類風濕性關節(jié)炎用藥指導及藥物治療方案

類風濕關節(jié)炎概述Overviewofrheumatoidarthritis類風濕關節(jié)炎概述什么是類風濕關節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)自身免疫性疾病滑膜關節(jié)慢性炎癥性病變類風濕關節(jié)炎概述什么是類風濕關節(jié)炎關節(jié)疼痛多個關節(jié)骨質(zhì)破壞、變形削弱工作能力甚至喪失自理能力類風濕關節(jié)炎概述什么是類風濕關節(jié)炎健康人可以輕易辦到的事情類風濕關節(jié)炎患者非常艱巨類風濕關節(jié)炎概述流行病學RA全球發(fā)病率為0.5%-1%中國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%男女患病比率約為1∶4隨著病程的延長，殘疾及功能受限發(fā)生率升高類風濕關節(jié)炎概述危險因素病因尚未完全研究清楚沒有辦法根治遺傳感染性激素吸煙發(fā)病病原菌感染患病率存在性別差異引發(fā)肺部慢性炎癥與抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體的產(chǎn)生類風濕關節(jié)炎概述病理生理機制自身免疫反應炎癥損傷滑膜增生骨和軟骨的結構破壞導致關節(jié)組織類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)起病隱匿主要癥狀疼痛僵硬多關節(jié)腫脹類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)對稱性多關節(jié)外周關節(jié)炎癥小關節(jié)最先受累類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)早上起床后不能握拳持續(xù)時間較長，超過1小時活動后可得到減輕晨僵持續(xù)時間是反映關節(jié)滑膜炎癥嚴重程度的一個指標類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢？受到累及的關節(jié)因炎癥導致充血水腫和滲液呈梭形腫脹類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢？活動減少時水腫液會蓄積在炎癥部位晨起或關節(jié)休息后僵硬和疼痛更加明顯梭形腫脹類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)天鵝頸關節(jié)畸形類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)尺側偏斜關節(jié)畸形類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)類風濕皮下結節(jié)關節(jié)外表現(xiàn)15%-25%患者伴有類風濕結節(jié)大多見于病程晚期常見于肘關節(jié)附近類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)肺間質(zhì)病變肺結節(jié)樣改變胸膜炎類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)心包炎心肌炎心內(nèi)膜炎心瓣膜炎類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)感覺異常肌肉無力和萎縮眩暈類風濕關節(jié)炎概述臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)Fetly綜合征干燥綜合征類風濕關節(jié)炎概述預后大約10%-20%的患者疾病快速進展，在1-2年內(nèi)發(fā)展成嚴重殘疾約有10%的患者病情較輕，能自行緩解其他大部分RA患者表現(xiàn)為慢性反復發(fā)作類風濕關節(jié)炎概述診斷早期診斷對治療和預后具有重大影響25%的RA患者經(jīng)1年以上才能確診出現(xiàn)典型的多關節(jié)腫痛及晨僵等癥狀至確診為RA的中位時間長達6個月RA的診斷不是一件容易的事情類風濕關節(jié)炎概述診斷實驗室檢查影像學檢查臨床表現(xiàn)主要依靠類風濕關節(jié)炎概述診斷常用診斷標準1987年美國風濕病學會（ACR）提出標準2009年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）提出了新的診斷標準和評分系統(tǒng)類風濕關節(jié)炎概述診斷1987年美國風濕病學會（ACR）提出RA修訂標準，提出7項中符合4項就可診斷為RA晨僵至少1小時（≥6周）13個或者3個以上關節(jié)腫（≥6周）2腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫（≥6周）3對稱性關節(jié)腫（≥6周）4皮下結節(jié)5手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙的狹窄）6類風濕因子陽性（滴度>1:32）7類風濕關節(jié)炎概述診斷總得分6分以上也可診斷RA類風濕關節(jié)炎用藥分類及常用治療藥物、用藥監(jiān)護及教育Classificationandtreatmentofrheumatoidarthritis,commonlyuseddrugs,medicationmonitoringandeducation用藥監(jiān)護及教育改善病情抗風濕藥DMARDs起效較慢，大約需要幾個月故又稱為慢作用抗風濕藥這類藥物可以延緩或控制病情的進展，這是非常非常重要的（DMARDs）用藥監(jiān)護及教育改善病情抗風濕藥甲氨蝶呤常用于治療RA的DMARDs柳氮磺吡啶來氟米特羥氯喹氯喹青霉胺金諾芬硫唑嘌呤環(huán)孢素A環(huán)磷酰胺生物制劑植物藥（DMARDs）治療RA首選的傳統(tǒng)類DMARDs并被視為“錨定藥”用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）沒有禁忌癥便宜效果又好用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）葉酸還原酶抑制劑主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸治療類風濕關節(jié)炎常用劑量7.5-20mg/周注意是每周一次用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）患者誤服為每日一次中毒用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）毒性反應正常和增殖迅速的組織骨髓胃腸道發(fā)生用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）8-12周絕對禁止受孕治療結束即使接受治療的是男性配偶，因為它有致畸的風險用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）劑量≥有效的解毒劑造血系統(tǒng)毒性中和并盡快給藥用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）監(jiān)測血常規(guī)白細胞減少血小板減少表現(xiàn)出現(xiàn)貧血用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）胃腸道不良反應常見食欲減退用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）出現(xiàn)用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）定期復查胸片有無肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)用藥監(jiān)護及教育甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）肝功能用藥監(jiān)護及教育柳氮磺吡啶（Salicylazosulfapyridine,SASP）在結腸中會被一種細菌酶分解為磺胺吡啶和5-對氨基水楊酸用藥監(jiān)護及教育柳氮磺吡啶（Salicylazosulfapyridine,SASP）柳氮磺吡啶的劑量應該逐漸增加不良反應消化系統(tǒng)不良反應肝功能異常血液系統(tǒng)不良反應用藥監(jiān)護及教育柳氮磺吡啶（Salicylazosulfapyridine,SASP）患者對磺胺及水楊酸鹽過敏者禁用（因為它在腸道分解為這兩個藥物）腸梗阻或泌尿系統(tǒng)梗阻也是禁用的用藥監(jiān)護及教育柳氮磺吡啶（Salicylazosulfapyridine,SASP）保持高尿流量以防結晶尿的發(fā)生用藥監(jiān)護及教育柳氮磺吡啶（Salicylazosulfapyridine,SASP）服用本藥時藥液可呈橘紅色此為正常現(xiàn)象不應與血尿混淆用藥監(jiān)護及教育來氟米特（Leflunomide,LEF）常用的DMARDs由于半衰期較長建議間隔24小時給藥10-20mg/日用藥監(jiān)護及教育來氟米特（Leflunomide,LEF）不良反應用藥監(jiān)護及教育來氟米特（Leflunomide,LEF）間質(zhì)性肺炎不良反應用藥監(jiān)護及教育來氟米特（Leflunomide,LEF）不良反應用藥監(jiān)護及教育來氟米特（Leflunomide,LEF）肝酶升高不良反應用藥監(jiān)護及教育來氟米特（Leflunomide,LEF）服藥期間應告知患者定期檢查肝腎功、血常規(guī)、胸片美國食品藥品管理局（FDA）對本藥的妊娠安全性分級為X級，注意避孕用藥監(jiān)護及教育羥氯喹（Hydroxychloroquine,HCQ）與氯喹相似本來是抗瘧藥物也是治療風濕性疾病常用的DMARDs用藥監(jiān)護及教育羥氯喹（Hydroxychloroquine,HCQ）不僅有抗瘧疾的作用還有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用半衰期很長為1-2個月用藥監(jiān)護及教育羥氯喹（Hydroxychloroquine,HCQ）治療類風濕關節(jié)炎初始劑量為每日400mg分1-2次服用根據(jù)患者反應該劑量可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月長期維持劑量為一日200-400mg用藥監(jiān)護及教育羥氯喹（Hydroxychloroquine,HCQ）不良反應視覺影響皮膚色素沉著胃腸道不適中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響用藥監(jiān)護及教育羥氯喹（Hydroxychloroquine,HCQ）羥氯喹的作用可累積需數(shù)周后方可發(fā)揮作用開始使用本品治療前所有患者均應進行眼科檢查每年至少檢查一次用藥監(jiān)護及教育羥氯喹（Hydroxychloroquine,HCQ）藥物起效時間（月）常用劑量給藥途徑不良反應甲氨喋呤1-27.5-20mg/周口服、肌注、靜脈胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性、肺間質(zhì)纖維化柳氮磺吡啶1-21000mg/次，2-3次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道癥狀來氟米特1-210-20mg/日口服腹瀉、瘙癢、肝毒性、脫發(fā)、皮疹羥氯喹2-4200mg/此，1-2次/日口服偶有皮疹、腹瀉、視網(wǎng)膜毒性這類藥物起效都是比較慢的，一般需要1-4個月時間用藥監(jiān)護及教育生物制劑它不但能迅速減輕患者的臨床癥狀，還能有效阻斷RA患者關節(jié)的影像學進展生物制劑的出現(xiàn)為RA患者的治療帶來了福音大大提高了RA患者的生活質(zhì)量，但價格十分昂貴用藥監(jiān)護及教育生物制劑治療RA的生物制劑腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑白細胞介素（IL）-1IL-6拮抗劑抗CD20單抗T細胞共刺激信號抑制劑用藥監(jiān)護及教育生物制劑TNF-α拮抗劑用藥監(jiān)護及教育生物制劑與傳統(tǒng)DMARDs相比TNF-α拮抗劑起效快抑制骨破壞的作用明顯患者總體耐受性好用藥監(jiān)護及教育生物制劑增加感染和腫瘤風險用藥前應進行結核、肝炎等篩查除外活動性感染和腫瘤用藥監(jiān)護及教育植物藥制劑植物藥制劑對RA的治療也有一定的作用它的作用一般比較溫和用藥監(jiān)護及教育植物藥制劑雷公藤白芍總苷火把花根片青藤堿用藥監(jiān)護及教育藥物的分類及常用藥物藥物監(jiān)護要點用藥教育及指導用藥監(jiān)護及教育療效監(jiān)護療效評價有多個標準，一般采用美國風濕病協(xié)會制定的ACR20、ACR50和ACR70，DAS28評分，具體評價方法請參考教材。用藥監(jiān)護及教育療效監(jiān)護無法根治通過規(guī)范的治療是可以獲得臨床緩解的用藥監(jiān)護及教育療效監(jiān)護符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解1晨僵時