甲狀腺功能詳解培訓(xùn)課件

甲狀腺功能詳解甲狀腺疾病的檢查實(shí)驗室檢查輔助檢查2甲狀腺功能詳解實(shí)驗室檢查血清甲狀腺激素測定（TT4、TT3、FT4、FT3）血清促甲狀腺激素（TSH）測定甲狀腺自身抗體測定

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）

甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

TSH(促甲狀腺激素釋放激素)受體抗體（TRAb）甲狀腺球蛋白（Tg）測定降鈣素（calcitonin,CT）測定尿碘（UI）測定TRH刺激試驗3甲狀腺功能詳解輔助檢查甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素檢查：甲狀腺攝131I功能試驗

甲狀腺核素靜態(tài)顯像甲狀腺親腫瘤核素顯像甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）：計算機(jī)X線斷層攝影（CT）和磁共振顯像（MRI）4甲狀腺功能詳解甲狀腺激素測定（TT4、TT3、FT4、FT3）甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌，而三碘甲腺原氨酸（T3）僅有20%直接來自甲狀腺，其余約80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。T3是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。正常情況下，循環(huán)中T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合，僅有0.02%為游離狀態(tài)（FT4）循環(huán)中T3的99.7%特異性與TBG結(jié)合，約0.3%為游離狀態(tài)(FT3)。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4（TT4）、總T3（TT3）。TT4、TT3受血清TBG水平變化影響，尤其TT4影響較大，如妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥和某些藥物（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）可使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性增高；低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等）則可降低TBG，使TT4和TT3測定結(jié)果出現(xiàn)假性降低。所以臨床上需要時可選用FT4、FT3。血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)指標(biāo)，它們在甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）時增高，甲狀腺功能減退癥（甲減）時降低。一般而言，二者呈平行變化。但是在甲亢時，血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感，T3型甲亢的診斷主要依賴于血清TT3測定，TT4可以不增高。而在甲減時，通常TT4降低更明顯，早期TT3水平可以正常；而且，許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低（甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征，ESS）。因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用。5甲狀腺功能詳解 促甲狀腺素(TSH)臨床意義：血清TSH水平被認(rèn)為是診斷甲狀腺疾病的最靈敏的指標(biāo)，對診斷GD與甲減以及GD治療中的監(jiān)測等都顯示出其特有的價值，尤其在GD的診斷上，TSH可將診斷的靈敏度提高到亞臨床階段。在預(yù)測GD復(fù)發(fā)方面，TSH的靈敏度也優(yōu)于FT3和FT4。

升高：原發(fā)性甲減（GD術(shù)后或131I治療后等）、亞臨床甲減、缺碘性低甲、下丘腦GD、HT及產(chǎn)后甲狀腺炎等，垂體分泌TSH腺瘤由垂體自主性分泌TSH，故血清值可異常升高。減低：GD、橋本GD、亞臨床GD、繼發(fā)性甲減（垂體和下丘腦性）、席漢氏病、糖皮質(zhì)激素過量、催乳素瘤以及甲狀腺激素替代治療過量等。在GD治療過程中，由于垂體的甲狀腺激素的變化反應(yīng)較遲，TSH恢復(fù)正常也較遲，因此，如果TSH測值仍低下，不論TT3、TT4、FT3、FT4是否正常，均應(yīng)判斷為GD尚未得到控制，不可過早停藥。對于TT3、TT4、FT3、FT4正常而TSH降低的亞臨床GD患者，特別是TSH<0.1mIU/L時，尤需定期監(jiān)測甲狀腺功能，以便及時發(fā)現(xiàn)早期的臨床GD而及早給予治療。6甲狀腺功能詳解

甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)

TGAb是甲狀腺濾泡膠質(zhì)內(nèi)的甲狀腺球蛋白(TG)進(jìn)入到血液后產(chǎn)生的抗體。一般認(rèn)為TGAb對甲狀腺無損傷作用。臨床應(yīng)用：①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化也具有一致性；②分化型甲狀腺癌(DTC)：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查。因為血清中存在低水平的TgAb可以干擾Tg測定。視采用的Tg測定方法，可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg測定時要同時測定TgAb。8甲狀腺功能詳解

促甲狀腺素受體抗體(TRAb)

TRAb是一類具有異質(zhì)性的特異性免疫球蛋白，包括刺激型抗體(TSAb)和抑制型抗體(TBAb)兩種類型。前者是GD發(fā)生、發(fā)展的主要原因，而后者在甲減的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。對甲狀腺的作用和刺激的影響程度取決于以上兩種抗體的相對濃度和生物活性。臨床應(yīng)用：1）初發(fā)GD60-90%陽性，甲功正常的Graves眼病可陽性；2）對預(yù)測抗甲亢藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均為50%，但抗體陰性預(yù)測意義不大；3）對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。9甲狀腺功能詳解

甲狀腺球蛋白(TG)

TG是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成的大分子蛋白質(zhì)，是甲狀腺濾泡內(nèi)膠質(zhì)的主要成分。在正常情況下，TG只在甲狀腺腔內(nèi)循環(huán)，并不溢漏到血液中，只有在甲狀腺病變或物理損傷時，TG才進(jìn)入血循環(huán)。早在六十年代末期，國外學(xué)者就提出了將TG作為甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物，至七十年代中期TG已廣泛受到臨床醫(yī)生的重視。在某些良性甲狀腺疾病時（如HT、甲狀腺腺瘤和少數(shù)GD患者等）也可見到血清TG升高，因此認(rèn)為TG測定對甲狀腺疾病的診斷是非特異性的。目前僅用于甲狀腺濾泡狀腺癌的療效觀察和復(fù)發(fā)監(jiān)測，若手術(shù)后或RAI治療后血TG升高，則提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，若降低到無法測出，則提示預(yù)后良好。與降鈣素(CT)同時檢測則意義更大。在甲狀腺髓樣癌中，其血清TG水平降低。專家提示：TG的檢測應(yīng)在TGAb陰性的情況下才有意義，因為，TGAb的存在將會嚴(yán)重干擾TG的檢測結(jié)果。注意：在進(jìn)行甲狀腺穿刺術(shù)后或甲狀腺掃描后的1～2周內(nèi)，血TG可有不同程度的升高。10甲狀腺功能詳解降鈣素（calcitonin,CT）甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）是循環(huán)成熟降鈣素（CT）的主要來源。甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。CT是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，并與腫瘤大小呈陽性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物。引起CT水平增高還包括：①小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②良性C細(xì)胞增生（HCC），見于自身免疫性甲狀腺疾?。虮炯谞钕傺谆騁raves?。┘胺只图谞钕侔?；③其它疾?。耗I?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。11甲狀腺功能詳解TRH刺激試驗原理：基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。以前該試驗主要用于不典型甲亢的診斷。目前主要用于中樞性甲減病變位置（下丘腦或垂體）的確定。試驗方法：TRH200-400μg，（一般500μg可達(dá)到最大刺激作用）5分鐘內(nèi)靜脈注入。分別在注射前和注射后15、30、60、120分鐘采血測定TSH。正常情況下，血清TSH在注射后20-30分鐘達(dá)到高峰，達(dá)到10-30mU/L，平均增加12mU/L。2-3小時返回至基線水平。結(jié)果：①甲亢時，TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線；②原發(fā)性甲減時，因為基值較高，呈現(xiàn)一條高平曲線；③中樞性甲減時有兩種情況。下丘腦性甲減，TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（出現(xiàn)在注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘；垂體性甲減，TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）；④垂體TSH腫瘤時，TSH分泌不增加。糖皮質(zhì)激素、多巴胺、左旋多巴、生長抑素同類物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素等藥物對本試驗結(jié)果有影響，需要停藥1個月。副作用：輕微，1/3受試者有輕度惡心、顏面潮紅，尿急等，多在2分鐘內(nèi)消失。12甲狀腺功能詳解小結(jié)甲亢：TT4、FT4、TT3、FT3水平升高，TSH、sTSH水平降低，TRAb水平升高。TRAb也為判斷甲亢預(yù)后和抗甲狀腺藥物停藥的指標(biāo)。甲減：TSH、sTSH和TT4、FT4是診斷甲減的首選必需指標(biāo)。原發(fā)性甲減，TSH、sTSH水平增高，TT4、FT4水平降低，并反映病情的嚴(yán)重程度；疾病早期TT3、FT3可正常，晚期降低。TPOAb、TgAb、McAb陽性，提示病因為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。繼發(fā)性甲減，TSH及TT4、FT4水平均降低。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：又名橋本甲狀腺炎，早期化驗結(jié)果可有甲亢的表現(xiàn)，晚期則表現(xiàn)為甲減。TPOAb、TgAb和McAb的效價持續(xù)升高，TPOAb的意義較肯定。甲狀腺髓樣癌：降鈣素明顯升高。降鈣素測定對甲狀腺髓樣癌的診斷和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測有特殊意義。分化型甲狀腺癌：甲狀腺球蛋白升高為治療不徹底或復(fù)發(fā)的敏感、特異的指標(biāo)，在監(jiān)測療效和復(fù)發(fā)方面有重要意義。13甲狀腺功能詳解甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）FNAC檢查是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變；此外，它診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查優(yōu)點(diǎn)：超作簡單；不需麻醉（兒童亦可接受）；無出血及癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的危險；陽性率高，假陽性極少，假陰性率約10%。14甲狀腺功能詳解甲狀腺超聲檢查

隨著高分辨率的超聲顯像技術(shù)的應(yīng)用，B超檢查在甲狀腺疾病中的作用逐漸受到重視。B超可以測量甲狀腺的體積，組織的回聲。特別對于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)有很大幫助。B超可以發(fā)現(xiàn)一些臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié)，確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布，并鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性狀，例如是實(shí)體性或囊性，有無完整包膜等。實(shí)體性結(jié)節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管,則可能為惡性結(jié)節(jié)。在甲狀腺癌患者手術(shù)前和術(shù)后復(fù)查，B超檢查頸淋巴結(jié)有無腫大極為重要。而且作為穿刺檢查的定位手段。此外，眼球后超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大、協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程發(fā)展。15甲狀腺功能詳解

甲狀腺攝131I功能試驗

空腹口服131I經(jīng)胃腸吸收后隨血液進(jìn)入甲狀腺，迅速被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取，攝取的量和速度與甲狀腺的功能密切相關(guān)，可利用間接測定不同時間的甲狀腺攝131I率來評價甲狀腺的功能狀態(tài)?？蓳?jù)此繪制出攝131I曲線。正常攝131I率高峰在24小時出現(xiàn)，適用范圍包括：①計算131I治療甲亢時需要的活度；②鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)和破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）所致的高甲狀腺激素血癥。亞急性甲狀腺炎因甲狀腺濾泡遭受炎性破壞而出現(xiàn)甲狀腺攝131碘能力明顯減低，同時有FT3、TT3、FT4、TT4升高以及TSH減低，呈現(xiàn)攝131I能力與血清甲狀腺激素水平分離現(xiàn)象；③非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別，前者甲狀腺攝131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。妊娠、哺乳期婦女禁忌。16甲狀腺功能詳解甲狀腺核素靜態(tài)顯像該項檢查應(yīng)成為甲狀腺的常規(guī)診斷手段,放射性核素有：131I和99mTc。通過顯像可以顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)以及放射性分布狀況。正常甲狀腺圖像：甲狀腺雙葉呈蝴蝶狀，葉內(nèi)放射性分布均勻，雙葉上極因甲狀腺組織較薄，放射性分布略有些稀疏，峽部一般不顯像或其濃集程度明顯低于雙側(cè)甲狀腺葉，偶爾可見到錐狀葉。根據(jù)甲狀腺的吸收功能可將結(jié)節(jié)分為三類：1.“熱結(jié)節(jié)”是結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力高于周圍正常甲狀腺組織，在結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)放射性濃集，常見于自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（或腺瘤）。2“溫結(jié)節(jié)”是結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織相近，使得結(jié)節(jié)的放射性分布與周圍正常甲狀腺組織無明顯差異。多見于腺瘤，也可見于甲狀腺癌，多為分化好的甲狀腺癌；也見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏病、亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)期。3.“冷結(jié)節(jié)”是由于結(jié)節(jié)部位對核素的攝取能力低于周圍正常甲狀腺組織，因此該部位出現(xiàn)核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)。是甲狀腺腺瘤較常見的顯像類型，還見于囊性變、出血、鈣化、甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺癌等。在冷結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌約占5~10%。常規(guī)甲狀腺顯像頸部淋巴結(jié)不顯像。17甲狀腺功能詳解甲狀腺親腫瘤核素顯像在甲狀腺靜態(tài)顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，可再注射親腫瘤顯像劑