與大腸癌有關(guān)。大于10g/L提示有惡性腫瘤的可能，應(yīng)作進(jìn)一步檢查;已確診的患者若CEA大于20g/L,提示復(fù)發(fā)的可能極大。血清CEA濃度與大腸癌癥Duke分期有關(guān)，升高主要見(jiàn)于中晚期。第85頁(yè)/共114頁(yè)癌胚抗原（CEA）：一般認(rèn)為CEA在大腸癌診治中僅有助于確定預(yù)后、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)、評(píng)估治療效果。不推薦用作大腸癌的篩查。但術(shù)前使用有助于分期以確定手術(shù)方案，手術(shù)后短期內(nèi)不必測(cè)定。若術(shù)后臨床提示需作惡變的肝臟切除時(shí)則應(yīng)測(cè)定。大腸癌的其他血清標(biāo)志物有：CA19-9、CA724、CA50及LD等。第86頁(yè)/共114頁(yè)胰腺癌

該病預(yù)后差，死亡率高達(dá)99%。唯一的治愈性治療是用手術(shù)完全切除腫瘤。然而只有5%~15%的病例被早期檢出。第87頁(yè)/共114頁(yè)CA19-9（癌抗原19-9,糖類(lèi)抗原19-9）

1979年由KoproswkiH.發(fā)現(xiàn)，屬粘液素，一種糖蛋白，分子量360kD,半壽期1~3天消化道腫瘤相關(guān)抗原,胰腺癌患者升高最明顯；結(jié)-直腸癌、胃癌及肝癌均有良好的敏感性。免疫原和單抗：人大腸癌細(xì)胞系SW1116,1116NS19-9第88頁(yè)/共114頁(yè)CA19-9：在胰腺癌中血清CA19-9明顯增高。應(yīng)于術(shù)后第6周開(kāi)始觀測(cè)是否降低。胰腺癌的其他標(biāo)志包括CEA、CA50、CA242、CA125、TPA及角蛋白19等。第89頁(yè)/共114頁(yè)原發(fā)性肝癌

乙肝病毒和丙肝病毒的帶毒者，或長(zhǎng)期接觸黃曲霉素的個(gè)體有非常高的發(fā)生肝細(xì)胞肝癌（CCH）的風(fēng)險(xiǎn)。第90頁(yè)/共114頁(yè)AFP(甲胎蛋白，αFP)1963年由AbeleG.T.發(fā)現(xiàn)，可能是運(yùn)輸分子，生化性質(zhì)為糖蛋白（1球蛋白），分子量約67kD,半壽期5~6天用于診斷原發(fā)性肝癌（連續(xù)3個(gè)月大于300ug/L）和睪丸癌，70~90%的原發(fā)性肝癌會(huì)有AFP增高，并可在癥狀出現(xiàn)前6~12月檢出第91頁(yè)/共114頁(yè)鐵蛋白(Fer)1965年由Richter等人從腫瘤組織中分離出，為鐵儲(chǔ)存蛋白，分子量460~550kD，肝癌中約有76%的患者增高，與AFP聯(lián)合，肝癌檢出率可增高到93.6%輔助診斷肺癌，31%的患者增高，早期較低參考值：男20~250μg/L，女10~120μg/L假陽(yáng)性：輸血、鐵劑治療或肝功能紊亂第92頁(yè)/共114頁(yè)甲胎蛋白（AFP）：是CCH最重要的標(biāo)志物，目前臨床廣泛采用400或500μg/L作為診斷的臨界(cut-off)值。鐵蛋白：最近認(rèn)為其靈敏度和特異性都高于AFP。而高鐵蛋白見(jiàn)于低AFP的CCH患者。肝癌的其他標(biāo)志物有γ-GT及其同工酶、堿性磷酸酶、α1抗胰蛋白酶、醛縮酶A、5-核苷酸磷酸二酯酶、TPA、α-巖藻糖苷酶。第93頁(yè)/共114頁(yè)肺癌

分為非小細(xì)胞性肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞性肺癌(SCLC)，前者約占75%。第94頁(yè)/共114頁(yè)CYFRA21-1：即角蛋白19片斷，是NSCLC的標(biāo)志，有較好的特異性和靈敏度。NSCLC的其他標(biāo)志有：CEA(擴(kuò)散的指標(biāo))、M2-PK、CA125(擴(kuò)散的指標(biāo))抗-p53抗體及TPA等。觀察NSCLC對(duì)治療反應(yīng)的標(biāo)志是CEA和CA125。第95頁(yè)/共114頁(yè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：一種可溶性、金屬離子活化的糖酵解金屬酶。是SCLC診斷有用的血清標(biāo)志。SCLC的其他標(biāo)志有：抗-Hu抗體（一種抗神經(jīng)元抗體）、CEA、LD、CK-BB、嗜鉻粒蛋白A、TPA、促胃液素釋放肽（GRP）、心鈉肽。SCLC對(duì)治療反應(yīng)的標(biāo)志是NSE和LD。第96頁(yè)/共114頁(yè)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤系由神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)生，引起嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、甲狀腺髓質(zhì)癌、胰島細(xì)胞癌及腸的類(lèi)癌瘤等。第97頁(yè)/共114頁(yè)兒茶酚胺：包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺，以及它們的代謝物（VMA和HVA）。用于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤（成人）和神經(jīng)母細(xì)胞瘤（兒童）。降鈣素：用于診斷甲狀腺髓質(zhì)癌。胰島素：用于診斷胰島細(xì)胞癌。第98頁(yè)/共114頁(yè)生殖細(xì)胞腫瘤

是由15~35歲男性中最常見(jiàn)的癌癥所組成，可分為精原細(xì)胞瘤（SGCT）和非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤(NSGCT)，前者對(duì)于放射治療高度敏感，后者則抵抗。這類(lèi)腫瘤的治愈率很高，經(jīng)過(guò)治療長(zhǎng)期緩解的病例超過(guò)90%。第99頁(yè)/共114頁(yè)

在睪丸切除前測(cè)定AFP、hCG和LD有助于評(píng)估分期。任何SGCT患者若有AFP增高，都應(yīng)考慮有NSGCT。術(shù)后應(yīng)利用術(shù)前增高的標(biāo)志（AFP的半壽期為7天，hCG不到3天）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。治療后第1年每月測(cè)定AFP、hCG和LD。第2和第3年隔月測(cè)定。其他臨床檢查包括體檢、X線(xiàn)、超聲或CT檢查。第100頁(yè)/共114頁(yè)膀胱癌和其他尿路腫瘤透明質(zhì)酸：檢出膀胱癌的靈敏度達(dá)到83%，而特異性達(dá)到90%。膀胱癌和其他尿路腫瘤的其他標(biāo)志有：補(bǔ)體因子H、核基質(zhì)蛋白22、角蛋白、端粒酶和尿透明質(zhì)酸酶。第101頁(yè)/共114頁(yè)其他測(cè)定項(xiàng)目第102頁(yè)/共114頁(yè)腦鈉肽（BNP）又稱(chēng)B型利鈉肽（B-typeNatriureticPeptide）,是繼心鈉肽（ANP）后利鈉肽系統(tǒng)的又一成員。由