機械通氣的臨床和發(fā)展培訓(xùn)課件

機械通氣的臨床和發(fā)展內(nèi)容一、概述：定義、目的、相對禁忌癥、發(fā)展趨勢二、現(xiàn)階段不同通氣模式的特點和應(yīng)用三、問題、判定和處理四、撤機2機械通氣的臨床和發(fā)展1.定義在臨床上利用機械輔助通氣的方式，達到維持、改善和糾正患者由于諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭的一種治療措施。一、概述氣體輸送系統(tǒng)模式控制器傳感器正壓呼吸控制器持續(xù)氣流控制器活瓣系統(tǒng)O2Air患者通氣回路H2O患者呼氣瓣混合器氣體混合系統(tǒng)3機械通氣的臨床和發(fā)展UIPViralpneumoniaAlveolarmicrolithiasisH.influenzabrochopneumoniaCentrilobularemphysema呼吸衰竭/機械通氣PaO2，PaCO2呼吸驅(qū)動降低，呼吸肌疲勞（肺纖維化、氣道阻塞或炎癥等）一、概述4機械通氣的臨床和發(fā)展3.呼吸機治療的目的維持適當?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體的需要改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥，減輕急性呼吸性酸中毒減少呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，降低呼吸氧耗，減輕呼吸窘迫改變壓力容積關(guān)系：防止或逆轉(zhuǎn)肺不張，改善肺的順應(yīng)性，防止肺的進一步損傷肺內(nèi)霧化吸入治療促進肺或氣道的愈合預(yù)防性機械通氣用于ALI、ARDS、休克等情況下的呼吸衰竭的預(yù)防性治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。一、概述5機械通氣的臨床和發(fā)展4.呼吸機治療的相對禁忌癥大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。一、概述6機械通氣的臨床和發(fā)展5.現(xiàn)代機械通氣技術(shù)及策略的發(fā)展和變化通氣模式的發(fā)展：一、概述自動轉(zhuǎn)換模式壓力釋放通氣模式壓力調(diào)節(jié)容積控制模式成比率通氣模式肺保護性策略無創(chuàng)通氣和負壓通氣再受重視：“無創(chuàng)通氣”系指不經(jīng)插管或切開以建立人工氣道進行通氣方法的總稱。它包括經(jīng)面/鼻罩進行的無創(chuàng)正壓通氣、負壓通氣等技術(shù)。無創(chuàng)通氣具有病人舒適、無痛苦，可保留語言、吞咽及咳嗽等功能，可避免插管或切開氣道所致的多種并發(fā)癥，而具有極大的吸引力。目前由于面罩質(zhì)量的改善、漏氣補償技術(shù)使用、通氣模式改進、觸發(fā)靈敏度提高，以及觸發(fā)后送氣滯后時間縮短等技術(shù)的改進，無創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)得到普遍使用。如BiPAP及Auto-CPAP呼吸機已廣泛使用在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，并用于輕癥呼吸衰竭或脫機后的序貫治療。負壓通氣機如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸機的研究也都取得了一定進展，并在一定范圍內(nèi)試用于臨床，在神經(jīng)肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治療及協(xié)助脫機等方面取得良好效果。盡管負壓通氣目前在技術(shù)上仍不夠成熟，還存在許多問題，如通氣效果不如常規(guī)正壓呼吸機、氣體交換糾正不理想、以及氣道分泌物清除困難等等。但因無創(chuàng)---負壓通氣更符合自然及生理狀況，因此它代表了呼吸機的發(fā)展趨勢和方向。隨著技術(shù)不斷改善，它的發(fā)展將極具前途。7機械通氣的臨床和發(fā)展1.控制通氣（controlledventilation,CV）CV是指呼吸機完全替代患者的自主呼吸，其呼吸頻率、潮氣量、吸呼比及吸氣流速均按予設(shè)值進行。特點：用于嚴重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲勞恢復(fù)。缺點：如參數(shù)設(shè)置不當時，常發(fā)生通氣過度或通氣不足，當患者自主呼吸恢復(fù)及增強時常發(fā)生人機對抗現(xiàn)象。應(yīng)用CV時間過長，易致呼吸肌萎縮而產(chǎn)生呼吸機依賴，故只要情況許可，應(yīng)盡量采用部分通氣支持，而不用完全通氣支持，即CV模式。二、通氣模式的特點和應(yīng)用WorkingpressureMixerPatient8機械通氣的臨床和發(fā)展2.同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）SIMV是呼吸機按預(yù)設(shè)指令對患者提供正壓通氣，兩次指令間讓患者自由呼吸，指令通氣與患者呼吸同步。特點：可以按病情需要提供從0~100%之間的支持，因此它屬于部分通氣支持。它保留自主呼吸功能，并可逐漸減低支持水平，因而有利撤機，SIMV既可作為長期通氣支持方式，也可在準備撤機時使用，因此是最常用模式。應(yīng)用SIMV時應(yīng)設(shè)置合適的指令頻率、潮氣量、吸氣時間或流速以及觸發(fā)靈敏度。二、通氣模式的特點和應(yīng)用WorkingpressureMixerPatient9機械通氣的臨床和發(fā)展3.壓力支持通氣(pressuresupportventilation,PSV)呼吸機在患者吸氣觸發(fā)后按預(yù)設(shè)壓力提供壓力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。特點：氣流提供方式與患者自主呼吸力學相協(xié)調(diào)，同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，僅提供部分通氣支持，可長期使用，也可作撤機前的過度，是最常用模式。應(yīng)用PSV需調(diào)整好觸發(fā)靈敏度及壓力支持水平。缺點：如患者氣道阻力增加，或肺順應(yīng)性降低而不及時改變PSV水平，就會發(fā)生通氣不足。PSV靠觸發(fā)通氣，無觸發(fā)時可發(fā)生窒息，故中樞趨動不足或不穩(wěn)定者，不應(yīng)使用此模式。二、通氣模式的特點和應(yīng)用10機械通氣的臨床和發(fā)展4.雙相氣道正壓（Biphasicpositiveairwaypressure,BiPAP）與持續(xù)氣道正壓（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）CPAP:在自主呼吸的整個呼吸周期內(nèi)，在氣道內(nèi)給一正壓氣流。它優(yōu)點為增加肺泡內(nèi)壓，防止肺泡塌陷、增加功能殘氣、提高氧合，改善肺順應(yīng)性及擴張上氣道。BiPAP則是在CPAP的基礎(chǔ)上，在呼/吸時相提供水平不同的高低兩種壓力，通過兩種壓力水平間轉(zhuǎn)換，引起呼吸容量變化，達到輔助通氣目的。BiPAP模式可以通過定期釋放PEEP的方式-----即CPAP與PRV的結(jié)合實現(xiàn)，也可以是PSV+PEEP方式進行。后者在吸/呼相時，施以水平不同正壓。易操作、用于睡眠呼吸暫停癥、早期ARDS及COPD的康復(fù)等。缺點：吸氣壓不足，對氣道阻力高及順應(yīng)性差的患者，難以保證通氣量。另外，濕化功能差故只宜用于輕中度呼衰患者。二、通氣模式的特點和應(yīng)用11機械通氣的臨床和發(fā)展1.低血壓低血容量脫水：(1)液體入量不足，維持補液不夠，液體丟失增加；(2)消化道應(yīng)急性潰瘍出血靜脈回流受阻：胸腔內(nèi)壓增加（PEEP,pneumothorax）、肺栓塞心功能不全感染中毒性休克靜脈回流受阻：機械通氣，尤其是使用PEEP麻醉藥物突然阻斷交感神經(jīng)張力心功能不全和藥物作用三、問題和鑒別12機械通氣的臨床和發(fā)展3.反復(fù)高壓報警氣道阻力增加:氣管插管、分泌物阻塞、氣道痙攣呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降：心源性肺水腫、早期ARDS、auto-PEEP或潮氣過高及肺炎進展由于疼痛，肋間肌運動相對不良，從而通過抑制肺膨脹改變胸廓的機械運動肺不張時可通過其他肺代償性膨脹降低順應(yīng)性。肺外受壓：壓力傷—氣胸、肺泡外氣體、氣管血管鞘破裂，穿透傷，外科手術(shù)，TBAB，胸穿及置中心靜脈管。三、問題和鑒別14機械通氣的臨床和發(fā)展4.低氧血癥三、問題和鑒別15機械通氣的臨床和發(fā)展5.插管內(nèi)出血醫(yī)源性：吸痰管反復(fù)刺激機械損傷，肺A導(dǎo)管引起肺A分離或破裂感染：壞死性肺炎或氣管支氣管炎+吸痰，結(jié)核肺水腫肺栓塞：通常伴有原因不明性氣短、低血壓、低氧或肺動脈高壓，血栓常來源于上下肢的深靜脈或靜脈留置導(dǎo)管處繼發(fā)于氣囊壓迫：如氣囊壓超過毛細血管灌注壓20~30mmHg，可引起組織缺血或壞死，累及喉部也可引起出血，有時出現(xiàn)氣管-無名動脈瘺引起大出血肺原發(fā)性疾?。貉苎?結(jié)節(jié)性動脈炎等）和Goodpasture綜合癥，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺腫瘤，DIC或獲得性凝血功能障礙。三、問題和鑒別16機械通氣的臨床和發(fā)展6.氧中毒如PAO2過高或時間過長，由于氧自由基的毒性作用，導(dǎo)致肺毛細血管內(nèi)皮損傷、肺上皮損傷、II型肺上皮細胞增生、肺間質(zhì)水腫和纖維化等。一般來講，F(xiàn)IO2<40%時，可使用較長時間；FIO2>60%,>24h時，增加了氧中毒的危險性；FIO2接近100%，>6hr時，可引起吸收性肺水腫，V/Q比例失常和分流惡化。機制酶失活，尤其是含有巰基的酶對活性氧最為敏感，導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)代謝障礙，另外它還可抑制超氧化物歧化酶（SOD）、使活性氧清除系統(tǒng)障礙損傷DNA，使其立體構(gòu)象發(fā)生改變，并抑制其修復(fù)過程生物膜脂質(zhì)過氧化，使細胞膜構(gòu)造改變受損，引起細胞膜的功能障礙。治療上常使用自由基清除劑VitC、VitE等和腎上腺皮質(zhì)激素等，目前尚無特殊治療措施。三、問題和鑒別17機械通氣的臨床和發(fā)展7.呼吸機相關(guān)性肺炎

（ventilator-associatedpneumonia,VAP）VAP是呼吸機最常見及最重要的并發(fā)癥。上機48小時后新增加的肺部浸潤影是VAP診斷的重要依據(jù)，VAP感染的原因：（1）呼吸道和全身防御機制受損；（2）污染器械及不嚴格的無菌操作；（3）胃內(nèi)容物的反流及口腔分泌物的吸入；（4）生物被膜形成。預(yù)防措施：（1）盡早撤機，縮短上機時間，以“肺部感染控制窗”為切換點，實施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療;（2）加強消毒隔離;（3）氣道分泌物的及時清除及防止吸入；（4）避免預(yù)防性使用強制酸劑，胃液pH升高>4時，胃內(nèi)GNB達107~109/ml，VAP發(fā)生率。（4）加強營養(yǎng)支持。（5）合理使用必要的抗菌素。三、問題和鑒別18機械通氣的臨床和發(fā)展8.呼吸機所致肺損傷

（ventilator-associatedlunginjury,VALI）肺氣壓傷三、問題和鑒別

(5)(3)(1)(2)

(4)(6)肺容積傷肺萎陷傷肺生物傷19機械通氣的臨床和發(fā)展9．肺保護性通氣策略(1)大潮氣量通氣小潮氣量（5~8ml/kg），降低肺泡分壓，維持平臺壓<30~35cmH2O，嚴格限制跨肺壓。但這一選擇有可能導(dǎo)致PaCO2和pH，而只要PaCO2不是快速升高，導(dǎo)致pH急劇下降，實踐證明患者不僅可以耐受此種酸血癥，而且明顯低于大潮氣通氣所致的上述急性肺損傷。此即所謂的“容許性高碳酸血癥（PHC）”策略。標準:一般認為pH不應(yīng)低于7.20，PaCO2應(yīng)在80mmHg以內(nèi)三、問題和鑒別20機械通氣的臨床和發(fā)展9．肺保護性通氣策略(2)加用適當?shù)腜EEP恢復(fù)肺泡床，保持肺泡的持續(xù)開放和相當?shù)墓δ軞垰猓瑴p少肺萎陷維持肺泡“開放”最小的壓力波動，避免肺泡由于反復(fù)的開放和陷閉引起周期剪切力所致的肺損傷。三、問題和鑒別21機械通氣的臨床和發(fā)展9．肺保護性通氣策略(3)肺開放策略三、問題和鑒別壓力控制模式吸氣峰壓40~60cmH2O呼吸頻率10~30bpm吸/呼比1~2:1PEEP10~20cmH2O“打開肺”2~5min調(diào)節(jié)最佳吸氣峰壓（<UIP）保護性肺策略22機械通氣的臨床和發(fā)展9．肺保護性通氣策略(4)如何選擇合適PEEP和潮氣量？1.曲線描記法

三、問題和鑒別DP1DP2DV1DV2DV'1DV'2肺氣腫機械通氣正常人跨肺壓/氣道壓（cmH2O）肺容積（V）胸肺順應(yīng)性曲線（壓力-容積曲線）肺容積（V）氣道壓（cmH2O）23機械通氣的臨床和發(fā)展9．肺保護性通氣策略(5)2.根據(jù)動脈血氣PaO2和吸氧濃度（FiO2）經(jīng)驗式選擇PEEP

三、問題和鑒別經(jīng)驗公式：PEEP20FIO2224機械通氣的臨床和發(fā)展1．撤機前所需滿足的條件（1）一般條件引起呼衰大病因緩解