兒科學(xué) 小兒腹瀉(講稿)

小兒腹瀉

infantilediarrhea

臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室1主要內(nèi)容定義病因：易感因素、感染因素、非感染因素；發(fā)病機理臨床表現(xiàn)：腹瀉，脫水，酸堿平衡紊亂。診斷和鑒別診斷治療：液體療法預(yù)防2

定義

稱腹瀉病diarrhealdisease

是由多病原，多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病.3

易感因素感染因素非感染因素

病因4小兒消化系統(tǒng)特點發(fā)育不良相對營養(yǎng)素需要多機體調(diào)節(jié)機能神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)差肝腎功能發(fā)育未成熟易感因素5易感因素機體防御功能差

胃內(nèi)酸度低血中免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低新生兒生后腸道正常菌群尚未建立,使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)。6人工喂養(yǎng)

母乳之中含有大量體液因素，有很強的抗腸道感染作用牛乳之中雖含有但是在加熱過程中被破壞食物、食具的污染，故發(fā)病率高

易感因素

7感染因素

腸道內(nèi)感染

病毒感染

輪狀病毒：是嬰幼兒秋冬季腹瀉

(rotavirus)最常見的病毒

其它病毒：腺病毒?？刹《究滤_奇病毒

病原（病毒、細菌、蠕蟲、霉菌等）89

細菌感染

大腸桿菌：致病性大腸桿菌（enteropathogenic)

產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenic)

侵襲性大腸桿菌(enteroinvasive)

出血性大腸桿菌(enterohemorrhagic）黏附聚集性大腸桿菌（enteroadherentaggregative)

感染因素1011

空腸彎曲菌：(campylobacterjejuni)

可侵入空、回結(jié)腸黏膜引起炎癥引起侵襲性腹瀉某些菌株能產(chǎn)生腸毒素

感染因素1213耶爾森菌:

侵襲小腸、結(jié)腸壁細胞(Yersinia)產(chǎn)生腸毒素引起侵襲性、分泌性腹瀉。

感染因素1415沙門氏菌:(salmonella)（鼠傷寒桿菌）等長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素使機體免疫功能低下易發(fā)生：白色念珠菌條件致病菌腸炎感染因素1617181920

腸道內(nèi)感染真菌感染：小兒以白色念珠菌多見寄生蟲：由梨形鞭毛蟲或結(jié)腸小袋蟲引起

感染因素21

可誘發(fā)：白色念珠菌(candidaalbicans)

金黃色葡萄球菌(staphylococcalaureus)

難辨梭狀芽胞桿菌(clostridiumdifficile)

變形桿菌(bacillusproteus)

綠膿桿菌（bacilluspyoeyaneus)

抗生素相關(guān)性腹瀉

（antibiotic-associateddiarrhea,AAD）長期應(yīng)用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)感染因素2223腸道外感染感染因素

發(fā)熱、感染原釋放毒素病原體直接感染腸道直腸局部的激惹24感染因素感染途徑消化道呼吸道水源2526非感染因素

喂養(yǎng)不當(dāng)

癥狀性腹瀉

過敏性腹瀉飲食因素氣候因素27

發(fā)病機制感染性腹瀉三大發(fā)病機制

細菌性腸炎（一）腸毒素性腸炎：

各種產(chǎn)生毒素的細菌引起分泌性腹瀉28細菌性腸炎（二）侵襲性腸炎

侵襲性細菌引起滲出性腹瀉2930病毒性腸炎（三）輪狀病毒腸炎

輪狀病毒引起的滲透性腹瀉

31發(fā)病機理

非感染性腹瀉

–飲食因素：引起腸功能紊亂性腹瀉

32臨床表現(xiàn)

腹瀉的共同臨床表現(xiàn)幾種類型腸炎的臨床特點遷延性和慢性腹瀉

33診斷依據(jù)一、大便性狀改變：

呈稀便、水樣便、粘液便、粘液膿血便等二、大便次數(shù)增多

次數(shù)〉3次/日可診斷為腹瀉3435腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

輕型腹瀉：飲食因素或腸道外感染引起一般情況好無明顯脫水征.

胃腸道癥狀

36重型腹瀉：腸道內(nèi)感染引起，輕癥轉(zhuǎn)為重胃腸道癥狀加重

中毒癥狀

水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

37

水電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂

dehydration

脫水

定義：由于吐瀉丟失液體和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少.

程度：以丟失的累積損失量來計算體液丟失的程度.

累積損失：指患病后累積體液損失量，既發(fā)病前體重與發(fā)病后體重的的差值來估算.

38程度占體重%精神狀態(tài)皮膚黏膜前囟眼窩尿量周圍循環(huán)輕度5%以下50ml/kg稍差好或稍差口唇稍干燥稍凹陷哭有淚略少面色好，四肢暖中度5-10%50-100ml/kg煩躁或萎靡差,口唇干燥,皺摺展平緩慢明顯凹陷哭有淚明顯少面色蒼白四肢涼重度>10%100-120ml/kg嗜睡或昏迷極差,唇極干燥,捏起皺摺不易展平深凹陷，眼閉不合,哭無淚極少或無尿面色灰四肢冷循環(huán)差

脫水程度的分度及臨床表現(xiàn)3940414243脫水性質(zhì)

定義：腹瀉時水和電解質(zhì)兩者喪失的比例不同，從而引起體液滲透壓的變化.

鈉：Na+是構(gòu)成細胞外液滲透壓的主要成分，臨床上常用血鈉濃度判斷細胞外液的滲透壓.

分型：等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

?

?

：44等滲性脫水水和鈉成比例地丟失：血清Na+

130-150mmol/L

血漿滲透壓280-320mmol/L損失的體液：主要是細胞外液量減少細胞內(nèi)液量無明顯改變.

原因：腹瀉、嘔吐、短時間饑餓所致的脫水、胃腸引流、腸瘺.臨床表現(xiàn)：中度以上可出現(xiàn)口渴、皮膚彈性減低口唇干燥、眼窩和前囟凹陷重者可有循環(huán)血量改變45低滲性脫水

指失鈉大于失水：血清鈉<130mmol/L

血漿滲透壓<280mmol/L

損失的體液：細胞外液減少程度相對地較其它兩種脫水重

46原因：吐瀉嚴重、營養(yǎng)不良久瀉補液不當(dāng)長期禁鹽反復(fù)應(yīng)用利尿劑的患兒大面積燒傷損失血漿過多低滲性脫水47

臨床表現(xiàn)

–水分的轉(zhuǎn)移：使細胞外液容量進一步減少，同時出現(xiàn)細胞內(nèi)水腫.

循環(huán)血量明顯改變組織缺氧、低鈉嚴重可發(fā)生腦細胞水腫，表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.

低滲性脫水48高滲性脫水

指失水大于失鈉：血清鈉>150mmol/L

血漿滲透壓>320mmol/L

損失的體液：細胞外液滲透壓增高細胞內(nèi)液脫水原因：病毒性腸炎、腹瀉初起補液不當(dāng)不顯性失水增加而給水不足使用大量脫水劑

49高滲性脫水

臨床表現(xiàn)水分的轉(zhuǎn)移：使細胞內(nèi)脫水，而細胞外液容量得到補償，故循環(huán)障礙并不明顯高滲和細胞內(nèi)脫水癥狀：

皮膚黏膜干燥、高熱、煩渴、煩躁易激若、驚厥

肌張力增高

嚴重者出現(xiàn)神經(jīng)細胞脫水50代謝性酸中毒

Metabolicacidosis

定義:

由于細胞外液中氫離子[H＋]增高或碳酸氫根[HCO3ˉ]減少所致

病因：（AnionGap,AG）值主要反映未被測定陰離子

正常值:AG=Na+－（Clˉ＋HCO3ˉ）

=12（8-16）mmol/L

AG值：將代謝性酸中毒分為兩類51正常AG型代謝性酸中毒:

失堿性酸中毒

丟失堿性物質(zhì)過多堿性物質(zhì)產(chǎn)生攝入酸性物質(zhì)過多代謝性酸中毒52高AG型代謝性酸中毒:獲得性酸中毒產(chǎn)酸過多排酸障礙含氯離子的酸性藥物攝入過多代謝性酸中毒53

臨床表現(xiàn)主要為呼吸深而有力，呼出氣涼有丙酮味口唇櫻紅、惡心、嘔吐煩躁不安、嗜睡、昏迷新生兒和小嬰兒僅有精神萎靡、據(jù)食、面色蒼白等.

代謝性酸中毒54酸中毒分度

根據(jù)[Hco3]ˉ]測定值分度輕度（18-13mmol/L）中度（13-9mmol/L）重度（〈9mmol/L〉代謝性酸中毒5556

低鉀血癥

hypokalemia

定義：當(dāng)血清鉀<3.5mmol/L時出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀病因：-吐瀉丟失-攝入不足-腎臟排泄過多-鉀在體內(nèi)分布異常57臨床表現(xiàn)

–血鉀正常：鉀的轉(zhuǎn)移、尿少排鉀少

–輸液后（不含鉀溶液）血鉀下降

：鉀的轉(zhuǎn)移、利尿后排鉀、大便繼續(xù)丟失鉀–

低鉀癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低心肌興奮性增高腎臟損害

低鉀血癥58

遷延性和慢性腹瀉

遷延性腹瀉：病程在2周～2月

慢性腹瀉：病程＞2月59診斷和鑒別診斷

臨床診斷

—診斷依據(jù)

—病程分類

—病情分類

—病因分類

—病原學(xué)診斷

—水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的診斷60

診斷和鑒別診斷

實驗室診斷大便無或偶見少量的白細胞者

—病毒

—非侵襲性細菌

—寄生蟲等腸道內(nèi)感染

—腸道外感染

—喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)确歉腥疽蛩?/p>

61

診斷和鑒別診斷實驗室診斷大便有較多的白細胞者

—侵襲性細菌感染所致

—伴有不同程度的全身中毒癥狀

62診斷和鑒別診斷

鑒別診斷–生理性腹瀉–細菌性痢疾–壞死性腸炎–

阿米巴痢疾

63治療

原則：預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥

補液療法飲食療法藥物療法64

飲食療法

-繼續(xù)喂養(yǎng)且容易消化食物

-暫停輔食

-嚴重嘔吐者可暫時禁食4-6小時（不禁水）

-待好轉(zhuǎn)繼續(xù)喂食：由少到多、由稀到稠

-病毒性腹瀉可暫停乳類，改為豆制代乳品等以減輕腹瀉,縮短病程

-腹瀉停止后繼續(xù)給予豐富的飲食

治療65藥物治療

病毒、非侵襲性細菌腸炎：

一般不用抗生素選用微生態(tài)制劑(microcologicaltherapy)

黏膜保護劑(intestinalmucosaprotector)

治療66治療

微生態(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利控制腹瀉.

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腸黏膜保護劑

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對消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有極強的固定、抑制作用.

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對消化道黏膜有很強的覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白相互結(jié)合，從質(zhì)和量兩方面修復(fù)、提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能.—