內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥

血循環(huán)中甲狀腺激素過多,引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。甲狀腺毒癥

分類：(表7-9-1)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型非甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型

(漏出性外源性異位性)

分類甲狀腺功能亢進(jìn)性（合成增多）

1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病、Basedow?。?/p>

2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

3.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病）

4.新生兒甲亢

5.碘甲亢

6.橋本甲亢

7.濾泡性甲狀腺癌

8.多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢

9.TSH受體基因突變致甲亢

10.垂體性甲亢（TSH甲亢）

11.HCG相關(guān)性甲亢（TSH甲亢）

分類

非甲狀腺功能亢進(jìn)類型

(漏出性、外源性、異位性、有甲亢癥狀而甲狀腺功能不高）

1.亞急性甲狀腺炎

2.無癥狀型甲狀腺炎

3.橋本甲狀腺炎

4.產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）

5.外源甲狀腺激素替代（醫(yī)源性甲亢）

6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）

7.放射性甲狀腺炎

甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念：甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素(TH)過多而引起的甲狀腺毒癥。常見病因：彌漫性毒性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤Graves病男:女=1:4~6年齡多為20~50歲臨床表現(xiàn)：

1.甲狀腺毒癥

2.彌漫性甲狀腺腫

3.突眼征:單純性(良性)

浸潤性(惡性)4.脛前粘液性水腫

Graves病病因與發(fā)病機(jī)理：遺傳易感基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)的器官特異性自身免疫性疾病。有顯著的遺傳傾向,與HLA等類型有關(guān)。

自身免疫TRAb(TSH受體抗體):1：

TSAb(TSH受體刺激性抗體)

與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，刺激甲狀腺增生，TH產(chǎn)生增多。是甲亢的致病性抗體。

2：TSBAb(TSH刺激阻斷性抗體)

與TSH受體結(jié)合則阻斷TSH與受體結(jié)合，抑制甲狀腺增生和TH產(chǎn)生。

下丘腦(TRH)

腺垂體(TSH)

甲狀腺(TSH受體)TSAb臨床表現(xiàn)

交感神經(jīng)興奮

新陳代謝加速臨床表現(xiàn)

1.高代謝癥侯群怕熱多汗、疲倦乏力、皮膚溫濕、多食善饑、體重減輕，膽固醇降低，IGT或DM加重。

臨床表現(xiàn)

2.精神神經(jīng)系統(tǒng)煩躁易怒、多言好動、失眠、思想不集中、記憶力下降，手、舌震顫，腱反射亢進(jìn)。

臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng):

心悸、胸悶、氣短心動過速、休息睡眠不能緩解第一心音亢進(jìn)心律失常、心房顫動心臟增大、心衰脈壓差增大

臨床表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)多食消瘦，排便增多，肝大，肝功能異常。5.肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病，周期性癱瘓，重癥肌無力骨質(zhì)疏松，骨膜下骨炎。臨床表現(xiàn)

6.生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽痿7.血液系統(tǒng)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多，白細(xì)胞偏低，血小板壽命縮短。甲狀腺腫彌漫性，對稱性，質(zhì)軟至韌，無壓痛。可聞血管雜音，可觸及震顫。腫大程度分三度。胸骨后縱隔內(nèi)者需做CT等確定。腫大程度與甲亢輕重?zé)o關(guān)。突眼征單純性(良性)：與交感神經(jīng)興奮和TH的腎上腺素能作用至眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)。表現(xiàn)：1.眼球輕度突出

2.眼裂增寬

3.瞬目減少浸潤性(惡性)突眼Graves眼?。℅O）（甲狀腺相關(guān)性眼病TAO）：多見于男性25%~50%GD伴不同程度GOTSH受體是GD和GO的共同抗原屬T型細(xì)胞浸潤損傷致病早期為球后組織及眼外肌炎性反應(yīng)后期以增生為主Graves眼病（GO）表現(xiàn)：異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降體檢：眼球明顯突出,超出參考值上限3mm

（中國女性16mm男性18.6mm）眼瞼腫脹、閉合不全眼球活動受限、固定結(jié)膜充血，角膜外露、潰瘍，全眼炎視神經(jīng)受累、失明

GO病情評估

分級眼瞼攣縮軟組織受累突眼復(fù)視角膜暴露視神經(jīng)輕度<2mm輕度<3mm無或一過性無正常中度≥2mm中度≥3mm非持續(xù)性輕度正常重度≥2mm重度≥3mm持續(xù)性輕度正常

威脅視力————嚴(yán)重壓迫GO臨床活動度評分(CAS)表序號項目本次就診與上次就診比較評分1球后疼痛超過4周*124周內(nèi)眼球運(yùn)動時疼痛*13眼瞼發(fā)紅、充血*14結(jié)膜彌漫性充血、發(fā)紅*15眼瞼水腫*16球結(jié)膜水腫*17淚阜水腫*18突眼度增加2mm*19眼球向任何方向活動度下降5度以上*110視力下降（斯內(nèi)侖視力表下降一行）*1CAS≥3分提示GO活動脛前粘液性水腫

自身免疫疾病，可單獨(dú)存在多見于脛骨前下1/3處，呈對稱性大小不等暗棕褐紅色班塊、結(jié)節(jié)、橘皮狀

（圖7-9-2）特殊臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象2.甲狀腺毒癥性心臟病3.淡漠型甲亢4.T4型甲狀腺毒癥5.妊娠期甲亢6.Graves眼?。℅O）甲狀腺毒癥性心臟病增強(qiáng)心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性直接作用于心肌收縮蛋白，發(fā)揮正性肌力作用外周血管擴(kuò)張，阻力下降，心輸出量代償性增加

表現(xiàn)為心動過速、心房顫動、心力衰竭

甲狀腺毒癥性心臟病“高排出量型心衰”多為年輕患者誘發(fā)和加重原有或潛在缺血性心臟病的心衰，多見于老年人，屬泵衰竭有甲亢存在,排除其他原因心臟病,

治療后好轉(zhuǎn)可診斷.妊娠期甲亢

1.妊娠合并甲亢:

注意被妊娠生理變化掩蓋癥狀.

可致流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等

2.妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）（HCG相關(guān)性甲亢）:HCG和TSH與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng).(妊三月時)3.因TBG增高,故診斷以FT3FT4TSH為準(zhǔn).4.產(chǎn)后GD5.產(chǎn)后甲狀腺炎6.新生兒甲亢淡漠型甲亢

多見于老年人，除淡漠、消瘦或心律失常等少數(shù)癥狀外，表現(xiàn)不明顯，易誤診，診療不及時易出現(xiàn)危象。T3

型甲狀腺毒癥因甲亢時產(chǎn)生的T3多于T4，檢驗可見TT3、FT3升高，TT4、FT4正常，TSH降低見于疾病早期、治療中、治療后、復(fù)發(fā)期及缺碘地區(qū)，老年人多見。

Graves眼病43%GD與GO同時發(fā)生，44%GD早于GO5%甲功“正?！钡腉raves眼?。‥GO）10%~20%GO為單眼受累診斷EGO或單眼GO需排除眼部其他疾病

實(shí)驗室及其他檢查TT3(20%)TT4(100%)

穩(wěn)定性重復(fù)性好受TBG量的影響FT3(0.35%T3)FT4(0.025%T4)

(起重要生物效應(yīng))

TSH敏感性高診斷及鑒別病因TRAb75%~96%新診斷GD陽性TSAb85%~100%新診斷GD陽性實(shí)驗室及其他檢查131

I

攝取率判別甲亢型還是非甲亢型甲狀腺毒癥

ECT診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義

B超判斷結(jié)節(jié)情況

CTMRI

排除其他原因的突眼，評估眼外肌受累情況診斷功能診斷（甲狀腺毒癥的診斷）：癥狀體征實(shí)驗室檢查分類診斷:甲狀腺毒癥原因甲狀腺自身性漏出性外源性異位性甲亢的原因：GD結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腺瘤

甲亢的診斷高代謝癥狀和體征甲狀腺腫大TT4FT4升高TSH降低需注意淡漠型甲亢、甲狀腺不腫大者及T3型甲亢GD的診斷甲亢診斷確立甲狀腺腫大（少數(shù)病例可無腫大）眼球突出和其他浸潤性眼征脛前粘液性水腫TRAbTSAbTPOAb陽性

1+2診斷必備3、4、5為輔助條件

鑒別診斷鑒別診斷：甲狀腺自身性

(GD80%結(jié)節(jié)性腫10%高功能腺瘤5%)

漏出性外源性異位性應(yīng)與有相同臨床表現(xiàn)的疾病鑒別：單純性甲狀腺腫、神經(jīng)官能癥、惡性腫瘤、TB、DM等治療一般治療藥物治療(治愈率約40%)同位素治療(治愈率約85%)手術(shù)治療(治愈率約90%)藥物治療ATD藥物分類:

硫脲類:PTU（丙硫氧嘧啶）半衰期60分鐘肝毒性相對大僅用于妊娠T1期（1~3個月）甲亢、甲亢危象咪唑類:MMI（甲巰咪唑）半衰期4~6小時可單次給藥藥物作用機(jī)理

抑制甲狀腺過氧化物酶活性抑制免疫蛋白生成抑制T4轉(zhuǎn)換成T3(大劑量PTU)藥物治療適應(yīng)證1.病情輕中、甲狀腺輕中度腫大

2.妊娠婦女、年邁體弱者

3.嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者

4.術(shù)前準(zhǔn)備

5.術(shù)后復(fù)發(fā)不宜同位素治療者

6.同位素治療前后的輔助治療藥物治療劑量.療程

初始期:PTU50~150mgbid~tidMMI10~20mgqd

每4周復(fù)查甲狀腺激素水平

減量期:PTU50~100mg/次/4~8周

MMI5~10mg/次/4~8周維持期:PTU50~150mg/dMMI5~10mg/d

維持12~18月每2月復(fù)查甲狀腺激素水平停藥指征與復(fù)發(fā)的治療停藥指征

1.臨床癥狀全部消失、甲狀腺縮小

2.藥物維持量小

3.TT3TT4FT3FT4TSH長期正常

4.TSAb（TRAb）轉(zhuǎn)陰甲亢緩解是指停藥1年，TSH及甲狀腺激素正常ATD治療復(fù)發(fā)率約50%，75%停藥3月內(nèi)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)治療可繼續(xù)ATD，也可131I或手術(shù)治療藥物治療副作用1.粒細(xì)胞缺乏（0.1~0.5%）可數(shù)天內(nèi)發(fā)生，要注意患者發(fā)熱、咽痛等癥狀治療前常規(guī)檢查患者基礎(chǔ)白細(xì)胞，治療中定期復(fù)查

GR<1.5×109/L時停藥，不應(yīng)換另一種ATD（交叉反應(yīng)）

WBC<4×109/L但GR>1.5×109/L時減藥并加用升白藥

2.皮疹（5%）輕者予抗過敏或換另一種ATD

嚴(yán)重者停藥，不能換另一種ATD，選131I或手術(shù)治療藥物治療副作用3.中毒性肝炎：甲亢可至肝功異常，治療前后應(yīng)檢查

PTU致藥物性肝炎0.1%~0.2%

暴發(fā)性肝壞死起病急，進(jìn)展快，可致死

MMI肝毒性是膽汁淤積，肝細(xì)胞損傷少

ATD治療首選MMI

藥物治療副作用4.血管炎：

PTU可誘發(fā)中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽性小血管炎并隨用藥時間延長，發(fā)生率增加

PTU和MMI均可引起關(guān)節(jié)病及狼瘡綜合征131I治療治療機(jī)制：

131I被甲狀腺攝取后釋放β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。注意：治療前ATD要停藥一周131I治療禁忌證:

妊娠、哺乳期婦女粒細(xì)胞缺乏甲亢危象嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭，活動性TB

進(jìn)展期重度突眼131I治療

適應(yīng)證：

1.甲狀腺腫大Ⅱ度以上

2.ATD治療過敏不能繼續(xù)使用

3.甲亢合并心臟病

4.甲亢伴WBC、PLT減少或全血細(xì)胞減少

5.ATD治療或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)

6.甲亢合并肝、腎等臟器功能損害

7.拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥

8.浸潤性突眼131I治療并發(fā)癥：遠(yuǎn)期：甲狀腺功能減退發(fā)生率約10%(1年內(nèi))每年遞增5%10年達(dá)40~70%

定期監(jiān)測甲功，出現(xiàn)甲減予甲狀腺素終生替代治療近期：1.放射性甲狀腺炎可在治療后7~10天發(fā)生

2.可誘發(fā)甲亢危象

3.加重活動性GO手術(shù)治療

適應(yīng)證

1.甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀

2.中、重度甲亢，長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)，不愿服藥者

3.胸骨后甲狀腺腫

4.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）懷疑惡變

5.ATD治療無效或過敏的妊娠患者

【手術(shù)于妊娠T2期（4~6個月）進(jìn)行】手術(shù)治療禁忌證

1.較嚴(yán)重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者

2.合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不宜手術(shù)者

3.妊娠T1期(1~3個月)及T3期(7~9個月)

注意做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)復(fù)發(fā)率約0.8%

并發(fā)癥:甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷1~2%其他治療碘劑：甲亢患者應(yīng)減少碘的攝入復(fù)方碘化鈉僅用于術(shù)前或甲亢危象β受體拮抗劑：阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化Graves眼病的治療

加重GO的危險因素：吸煙、T35nmol/L(325ng/dl)、TRAb50%

活動期持續(xù)>3月、甲亢治療后發(fā)生甲減一般治療：戒煙、限鹽利尿、高枕臥位注意保護(hù)眼睛：墨鏡、滴眼液、眼罩Graves眼病的治療

活動性GO激素治療：潑尼松40~80mg/dbid2~4周每2~4周減量2.5~10mg/d療程3~12個月嚴(yán)重者沖擊治療:

甲潑尼龍500~1000mg/dqod×3球后外照射：與激素聯(lián)合使用可增加療效眶減壓手術(shù)：激素+放射治療無效，角膜感染或潰瘍壓迫視網(wǎng)膜和視神經(jīng)可能導(dǎo)致失明

妊娠期甲亢治療藥物治療：

T1期首選PTU，因MMI有致畸作用

T2、T3期、哺乳期首選MMIATD