血流動力學(xué)的監(jiān)測及臨床意義

血流淌力學(xué)的監(jiān)測及臨床意義四川高校華西醫(yī)院麻醉科陳果血流淌力學(xué)監(jiān)測項目有創(chuàng)性：心臟功能監(jiān)測體循環(huán)監(jiān)測肺循環(huán)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測無創(chuàng)性：心電圖無創(chuàng)動脈壓超聲心動圖無創(chuàng)性血流淌力學(xué)監(jiān)測心率監(jiān)測最簡潔：手指捫脈最常用：心電圖心電周期:去極化復(fù)極化無創(chuàng)性血流淌力學(xué)監(jiān)測袖套測壓法自動化間斷測壓法（NIBP）自動化連續(xù)測壓法動脈壓監(jiān)測血流淌力學(xué)的創(chuàng)傷性監(jiān)測有創(chuàng)性操作：測定中心靜脈壓測定四周動脈壓自深靜脈插管入肺動脈測定中心靜脈壓適應(yīng)證

休克、脫水、血容量不足顱內(nèi)較大、較困難手術(shù)術(shù)中需大量輸血、血液稀釋的患者限制性降壓、低溫心血管功能不全、手術(shù)可引起血流淌力學(xué)顯著變更腦血管舒縮功能障礙禁忌證凝血功能障礙——鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染血氣胸患者——頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺插管途徑

前路頸內(nèi)靜脈中路后路鎖骨下靜脈頸外靜脈其他靜脈：大隱靜脈、股靜脈等頸內(nèi)靜脈路徑（中路）插管技術(shù)體位暴露穿刺部位消毒確定穿刺點進(jìn)針連接導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈路徑（中路）穿刺點鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈路徑中心靜脈壓變更意義CVP壓力波形組成:a,c,x,v,y影響中心靜脈壓的因素導(dǎo)管位置：13-15cm標(biāo)準(zhǔn)零點：腋中線第4肋間胸內(nèi)壓測定系統(tǒng)的通暢度動脈壓波形肺動脈導(dǎo)管壓力波形變更血流淌力學(xué)監(jiān)測意義正常值異樣值意義血流淌力學(xué)監(jiān)測意義血流淌力學(xué)監(jiān)測意義中心靜脈壓變更意義CVP壓力波形變更竇性心動過速——a.c波融合心房纖顫——v波消逝右心房排空受阻——a波三尖瓣返流——v波右心室順應(yīng)性下降——a.v波急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦中心靜脈壓壓力變更正常值：4-12cmH20異樣動脈波形肺動脈插管Swan-Ganz導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測項目干脆項目：肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓（PAMP）、肺動脈楔嵌壓（PCWP）、右心房內(nèi)壓（RAP）、心輸出量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）間接項目每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SI）、心臟指數(shù)（CI）、四周血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）、心率收縮壓乘積（RPP）左室每搏功指數(shù)（LVSWI）、右室每搏功指數(shù)（RVSWI）公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100肺動脈楔嵌壓變更意義PCWP20-24mmHg——左室功能不佳18-20mmHg——肺起先充血21-25mmHg——輕~中度充血26-30mmHg——中~重度充血>30mmHg——肺水腫肺動脈楔嵌壓與心臟指數(shù)壓力測定的錯誤推斷正常狀況下，如無二尖瓣病變，肺小動脈嵌人壓(PAOP)≌肺靜脈壓(PVP)≌左心房壓(LAP)≌左心室舒張末壓(LVEDP)，由此可見PAOP可代表左心室前負(fù)荷和肺毛細(xì)血管靜水壓。PAWP偏高估計LVEDP心動過速時，心舒張期縮短，左心室充盈削減。HR>1l5bpm，PADP>PAWP，而PAWP又大于LVEDP。肺血管阻力增加二尖瓣狹窄，或二尖瓣替換術(shù)后，由于造成二尖瓣堵塞，PAWP和LAP大于LVEDP。心包積液和縮窄性心包炎，心室順應(yīng)性降低，擴(kuò)張受限，PAOP可高估LVEDP。PAWP偏低估計LVEDP

左束支傳導(dǎo)阻滯時，右心室收縮推遲，肺動脈接著下降，PAWP低于LVEDP。肺葉切除后或肺栓塞時，肺動脈分支削減，肺血管阻力明顯下降。當(dāng)PAC氣囊充氣后，使左心室靜脈回流削減，結(jié)果LAP下降，而PAWP下降也是一種假像。血液動力學(xué)檢查意義干脆參數(shù)心率收縮壓和舒張壓肺動脈壓右房壓心排出量血液動力學(xué)檢查意義間接參數(shù)MAPCISVSIPVRSVRSW心臟功能監(jiān)測前負(fù)荷LVEDV——，對于非瓣膜病人表示心肌收縮力LVEDP——間接反映PCWP受氣道壓、肺血管、左心房、二尖瓣功能影響CVP——三尖瓣、肺動脈瓣、二尖瓣功能正常無右心功能不全呼吸系統(tǒng)和肺血管無異樣=LVEDP心臟功能監(jiān)測后負(fù)荷MAP——小動脈阻力SVR室壁張力或應(yīng)力——心肌耗氧量心臟功能監(jiān)測每搏量心輸出量Swan-Gans導(dǎo)管EF：EF<40%提示心肌收縮功能受損心功能曲線室壁運動心肌收縮力（TEE）Frank-Starling定律有創(chuàng)性血液動力學(xué)監(jiān)測的并發(fā)癥四周動脈壓測定并發(fā)癥測定中心靜脈壓的并發(fā)癥插入肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥四周動脈壓測定并發(fā)癥血栓栓塞出血感染測定中心靜脈壓的并發(fā)癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染心包填塞原因:導(dǎo)管過長、過硬臨床表現(xiàn)：紫紺、面頸部靜脈怒張、呼吸困難、心音遠(yuǎn)等防治：中止靜脈輸液，降低輸液容器高度，心包穿刺減壓。預(yù)防：選用適當(dāng)硬度的導(dǎo)管，確定并固定導(dǎo)管深員度，常常檢查導(dǎo)管，X線檢查氣胸原因:

穿刺操作損傷肺尖臨床表現(xiàn)：

呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防治：

胸片、閉式胸腔引流血胸、水胸原因:

穿刺將靜脈或動脈壁撕破或穿透，同時又將胸膜刺破；導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔臨床表現(xiàn)：

呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防治：B超、拔管、閉式胸腔引流空氣栓塞防治：

頭低位穿刺感染

原因:無菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、血腫臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞上升、局部壓痛、炎癥防治：局部消毒、更換敷料、拔管插入肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥心律失常氣囊裂開肺梗塞肺動脈裂開和出血導(dǎo)管打結(jié)心律失常

臨床表現(xiàn)：室性早搏、頻發(fā)室早、室性心動過速、室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯防治：退管、利多卡因、拔管、臨時心臟起搏器氣囊裂開原因:反復(fù)、長時間多次運用、留管時間過長表現(xiàn)：注氣時阻力消逝，注氣孔有滴防治：二氧化碳充氣囊、拔管肺梗塞

原因:氣栓、血栓、導(dǎo)管尖端移位臨床表現(xiàn)：可無防治：自動出現(xiàn)楔壓則馬上拔管2—3CM；測定楔壓時間縮短，完成后放松氣囊。肺動脈裂開和出血原因:導(dǎo)管尖端位于肺動脈小分支，肺動脈高壓臨床表現(xiàn)：咳嗽、大量咯鮮紅色血液防治：留意導(dǎo)管深度、充氣速度、X線胸片導(dǎo)管打結(jié)