外科護理學課件張月花

骨與關節(jié)疾病概念是指發(fā)生在骨、關節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨以及營養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)的疾病。這些疾病主要影響人的活動，給病人的日常生活、工作、勞動、學習帶來一定的困難，嚴重時造成肢體殘疾，給社會和家庭造成一定的負擔。當前1頁，總共73頁。骨折概述骨折（fracture）是指骨的連續(xù)性和完整性的中斷。

連續(xù)性的中斷完整性的中斷。當前2頁，總共73頁。病因和發(fā)病機制

骨折的病因：骨折的病因較多，但歸納起來可有以下兩種：

1.外傷性骨折2.病理性骨折

病理性骨折外傷性骨折當前3頁，總共73頁。外傷性骨折①直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。②間接暴力：骨折發(fā)生在遠離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。③牽拉暴力：當受傷時，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。④疲勞應力：傷力較弱，但長期反復作用于骨的某個部位，導致骨折。如行軍足。當前4頁，總共73頁。①直接暴力②間接暴力當前5頁，總共73頁。③牽拉暴力跑步時，突然絆倒，股四頭肌猛烈牽拉，髕骨發(fā)生骨折。當前6頁，總共73頁。病理性骨折骨質(zhì)被腫瘤、結核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下導致骨折。當前7頁，總共73頁。腫瘤引起病理性骨折當前8頁，總共73頁。發(fā)病機制

正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性，當外力超過了骨的耐受性時，即發(fā)生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及對周圍軟組織的損傷程度不同，可形成不同的骨折類型，發(fā)生不同類型的移位和許多并發(fā)癥。當前9頁，總共73頁。骨折的分類1.按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折。閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在，細菌不易侵入骨折端。開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。2.根據(jù)骨折時間的長短分為新鮮骨折和陳舊骨折，2周以內(nèi)為新鮮骨折，2周以上為陳舊骨折。當前10頁，總共73頁。開放性骨折當前11頁，總共73頁。閉合性骨折當前12頁，總共73頁。骨折的分類3.依據(jù)骨折的程度分類

(1)完全性骨折（completefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見，骨折后形成遠、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。

(2)不完全性骨折（incompletefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。當前13頁，總共73頁。骨折的分類4.依據(jù)骨折在X線片上的形態(tài)分類

(1）橫形骨折（transversefracture）在X線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見于管狀骨的骨干部。

(2）斜形骨折（obliquefracture）X線片上，骨折線與長骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。當前14頁，總共73頁。X線片

碎性骨折

橫斷性骨折

斜形骨折當前15頁，總共73頁。骨折的分類

(3）粉碎性骨折（splinteredfracture）X線片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。

(4）螺旋形骨折（spiralfracture）X線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。

(5）凹陷骨折如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。當前16頁，總共73頁。X線片

粉碎性骨折

螺旋性骨折當前17頁，總共73頁。骨折的分類

(6）嵌入骨折（impactedfracturer）骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定。多見于股骨頸和肱骨外科頸等處的骨折。

(7）裂紋骨折（crackfracture）長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。此類骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導致誤診或漏診。

(8）青枝骨折（greensitckfracture）多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分斷裂，骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹枝被折時的情形相似，有些在X線片上只能看到折痕。當前18頁，總共73頁。X線片裂紋骨折

嵌插性骨折

青枝骨折

當前19頁，總共73頁。骨折的分類

(9）骨骺分離（又稱骨骺滑脫epiphyseolysis）通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見于骨骺未閉合的青少年。

(10）星狀骨折多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。

(11）壓縮骨折（depressedfracture）松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨骨折。當前20頁，總共73頁。骨折的分類5.依據(jù)骨折復位是否穩(wěn)定分類

(1）穩(wěn)定性骨折（stablefracture）骨折不易移位或復位后經(jīng)適當?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、輕度壓縮骨折等。

(2）不穩(wěn)定性骨折（unstablefracture）骨折端易移位或復位后仍易發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折。如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。對于股骨干骨折來說，既是橫形骨折，但因受肌肉強大的牽拉力，不能保持良好對應，也屬不穩(wěn)定骨折。當前21頁，總共73頁。骨折后骨的愈合

可人為的分為三個階段：①血腫機化期這一過程大約在骨折后的2～3周才能初步完成。這一期已達到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需要繼續(xù)固定。②原始骨痂形成期這一過程一般需4～8周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，進行功能鍛煉，逐漸恢復日常活動。③骨痂改造塑型期使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結構。骨髓腔也再溝通，恢復骨的原形，此時可進行正常的勞動。這一過程小孩大約需要為1/2～1年，成人大約需要8～12月。當前22頁，總共73頁。X線片骨骺分離

星形骨折壓縮性骨折當前23頁，總共73頁。血腫機化期

（1）血腫機化期當前24頁，總共73頁。原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期當前25頁，總共73頁。骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期當前26頁，總共73頁。影響骨折愈合因素：

影響骨折愈合因素可分為全身因素、局部因素和治療措施不當。全身因素有：年齡、健康情況；局部因素有：骨折的類型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位的血運情況、周圍軟組織損傷的程度、神經(jīng)功能障礙、感染、軟組織的嵌入；治療措施不當有：過度牽引、復位不及時或復位不當、固定不妥、手術操作不當、過早或不恰當?shù)墓δ苠憻?。當?7頁，總共73頁。骨折愈合的標準

1.臨床愈合標準：①骨折部位無壓痛及無肢體縱向叩擊痛。②局部無反常活動。③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。④外固定解除后傷肢能滿足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。⑤解除外固定活動，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。

當前28頁，總共73頁。骨折愈合的標準

2.骨性愈合標準：①具備臨床愈合標準。②X線片顯示骨折線消失或近似消失。注意事項：

1.④、⑤兩項的測定必須慎重，解除外固定后，可先練習數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。

2.臨床愈合時間為最后一次復位之日至達到臨床愈合之日所需要的時間。當前29頁，總共73頁。骨折的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥包括：休克、血管損傷、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、內(nèi)臟損傷、感染。2.晚期并發(fā)癥包括：骨缺血性壞死、關節(jié)僵直、骨化性肌炎、創(chuàng)傷新關節(jié)炎、畸形愈合、骨延遲愈合或不愈合、廢用性萎縮。當前30頁，總共73頁。治療要點及反應

上肢的治療主要以恢復上肢的活動功能為主，尤其是前臂，不僅要恢復屈伸功能，還要恢復旋轉(zhuǎn)功能；下肢主要是恢復負重、行走功能。根據(jù)骨折情況可采用復位，固定，功能鍛煉。復位：手法復位、手術復位、牽拉復位。固定：外固定和內(nèi)固定。功能鍛煉：早期（2周內(nèi)）、中期（2周--2個月）、后期（2個月以上）當前31頁，總共73頁。護理診斷及合作性問題

1．疼痛與腫脹、壓迫、活動有關2．自理能力缺陷綜合征與肢體固定后活動障礙或功能受限有關3．有廢用綜合征的危險與長期臥床、缺乏鍛煉有關4．知識缺乏缺乏骨折后預防并發(fā)癥和上下肢康復鍛煉的知識當前32頁，總共73頁。護理措施

（一）一般護理（二）病情觀察（三）疼痛的護理（四）控制感染（六）功能鍛煉當前33頁，總共73頁。一般護理

1．體位上肢骨折采用上肢制動抬高，促進靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛。下肢骨折采用平臥位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托馬架上，保持下肢外展中立位，防止髖關節(jié)內(nèi)受內(nèi)旋。足放置于中立位，防止內(nèi)旋、外旋、足下垂，必要時穿戴釘鞋。長期肢體固定應放置于功能位。2．生活護理協(xié)助病人飲水、進食、大小便；長期臥床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓勵深呼吸，防止肺部并發(fā)癥；定時翻身、局部按摩、沫浴、洗頭，勤剪指甲、勤更衣，保持床單清潔、干燥，骨質(zhì)隆起處放置氣圈，防止壓瘡發(fā)生。3．飲食建立良好的飲食習慣，定時進餐，根據(jù)病人的情況調(diào)整飲食的種類，一般給與高蛋白、高能量、高維生素飲食。多飲水，多食粗纖維飲食，防止便秘。當前34頁，總共73頁。病情觀察

急診病人、手術后病人均應觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。對于合并有休克的病人還要觀察中心靜脈壓、尿量、24小時的出入量、輸液輸血反應及療效。開放性骨折和手術后病人注意傷口的觀察，有無紅、腫、熱、痛、分泌物等。當前35頁，總共73頁。疼痛的護理

引起疼痛的原因較多，除外創(chuàng)傷、骨折引起的疼痛外，傷口的感染、組織壓迫缺血、固定效果不佳、搬動病人動作粗暴均可引起。需要嚴密觀察，仔細傾聽病人的訴說，分析疼痛的原因。有感染者切開減壓，及時換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素；壓迫者根據(jù)情況解除壓迫；疼痛輕者可采用分散注意力，以緩解疼痛；在各種治療和護理操作中，動作準確、輕柔。當前36頁，總共73頁?？刂聘腥?/p>

開放性骨折如不及時清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底者，易形成感染，甚至發(fā)生化膿性的骨髓炎。應爭取及早清創(chuàng)，及時引流，勤換藥，必要時遵醫(yī)囑使用有效的抗生素，加強全身營養(yǎng)支持，促進傷口愈合。當前37頁，總共73頁。骨折的分類1.按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折。閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在，細菌不易侵入骨折端。開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。2.根據(jù)骨折時間的長短分為新鮮骨折和陳舊骨折，2周以內(nèi)為新鮮骨折，2周以上為陳舊骨折。當前38頁，總共73頁。開放性骨折當前39頁，總共73頁。閉合性骨折當前40頁，總共73頁。骨折的分類3.依據(jù)骨折的程度分類

(1)完全性骨折（completefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見，骨折后形成遠、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。

(2)不完全性骨折（incompletefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。當前41頁，總共73頁。骨折的分類4.依據(jù)骨折在X線片上的形態(tài)分類

(1）橫形骨折（transversefracture）在X線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見于管狀骨的骨干部。

(2）斜形骨折（obliquefracture）X線片上，骨折線與長骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。當前42頁，總共73頁。X線片

碎性骨折

橫斷性骨折

斜形骨折當前43頁，總共73頁。骨折的分類

(3）粉碎性骨折（splinteredfracture）X線片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。

(4）螺旋形骨折（spiralfracture）X線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。

(5）凹陷骨折如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。當前44頁，總共73頁。X線片

粉碎性骨折

螺旋性骨折當前45頁，總共73頁。骨折的分類

(6）嵌入骨折（impactedfracturer）骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定。多見于股骨頸和肱骨外科頸等處的骨折。

(7）裂紋骨折（crackfracture）長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。此類骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導致誤診或漏診。

(8）青枝骨折（greensitckfracture）多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分斷裂，骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹枝被折時的情形相似，有些在X線片上只能看到折痕。當前46頁，總共73頁。X線片裂紋骨折

嵌插性骨折

青枝骨折

當前47頁，總共73頁。骨折的分類

(9）骨骺分離（又稱骨骺滑脫epiphyseolysis）通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見于骨骺未閉合的青少年。

(10）星狀骨折多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。

(11）壓縮骨折（depressedfracture）松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨骨折。當前48頁，總共73頁。骨折的分類5.依據(jù)骨折復位是否穩(wěn)定分類

(1）穩(wěn)定性骨折（stablefracture）骨折不易移位或復位后經(jīng)適當?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、輕度壓縮骨折等。

(2）不穩(wěn)定性骨折（unstablefracture）骨折端易移位或復位后仍易發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折。如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。對于股骨干骨折來說，既是橫形骨折，但因受肌肉強大的牽拉力，不能保持良好對應，也屬不穩(wěn)定骨折。當前49頁，總共73頁。骨折后骨的愈合

可人為的分為三個階段：①血腫機化期這一過程大約在骨折后的2～3周才能初步完成。這一期已達到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需要繼續(xù)固定。②原始骨痂形成期這一過程一般需4～8周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，進行功能鍛煉，逐漸恢復日?；顒印＂酃丘韪脑焖苄推谑乖脊丘柚饾u被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結構。骨髓腔也再溝通，恢復骨的原形，此時可進行正常的勞動。這一過程小孩大約需要為1/2～1年，成人大約需要8～12月。當前50頁，總共73頁。X線片骨骺分離

星形骨折壓縮性骨折當前51頁，總共73頁。血腫機化期

（1）血腫機化期當前52頁，總共73頁。原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期當前53頁，總共73頁。骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期當前54頁，總共73頁。影響骨折愈合因素：

影響骨折愈合因素可分為全身因素、局部因素和治療措施不當。全身因素有：年齡、健康情況；局部因素有：骨折的類型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位的血運情況、周圍軟組織損傷的程度、神經(jīng)功能障礙、感染、軟組織的嵌入；治療措施不當有：過度牽引、復位不及時或復位不當、固定不妥、手術操作不當、過早或不恰當?shù)墓δ苠憻?。當?5頁，總共73頁。骨折愈合的標準

1.臨床愈合標準：①骨折部位無壓痛及無肢體縱向叩擊痛。②局部無反常活動。③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。④外固定解除后傷肢能滿足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。⑤解除外固定活動，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。

當前56頁，總共73頁。骨折愈合的標準

2.骨性愈合標準：①具備臨床愈合標準。②X線片顯示骨折線消失或近似消失。注意事項：

1.④、⑤兩項的測定必須慎重，解除外固定后，可先練習數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。

2.臨床愈合時間為最后一次復位之日至達到臨床愈合之日所需要的時間。當前57頁，總共73頁。骨折的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥包括：休克、血管損傷、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、內(nèi)臟損傷、感染。2.晚期并發(fā)癥包括：骨缺血性壞死、關節(jié)僵直、骨化性肌炎、創(chuàng)傷新關節(jié)炎、畸形愈合、骨延遲愈合或不愈合、廢用性萎縮。當前58頁，總共73頁。肱骨髁上骨折概述肱骨髁上骨折線髁上骨折損傷神經(jīng)、血管當前59頁，總共73頁。橈骨下端骨折概述以Colles骨折最多見，常發(fā)生在中老年人，多為間接暴力所致。骨折遠端移向背橈側，近端移向掌尺側。其治療主要以手法復位石膏外固定為主。當前60頁，總共73頁。身體狀況

1．鎖骨骨折皮下可觸到移位的骨折斷端，傷側肢體功能受限,肩部下垂，身體向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘，身體向患側傾斜。少數(shù)病人可出現(xiàn)手指麻木、活動受限等臂叢損傷的表現(xiàn)。2．肱骨干骨折上臂出現(xiàn)劇烈疼痛，上肢短縮，可有成角畸形，腫脹極為廣泛明顯，有時波及前臂和手掌，皮下瘀斑，上肢活動障礙，有反?；顒蛹肮遣烈艋蚬遣粮小：喜锷窠?jīng)損傷時，有垂腕。當前61頁，總共73頁。身體狀況

3．肱骨髁上骨折肘部彌漫性腫脹、淤斑、起水泡，疼痛，活動受限，有時呈槍托樣雙曲畸形；神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的皮膚感覺喪失，運動功能障礙，正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“猿手”，尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“爪形手”；手指伸直引起劇烈疼痛為前臂屈肌缺血早期癥狀，對于早期診斷骨筋膜室綜合征有重要的參考價值，但若神經(jīng)缺血同時存在，則此征可為陰性。4．尺橈骨雙骨折前臂腫脹、疼痛、活動受限，外觀可出現(xiàn)成角畸型。5．橈骨下端骨折Colles骨折的典型表現(xiàn)為傷側腕關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，側面呈“餐叉”樣畸形，正面呈“槍刺”樣畸形。當前62頁，總共73頁。肱骨髁上骨折橈骨下端骨折當前63頁，總共73頁。身體狀況

6．股骨頸骨折髖部疼痛，不能站立行走，患肢呈現(xiàn)輕度屈髖屈膝、內(nèi)收、外旋短縮畸形。大粗隆上移，髖部有壓痛，縱向叩擊痛陽性。7．脛腓骨骨折傷肢有無進行性的腫脹、皮膚緊張、發(fā)亮、發(fā)涼、起水泡、肌肉發(fā)硬、足背動脈減弱、肢體顏色發(fā)紺或蒼白等骨筋膜室綜合征征象。腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂，感覺、運動障礙。當前64頁，總共73頁。股骨頸骨折當前65頁，總共73頁。治療要點及反應

上肢的治療主要以恢復上肢的活動功能為主，尤其是前臂，不僅要恢復屈伸功能，還要恢復旋轉(zhuǎn)功能；下肢主要是恢復負重、行走功能。根據(jù)骨折情況可采用手法復位外固定，也可采用切開復位內(nèi)固定。當前66頁，總共73頁。護理診斷及合作性問題

1．疼痛與腫脹、壓迫、活動有關2．自理能力缺陷綜合征