2022年醫(yī)學(xué)專題-中毒急危重患者的營養(yǎng)支持

中毒危重癥患者(huànzhě)

的營養(yǎng)支持第一頁，共五十八頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容危重病營養(yǎng)支持的發(fā)展中毒危重病患者營養(yǎng)代謝的特點(diǎn)中毒危重病患者營養(yǎng)支持的目的中毒危重病患者營養(yǎng)支持的方法(fāngfǎ)加拿大重癥營養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見第二頁，共五十八頁。營養(yǎng)支持概念(gàiniàn)的發(fā)展住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（特別(tèbié)是低蛋白性營養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出

營養(yǎng)不良猶如“冰山”現(xiàn)象第三頁，共五十八頁。營養(yǎng)不良的發(fā)生率McWhriteretalBMJ1994SevereModerateMild01020304050General

surgeryGeneral

medicineRespiratorymedicineOrthopaedic

surgery整形外科MedicinefortheelderlyIncidenceofmalnutrition(%)43%39%45%46%27%英國醫(yī)院住院患者中有40%存在營養(yǎng)不良，其中75%預(yù)后(yùhòu)不良第四頁，共五十八頁。歐洲理事會建議(jiànyì)合適的醫(yī)院營養(yǎng)治療也是人權(quán)的一部分營養(yǎng)專家委員會：通過“食物安全與消費(fèi)者保護(hù)條例”于1999年在醫(yī)院建立營養(yǎng)保障體系解決與營養(yǎng)不良相關(guān)(xiāngguān)的問題

需要得到包括國家管理層面在內(nèi)的、以及所有與營養(yǎng)支持/治療有關(guān)（包括醫(yī)院管理層）人員的集體合作機(jī)制鼓勵(lì)社會實(shí)施(shíshī)歐洲部長會議于2003年11月所采納的結(jié)論18個(gè)成員組織采納該項(xiàng)結(jié)論CouncilofEurope,ClinNutr2001第五頁，共五十八頁。NRS2002:臨床營養(yǎng)(yíngyǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具第六頁，共五十八頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持概念的發(fā)展早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充隨著對機(jī)體代謝過程認(rèn)識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑(tújìng)的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑(tújìng)與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。不同蛋白質(zhì)（氨基酸）對于細(xì)胞生長與修復(fù)、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細(xì)胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影響各異；不同脂質(zhì)的代謝則對于細(xì)胞膜的功能和穩(wěn)定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用。第七頁，共五十八頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)概念的發(fā)展碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時(shí)期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)(yǐjing)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。第八頁，共五十八頁。二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)(yīxué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉(mázuì)技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)第九頁，共五十八頁。OrganTransplantationMedicalImaginationTPNICUKeyholeSurgery危重病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持20世紀(jì)外科領(lǐng)域(lǐnɡyù)的五大里程碑第十頁，共五十八頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容危重病營養(yǎng)支持的發(fā)展中毒危重病患者營養(yǎng)代謝的特點(diǎn)中毒危重病患者營養(yǎng)支持的目的中毒危重病患者營養(yǎng)支持的方法加拿大重癥營養(yǎng)支持指南2013更新推薦(tuījiàn)意見第十一頁，共五十八頁。危重病人的營養(yǎng)狀況住院病人中存在(cúnzài)著普遍的營養(yǎng)不良；增加住院病人死亡率、平均住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用危重病人嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，體重丟失平均0.5~1.0kg/d，機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良危重病人出現(xiàn)一系列代謝紊亂，加重患者的營養(yǎng)不良。第十二頁，共五十八頁。危重病人的代謝(dàixiè)特點(diǎn)危重病人各種營養(yǎng)物質(zhì)，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的吸收(xīshōu)、分解、運(yùn)輸、應(yīng)用、轉(zhuǎn)化都發(fā)生障礙、紊亂。營養(yǎng)物質(zhì)整個(gè)代謝、分解、排泄過程的紊亂第十三頁，共五十八頁。危重病人的代謝(dàixiè)特點(diǎn)

蛋白質(zhì)（氨基酸）脂質(zhì)的代謝疾病狀態(tài)碳水化合物代謝和作用也不一致維生素不同(bùtónɡ)時(shí)期微量元素

第十四頁，共五十八頁。危重病代謝(dàixiè)的特點(diǎn)分解代謝：異化中醫(yī)(zhōngyī)的實(shí)證？合成代謝：同化中醫(yī)的虛證？被嚴(yán)重打亂第十五頁，共五十八頁。胃腸道功能(gōngnéng)改變應(yīng)激性潰瘍腸道菌群失調(diào)腸道屏障(píngzhàng)功能障礙腸源性細(xì)菌移位第十六頁，共五十八頁。中毒急危重癥患者代謝(dàixiè)特點(diǎn)高能量消耗代謝(dàixiè)

高血糖高分解代謝免疫(miǎnyì)功能障礙胃腸功能障礙代謝特點(diǎn)第十七頁，共五十八頁。危重病營養(yǎng)支持指南中毒危重病患者營養(yǎng)障礙的特點(diǎn)中毒危重病患者營養(yǎng)支持的目的中毒危重病患者營養(yǎng)支持的方法加拿大重癥營養(yǎng)支持指南2013更新推薦(tuījiàn)意見第十八頁，共五十八頁。中毒急危重癥營養(yǎng)支持治療(zhìliáo)的目的123提供機(jī)體細(xì)胞(xìbāo)代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)(tiáojié)免疫功能維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能第十九頁，共五十八頁。危重病營養(yǎng)(yíngyǎng)支持指南中毒危重病患者營養(yǎng)障礙的特點(diǎn)中毒危重病患者營養(yǎng)支持的目的中毒危重病患者營養(yǎng)支持的方法加拿大重癥營養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見第二十頁，共五十八頁。中毒(zhòngdú)急危重癥患者營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)胃內(nèi)營養(yǎng)十二指腸內(nèi)營養(yǎng)空腸營養(yǎng)中心靜脈外周大靜脈第二十一頁，共五十八頁。Totalparenteralnutrition,TPNPartialparenteralnutrition,PPN應(yīng)用指征

TPN:1）胃腸道功能障礙的重癥病人(bìngrén)；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

（parenteralnutrition,PN）第二十二頁，共五十八頁。不宜給予腸外營養(yǎng)支持的情況：①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定(wěndìng)或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。虎奂毙阅I功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

（parenteralnutrition,PN）第二十三頁，共五十八頁。中毒急危重癥腸外營養(yǎng)支持治療(zhìliáo)的原則Year1.合理(hélǐ)供給能量，避免過度營養(yǎng)25-35Kcal/kg.d提供非蛋白能量

葡萄糖供給量3-4g/kg.d

脂肪提供30%-50%非蛋白熱量，按1-1.5g/kg.d補(bǔ)充2.提供充足的蛋白質(zhì)3.只要胃腸功能及解剖允許，首選腸內(nèi)營養(yǎng)4.臨床營養(yǎng)支持療法過程中，應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測水電平衡、血糖水平、肝酶與膽紅素、氮平衡狀態(tài)、血脂代謝

第二十四頁，共五十八頁。中毒急危重癥患者腸外營養(yǎng)支持(zhīchí)方案設(shè)計(jì)

----熱卡估算YourTextHere

基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditurerate，BEE）餐后12-15小時(shí)，清晨睡醒時(shí)，全身肌肉放松、情緒和心理平靜，周圍環(huán)境合適安靜，溫度在22℃條件下測得的能量。靜息能量消耗（restingenergyevpenditure，REE）人體餐后2小時(shí)以上，在合適溫度下，安靜平臥或靜坐30分鐘以上所測得的人體能量消耗，與BEE相比增高10%左右。能量代謝消耗（MEE）與測得的REE基本一致第二十五頁，共五十八頁。中毒急危重癥患者腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持方案設(shè)計(jì)

----熱卡估算公式基礎(chǔ)(jīchǔ)能量消耗（BEE）Harris-Benedict多元回歸公式靜息(jìnɡxī)能量消耗（REE）高于BEE10%女：REE(kcal/24h)=2.95H+8.73W-1.94A+252REE=BEE×應(yīng)激系數(shù)第二十六頁，共五十八頁。應(yīng)激原因應(yīng)激系數(shù)無并發(fā)癥的大手術(shù)1.0—1.1中度創(chuàng)傷，中毒腹膜炎1.25嚴(yán)重?fù)p傷、感染、器官衰竭1.3—1.6燒傷面積＞體表40%2.0中毒(zhòngdú)急危重癥患者腸外營養(yǎng)支持方案設(shè)計(jì)

----應(yīng)激系數(shù)第二十七頁，共五十八頁。中毒急危重癥患者腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持方案設(shè)計(jì)

----營養(yǎng)(yíngyǎng)組成確定(quèdìng)熱氮比例和糖脂比例N:熱量=1：200—1：100Glu占60%，4—5mg/（kg.min）脂肪占3%--30%，敗血癥達(dá)50%充足補(bǔ)充微量元素，電解質(zhì)，維生素低熱卡危重患者短期內(nèi)允許(yǔnxǔ)攝入不足第二十八頁，共五十八頁。中毒急危重癥患者腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持療法應(yīng)用適應(yīng)癥中毒前營養(yǎng)不良消化道需要休息接受化療(huàliáo)放療患者肝衰竭腎衰竭重度昏迷腸外補(bǔ)充營養(yǎng)素的選擇(xuǎnzé)碳水化合物，脂肪，氨基酸電解質(zhì)，維生素，微量元素腸外營養(yǎng)途徑和選擇原則途徑：中心靜脈，外周靜脈原則：氨基酸-高濃度葡萄糖氨基酸-中低濃度葡萄糖-脂肪第二十九頁，共五十八頁。

1.外周靜脈①貴要靜脈②簡便,安全,靜脈炎,反復(fù)穿刺,流量(liúliàng)小2.經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）①淺靜脈，管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，靜脈炎發(fā)病率高②PICC并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持途徑與選擇原則第三十頁，共五十八頁。

3.中心(zhōngxīn)靜脈

－鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈－輸注高濃度和大劑量液體－減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦－需要熟練的置管技術(shù)(jìshù)，嚴(yán)格的無菌條件－氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥

第三十一頁，共五十八頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)支持（enteralnutritionEN）EN優(yōu)點(diǎn)※改善和維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染※刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動與膽囊(dǎnnáng)收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生※支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。第三十二頁，共五十八頁。應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常(zhèngcháng)攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)。EN時(shí)機(jī)：早期EN是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)第三十三頁，共五十八頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的禁忌癥

當(dāng)重癥病人合并有：腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善，建議暫時(shí)(zànshí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)腹臥位第三十四頁，共五十八頁。經(jīng)鼻胃管途徑(tújìng)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑(tújìng)選擇與營養(yǎng)管放置第三十五頁，共五十八頁。經(jīng)鼻胃管途徑(tújìng)經(jīng)鼻空腸(kōngcháng)置管經(jīng)胃/空腸(kōngcháng)造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑第三十六頁，共五十八頁。無誤(wúwù)吸風(fēng)險(xiǎn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)時(shí)間(shíjiān)長于6周無誤吸風(fēng)險(xiǎn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)第三十七頁，共五十八頁。配方主要營養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）第三十八頁，共五十八頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的投給方法１.口服

口服每次1份(200~300ml),一日(yīrì)6~10次２.管飼(1)一次投給,每次250~400ml,一日4~6次(2)間歇重力滴注,每次250~400ml,一日4~6次(3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)16~24小時(shí)第三十九頁，共五十八頁。重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤200ml，維持原速度(sùdù)如果潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)(wèiyǎng)安全性評估第四十頁，共五十八頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估有助于增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的措施：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可予促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度(nóngdù)應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受第四十一頁，共五十八頁。病人(bìngrén)能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否(shìfǒu)有功能？腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方無是否否有否是是是是否否否是重癥病人的營養(yǎng)支持－

－營養(yǎng)制劑的選擇第四十二頁，共五十八頁。中毒急危重癥患者(huànzhě)腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥經(jīng)口攝入不足或禁忌胃腸道疾病中毒(zhòngdú)后引起肝腎衰竭營養(yǎng)劑的選擇要素(yàosù)制劑非要素制劑腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑鼻胃管鼻空腸管胃、空腸造口經(jīng)皮胃造口方式方法應(yīng)用一次性投給間歇性喂養(yǎng)連續(xù)滴注循環(huán)滴注第四十三頁，共五十八頁。中毒(zhòngdú)急危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持

----腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥

＜3個(gè)月嬰兒短腸綜合征完全性腸梗阻頑固性腹瀉，腸炎急性胰腺炎嚴(yán)重(yánzhòng)消化道出血空腸瘺癥狀明顯的糖尿病接收高劑量類固醇藥物第四十四頁，共五十八頁。監(jiān)護(hù)指標(biāo)液體平衡血尿滲透壓血?dú)夥治鲅悄蛱菧y定血清電解質(zhì)測定：鉀鈉鈣鐵磷氯血清微量元素及維生素測定肝功能測定血脂測定血常規(guī)檢查體重尿氮與氮平衡第四十五頁，共五十八頁。危重病營養(yǎng)支持指南中毒危重病患者(huànzhě)營養(yǎng)障礙的特點(diǎn)中毒危重病患者營養(yǎng)支持的目的中毒危重病患者營養(yǎng)支持的方法加拿大重癥營養(yǎng)支持指南2013更新推薦意見第四十六頁，共五十八頁。加拿大重癥營養(yǎng)(yíngyǎng)支持指南2013更新推薦意見

加拿大2013更新版營養(yǎng)支持臨床實(shí)踐指南（CanadianClinicalPracticeGuidelines2013），添加或修改推薦意見共43條，其中新添加10條，升級(shēngjí)推薦意見3條，降級意見4條，其余26條同2009年指南故未做修改。TheCanadianCriticalCareNutritionGuidelinesin2013:AnUpdateonCurrentRecommendationsandImplementationStrategiesDhaliwalR,CahillN,LemieuxM,HeylandDK.NutrClinPract.2013Dec2.第四十七頁，共五十八頁。加拿大重癥營養(yǎng)支持指南2013更新(gēngxīn)推薦意見

----添加意見1)基于2項(xiàng)1級研究，急性肺損傷病人不推薦開始營養(yǎng)支持的前5天給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（25%目標(biāo)量）的營養(yǎng)供給策略。(Basedon2level1studies,inpatientswithAcuteLungInjury,aninitialstrategyoftrophicfeedsfor5daysshouldnotbeconsidered)2)沒有充分(chōngfèn)證據(jù)建議重癥病人使用低熱卡腸內(nèi)營養(yǎng)(Thereareinsufficientdatatomakearecommendationontheuseofhypocaloricenteralnutritionincriticallyillpatients)第四十八頁，共五十八頁。3)沒有充足證據(jù)推薦危重病人補(bǔ)充純魚油制劑(Thereareinsufficientdatatomakearecommendationonthesupplementationoffishoilsaloneincriticallyillpatients)4)尚無充分證據(jù)推薦特定的胃殘余量閾值(yùzhí)，基于1項(xiàng)2級研究結(jié)果，250～500毫升（或介于兩者之間）胃殘留量標(biāo)準(zhǔn)是可接受的標(biāo)準(zhǔn)，以推進(jìn)重癥病人更理想的實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)。(Thereareinsufficientdatatomakearecommendationforspecificgastricresidualvolumethreshold.Basedon1level2study,agastricresidualvolumeofeither250or500mLs[orsomewhereinbetween]isacceptableasastrategytooptimizedeliveryofenteralnutritionincriticallyillpatients.)加拿大重癥營養(yǎng)支持(zhīchí)指南2013更新推薦意見

----添加意見第四十九頁，共五十八頁。5)沒有充分證據(jù)推薦胃殘余量回注的閾值(yùzhí)，基于1項(xiàng)2級研究認(rèn)為，胃殘余量回注最高不超過250ml，超出部分應(yīng)予丟棄。(Thereareinsufficientdatatomakearecommendationtoreturngastricresidualvolumesuptoacertainthresholdincriticallyilladultpatients.Basedon1level2studies,re-feedingGRVsuptoamaximumof250mlsordiscardingGRVsmaybeacceptable.)

6)沒有充分證據(jù)推薦重癥病人需要補(bǔ)充?羥基甲基丁酸（HMB）。(Thereareinsufficientdatatomakearecommendationof?HydroxylMethylButyrate[HMB]supplementationincriticallyillpatients.)加拿大重癥營養(yǎng)支持指南(zhǐnán)2013更新推薦意見

----添加意見第五十頁，共五十八頁。7)較強(qiáng)的證據(jù)認(rèn)為：對于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、ICU留住時(shí)間短的危重病人，強(qiáng)烈建議不推薦早期添加腸外營養(yǎng)（SPN）或／和靜脈補(bǔ)充大劑量葡萄糖制劑。對于不能耐受足夠腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量的重癥病人，尚無充分證據(jù)能夠明確推薦何時(shí)添加腸外營養(yǎng)，臨床上需要(xūyào)權(quán)衡這類病人添加腸外營養(yǎng)的安全性與可能的獲益，個(gè)體化評估再做選擇。(WestronglyrecommendthatearlysupplementalPNandhighIVglucosenotbeusedinunselectedcriticallyillpatients[i.e.lowriskpatientswithshortstayinICU].Inthepatientwhoisnottoleratingadequateenteralnutrition,thereareinsufficientdatatoputforwardarecommendationaboutwhenPNshouldbeinitiated.PractitionerswillhavetoweighthesafetyandbenefitsofinitiatingPNinpatientsnottoleratingENonanindividualcase-by-casebasis.)加拿大重癥營養(yǎng)支持指南2013更新(gēngxīn)推薦意見

----添加意見第五十一頁，共五十八頁。8)基于(jīyú)1項(xiàng)1級研究，強(qiáng)烈建議腸外腸內(nèi)途徑聯(lián)合補(bǔ)充大劑量谷氨酰胺不適用于存在休克與多器官衰竭的危重病人。(Basedononelevel1study,westronglyrecommendthathighdosecombinedparenteralandenteralglutaminesupplementationNOTbeusedincriticallyillpatientswithshockandmulti-organfailure.)9)尚無充分證據(jù)推薦重癥病人應(yīng)用低劑量碳水化合物飲食并聯(lián)合胰島素治療。(Thereareinsufficientdatatorecommendlowcarbohydratedietsinconjunctionwithinsulintherapyforcriticallyillpatients.)10)尚無足夠證據(jù)推薦重癥病人補(bǔ)充維生素D。(ThereareinsufficientdatatomakearecommendationfortheuseofVitaminDincriticallyillpatients.)加拿大重癥營養(yǎng)支持指南2013更新(gēngxīn)推薦意見

----添加意見第五十二頁，共五十八頁。

1)基于3項(xiàng)1級和20項(xiàng)2級研究結(jié)果(jiēguǒ)，推薦重癥病人使用益生菌。(Basedon3level1and20level2studies,theuseofprobioticsshouldbeconsideredincriticallyillpatients.)2)接受腸外營養(yǎng)支持的病人，建議降低ω-6脂肪酸（大豆油脂肪乳劑）補(bǔ)充量，但尚無充分證據(jù)推薦降低部分應(yīng)用何類脂肪酸替代。(Whenparenteralnutritionwithintravenouslipidsisindicated,IVlipidsthatreducetheloadofomega-6fattyacids/soybeanoilemulsionsshouldbeconsidered.However,thereareinsufficientdatatomakearecommendationonthetypeoflipidstobeusedthatreducetheomega-6fattyacid/soybeanoilloadincriticallyillpatientsreceivingparenteralnutrition.)加拿大重癥營養(yǎng)支持指南(zhǐnán)2013更新推薦意見

----升級意見第五十三頁，共五十八頁。

3)推薦重癥病人靜脈或腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)途徑補(bǔ)充硒制劑或聯(lián)合其他抗氧化劑。(TheuseIV/PNseleniumsupplementation,aloneorincombinationwithotherantioxidants,shouldbeconsideredincriticallyillpatients.)加拿大重癥營養(yǎng)支持指南(zhǐnán)2013更新推薦意見

----升級意見第五十四頁，共五十八頁。

1)基于2項(xiàng)1級研究和5項(xiàng)2級研究，ALI及ARDS病人可選擇含魚油、琉璃苣油和抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。(Basedon2level1studiesand5level2studies,theuseofanenteralformulawithfishoils,borageoilsandantioxidantsinpatientswithAcuteLungInjury(ALI)andAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)shouldbeconsidered.)

2)基于REDOXS研究結(jié)果對2009年CPGs指南中關(guān)于谷氨酰胺補(bǔ)充的推薦意見予以修訂：對存在休克(xiūkè)及多器官功能衰竭(MOF)的危重病人，腸內(nèi)、腸外途徑聯(lián)合補(bǔ)充谷氨酰胺可能有害。(Nochangesfrom2009butacautio