醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院核心制度

首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周不少于2次；主治醫(yī)師查房每日不少于1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：（一）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（二）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。新入院患者48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房記錄。（三）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。要求每月至少2次。二、討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論時(shí)滿足三級醫(yī)師要求，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、主管醫(yī)師須事先做好有關(guān)材料準(zhǔn)備工作，匯報(bào)病歷并提出討論目的及需要解決的問題。四、主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論內(nèi)容記錄于疑難病例討論記錄本中。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)及姓名、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言（由低級職稱到高級職稱）、討論意見（由科主任或主持人總結(jié)）等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急會診以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師由副主任醫(yī)師或以上職稱擔(dān)任，在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會診時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師或以上職稱人員完成會診。會診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，將內(nèi)容記錄于疑難病例討論記錄本中，記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)及姓名、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見（由業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科長總結(jié)）等，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)務(wù)科將內(nèi)容記錄于院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄本中。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成員和相關(guān)科室人員。六、院外會診：（一）邀請外院醫(yī)師會診我院各臨床科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要邀請外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時(shí)，經(jīng)治科室負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診的相關(guān)事宜和會診費(fèi)用等情況，征得患者或近親屬同意后，會診醫(yī)師書面申請，科主任簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科。申請會診醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診邀請函》。醫(yī)務(wù)科或申請會診科室負(fù)責(zé)向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或會診醫(yī)師聯(lián)系來院會診事宜。會診費(fèi)用由患者按規(guī)定交醫(yī)院財(cái)務(wù)科，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)將會診費(fèi)支付給受邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？剖液歪t(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自邀請外院醫(yī)師來我院會診。在新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)前，醫(yī)院外出會診收費(fèi)按照《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格試行》執(zhí)行。（二）我院醫(yī)師外出會診醫(yī)務(wù)科接到外地《醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診邀請函》后，及時(shí)通知被邀請科室主任。在不影響科室正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，科主任應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會診。外出會診醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診派出函》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診情況反饋報(bào)告》后，方可到邀請醫(yī)院會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。醫(yī)師在外出會診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的報(bào)酬，會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回醫(yī)院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報(bào)告科主任，并將填寫完整的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診情況反饋報(bào)告》交我院醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。醫(yī)院給外出會診醫(yī)師個(gè)人報(bào)酬按80%比例支付。危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥患者時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以書面說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)分級手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。高年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。根據(jù)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜及難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)）。住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級手術(shù)、開展新的手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成各級手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。外請專家會診手術(shù)根據(jù)原衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。四、資格準(zhǔn)入及手術(shù)權(quán)限各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時(shí)必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格，嚴(yán)格執(zhí)行《新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)師手術(shù)能力評價(jià)與再授權(quán)制度》。五、手術(shù)審批權(quán)限（一）正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。（二）特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。１.手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；２.同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；３.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；４.本單位新開展的手術(shù)；５.無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；６.被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；７.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（三）資格準(zhǔn)入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。（四）新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。術(shù)前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，三級手術(shù)，四級手術(shù)，均必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需術(shù)者負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)部的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入術(shù)前討論記錄本中，將結(jié)論性意見記入病歷中。四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，其中經(jīng)治醫(yī)師、參與搶救的醫(yī)護(hù)人員、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名及職稱、發(fā)言內(nèi)容（由低級職稱到高級職稱）、討論意見（主持人總結(jié)）等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室（一）開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（五）輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度--查對制度）確保輸血安全。二、手術(shù)部（一）接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。（二）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（四）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與術(shù)者核對后，再填寫病理檢查申請單送檢。三、調(diào)劑室（一）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（二）發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人按照“三查十對”共同查對。三查：查血袋標(biāo)簽是否完整、血袋有無破損滲漏、血的質(zhì)量（血液有無凝塊等異常）；十對：核對床位、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血量和有效期。五、檢驗(yàn)科（一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹＃ǘ┦占瘶?biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（四）檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。六、病理科（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（二）制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。七、各影像科室(放射科、核磁共振科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科)（一）檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。八、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（一）各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（二）低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、功能檢查科（一）檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。（二）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。醫(yī)師交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重癥患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間（具體到分）。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并做好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。八、值班醫(yī)師在值班期間如遇患者病情變化，應(yīng)及時(shí)處理，處理完畢后立即將病情變化情況、相應(yīng)處理措施及治療效果記錄在病程記錄中，并在交班本上詳實(shí)記錄相關(guān)情況。醫(yī)護(hù)交接班記錄內(nèi)容必須相符。新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和倫理委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，將相關(guān)內(nèi)容記錄于新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況登記本中。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：（一）一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。（二）二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。（三）三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。（四）四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]11號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號）及《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控（一）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽字。（二）平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以書面注明。（三）新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。（四）對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，每天1次病程記錄，如病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄1次病程記錄。（五）各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件或復(fù)印件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷電子版應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，質(zhì)控后紙質(zhì)版應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間需延長時(shí)，要及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室由專人復(fù)印。六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制?；颊呱矸葑R別制度為我院提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩S時(shí)準(zhǔn)確追蹤患者信息，防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，特制定本制度：一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理活動前（門診就診、診療、有創(chuàng)操作、給藥、標(biāo)本采集、輸血或血液制品、發(fā)放特殊飲食等），至少同時(shí)使用姓名、性別、年齡，住院患者可使用姓名、性別或年齡、住院號三種方法確認(rèn)患者身份。核對時(shí)采用反向核查，可讓患者或其近親屬陳述患者姓名。二、對昏迷、神志不清、無自主能力、產(chǎn)婦、新生兒、幼兒（≤5歲）、老年（≥70歲）、手術(shù)、急診搶救、重癥監(jiān)護(hù)、無名氏、輸血、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識。在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。三、腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者信息，如姓名、性別、年齡，住院患者還需標(biāo)明科室、床號、住院號、診斷等，門診患者由分診護(hù)士標(biāo)注，住院患者由責(zé)任護(hù)士標(biāo)注，信息需經(jīng)兩人核對，確保正確。四、完善并落實(shí)各關(guān)鍵交接流程（急診、病房、手術(shù)部、PACU、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、NICU之間）的患者識別措施、交接程序與記錄。對戴有腕帶標(biāo)識的入院、入科、轉(zhuǎn)科或手術(shù)患者，應(yīng)將交接內(nèi)容認(rèn)真記錄，并簽字。臨床用血審核制度一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征,正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù),提倡成分輸血。二、臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬交待有關(guān)輸血的必要性和可能發(fā)生的后果,簽署《輸血同意書》。正常手術(shù)用血和治療用血應(yīng)提前一天申請,由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》,由主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對、簽字驗(yàn)收。三、緊急輸血時(shí),患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字,同時(shí)簽署授權(quán)委托書；為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。原則上由科主任負(fù)責(zé)簽字,同時(shí)經(jīng)治醫(yī)師簽字,科主任無法及時(shí)趕到時(shí),為搶救患者依次由科室副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽字,至少2名醫(yī)師簽字,同時(shí)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字。寫明當(dāng)時(shí)患者的病情需要緊急搶救,無法聯(lián)系到患者家屬的具體情況，在搶救結(jié)束后書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院總值班,由醫(yī)務(wù)科備案,并記入病歷。四、對于Rh陰性和其他稀有血型患者,必須提前三天將《臨床輸血申請單》和血樣送交輸血科,以備與市中心血站聯(lián)系。五、在本院進(jìn)行輸血者應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行ALT、輸血前八項(xiàng)檢查。六、配血者要逐項(xiàng)核對輸血申請單、輸血治療同意書、受血者和供血者血樣,復(fù)查受血者和供血者ABO血型,并常規(guī)檢查患者Rh血型等項(xiàng)目,檢查準(zhǔn)確無誤后,方可進(jìn)行交叉配血和發(fā)血。七、血液發(fā)出后,必須將患者血液標(biāo)本保存24小時(shí)備查,臨床科室輸血完成后每個(gè)血袋應(yīng)獨(dú)立密封低溫保存24小時(shí),待患者無不良反應(yīng)后方可毀形。八、輸血科二人值班時(shí),交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時(shí),操作完畢后自己復(fù)核,并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。九、要認(rèn)真做好血液出入室、核對、領(lǐng)發(fā)的登記,有關(guān)資料需保存10年。十、血液從輸血科發(fā)出后一概不得退回。醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同患者及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。溝通是無限的，可以不限時(shí)間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時(shí)間（一）門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。（二）入院時(shí)溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)師在作出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對此病的認(rèn)識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平及疾病可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥、藥物常見副作用等情況向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄及醫(yī)患溝通記錄中，實(shí)行簽字確認(rèn)。對于病情危重的患者，應(yīng)同時(shí)簽署病危（重）通知書及授權(quán)書。（三）住院期間溝通醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時(shí)做好記錄。（四）出院時(shí)溝通患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。以下幾種患者在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：１.對于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動要求出院者；２.本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植（置）入性手術(shù)治療者；３.患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；４.出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動及功能鍛煉者。（五）出院回訪溝通按照《出院患者隨訪及復(fù)診預(yù)約制度》執(zhí)行。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）診療方案的溝通１.既往史、現(xiàn)病史；２.體格檢查；３.輔助檢查；４.初步診斷、確定診斷；５.診斷依據(jù)；６.鑒別診斷；７.擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；８.初期預(yù)后判斷等。（二）診療過程的溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師必須對患者的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記錄在病程記錄、護(hù)理記錄單上，必要時(shí)記錄于醫(yī)患溝通記錄中，并履行簽字手續(xù)。護(hù)士在患者入院時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。（三）分級溝通溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后情況，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí)上報(bào)主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。對于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。對惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。（四）出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對患者出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。四、醫(yī)患溝通的方法（一）溝通方法１.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的患者應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。２.交換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)護(hù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。３.書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的，或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。４.集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)師對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。５.協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免使患者或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。（二）溝通技巧與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：１.一個(gè)技巧：多聽患者或家屬說幾句，盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。２.二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會心理狀況。３.三個(gè)留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。４.四個(gè)避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)師的意見和事實(shí)。五、溝通記錄及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。六、評價(jià)（一）醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。（二）因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定，從重處罰?！拔＜敝怠眻?bào)告制度及操作流程為加強(qiáng)輔助檢查“危急值”的管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全，特制定本制度。一、定義：“危急值”指的是一些檢查、檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)，可能危及患者生命的檢查結(jié)果。遇到這種情況時(shí)，應(yīng)迅速將檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告給臨床醫(yī)師，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，避免對患者診治的貽誤。二、操作流程：（一）輔助檢查科室操作流程：凡檢驗(yàn)科、血液學(xué)研究室、中心實(shí)驗(yàn)室、遺傳科、功能檢查科、放射科、核磁共振科、超聲科、內(nèi)鏡等科室檢查出“危急值”時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常、操作無誤的情況下，立即復(fù)查，如復(fù)查結(jié)果與上次結(jié)果一致或誤差在許可范圍內(nèi)，立即電話通知臨床科室，門診“危急值”通知門診部，并在《輔助檢查危急值登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查時(shí)間、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項(xiàng)目、危急值、接收人、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。（初級職稱醫(yī)務(wù)人員在正常上班期間檢查出危急值，應(yīng)首先報(bào)告上級醫(yī)師或技師審核，再按上述流程操作）（二）各病區(qū)操作流程：1、臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果核對后，在《輔助檢查危急值記錄本》上認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、患者姓名、住院號、危急值、報(bào)告者、記錄者等內(nèi)容。2、主班護(hù)士（或值班護(hù)士）在接獲“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告值班醫(yī)師（或主管醫(yī)師），同時(shí)在《輔助檢查危急值記錄本》上記錄匯報(bào)時(shí)間、接收醫(yī)師姓名，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。3、臨床醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，對該患者的病情做進(jìn)一步了解，對“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評估。對進(jìn)一步的搶救治療措施（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科等）做出決定（10分鐘內(nèi)），并在《輔助檢查危急值記錄本》上簡要記錄處理措施；并須于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中詳細(xì)記錄“危急值”報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間記錄到分；若為住院醫(yī)師，有向上級醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級醫(yī)師查房情況。4、臨床醫(yī)師接到“危急值”后首先考慮兩點(diǎn)：一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是如果與臨床癥狀不符，應(yīng)立即復(fù)查。（三）門診操作流程：1、門診部工作人員在接獲“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即向該患者門診醫(yī)師報(bào)告該“危急值”，同時(shí)在《輔助檢查危急值記錄本》上記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名等。如找不到相應(yīng)門診醫(yī)師，需及時(shí)報(bào)告門診部護(hù)士長或門診部主任，由他們負(fù)責(zé)采取相應(yīng)措施，安排相應(yīng)臨床科室醫(yī)師及時(shí)搶救患者。接收人負(fù)責(zé)尋找該患者，跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。2、門診醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，在門診立即開始對患者提供相應(yīng)的搶救措施，同時(shí)指揮門診部工作人員聯(lián)系安排住院搶救，搶救結(jié)束后將門診搶救診治措施記錄在門診病歷中。三、要求1、為做好此項(xiàng)工作，各科室工作電話保持通訊暢通，不得因私事通電話占線，工作電話通話時(shí)間請控制在3分鐘以內(nèi)。2、各臨床科室、輔助檢查科室及門診部醫(yī)務(wù)人員必須按照要求及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真填寫相應(yīng)記錄。3、各輔助檢查科室醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真、嚴(yán)肅、嚴(yán)格的對待“危急值”，對“危急值”要及時(shí)準(zhǔn)確的向臨床科室報(bào)告。4、臨床醫(yī)師在接獲“危急值”報(bào)告后，必須立即查看患者，采取相應(yīng)搶救措施，在病程記錄或門診病歷中詳細(xì)記錄。5、在危急值報(bào)告工作中，如因個(gè)人原因引起醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)療損害責(zé)任，醫(yī)院將視情節(jié)給予當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分、降低職稱待遇、待崗、開除等處理。6、醫(yī)務(wù)科不定期對各科室的危急值報(bào)告制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查，在醫(yī)務(wù)工作簡報(bào)中獎(jiǎng)罰兌現(xiàn)。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)部護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)部前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽字。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)部護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽字。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血情況，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽字。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)部護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)部負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)部的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。衛(wèi)生部十六項(xiàng)醫(yī)療核心制度目

錄首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度分級護(hù)理制度術(shù)前討論制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度手術(shù)分級及分類管理與審批制度查對制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會診制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度首診負(fù)責(zé)制度為切實(shí)履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度:（一）因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。（二）危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持直至落實(shí)好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。（三）危重病人搶救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進(jìn)行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)就地?fù)尵龋偌本溶嚭歪t(yī)院急救小組趕赴搶救。（四）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處直至院長。（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級，請護(hù)士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工作。（六）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時(shí)應(yīng)急并建立制度。（七）急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用。科室要建立相應(yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。（八）危重病人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽署“特急急救”意見，先救治后付費(fèi)，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費(fèi)診治需請示醫(yī)療行政審批。（九）如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。三級醫(yī)師查房制度（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。（二）對重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。（五）查房內(nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時(shí)應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi)容，對疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪?，應(yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題。3、住院醫(yī)師查房，要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見。（六）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。分級護(hù)理制度（一）目的

分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或一、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。（二）適用范圍1、特級護(hù)理（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。（3）各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。3、二級護(hù)理病情基本穩(wěn)定者。4、三級護(hù)理病情穩(wěn)定者。

（三）主要護(hù)理要求1、特別護(hù)理要求（1）專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。（2）根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。（3）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。（4）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（5）做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2、一級護(hù)理要求（1）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。（2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（4）做好與疾病有關(guān)的專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。（5）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3、二級護(hù)理要求（1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護(hù)理。（2）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（3）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。4、三級護(hù)理要求（l）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（2）了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（ADL）的評定和護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1、級別（1）一級：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。

（2）二級：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時(shí)間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。（4）四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。（3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。（4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。（5）滿足進(jìn)食的需求。（6）滿足飲水、排泄的需求。（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。術(shù)前討論制度（一）對重大、疑難（四、特類手術(shù)）及新開展的手術(shù)、科研項(xiàng)目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。（三）術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。疑難危重病例討論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問，要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)處組織全院會診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時(shí)內(nèi)完成院級討論。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。（二）死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院防?？啤⑨t(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報(bào)院部領(lǐng)導(dǎo)。危重病人搶救制度（一）重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。（二）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。（五）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。（六）安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時(shí)辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。（八）不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。（九）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。手術(shù)分級分類管理審批制度（一）一、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時(shí)，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。

（二）三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。（三）使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。（四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。醫(yī)療查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。（一）手術(shù)病人查對制度1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。（二）有關(guān)科室查對制度1、檢驗(yàn)科查對制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對科別、病房。1、血庫查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對。3、病理科查對制度（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。4、放射線科查對制度（1）檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。（2）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。5、理療科及\t"/content/15/1019/23/_blank"針灸室查對制度（1）各種治療時(shí)，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對針數(shù)和有無斷針。6、特檢科室查對制度（1）檢查時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。7、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項(xiàng)。病歷書寫制度（一）新入院的病員必須在24小時(shí)內(nèi)完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。（二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修正意見并簽名。（三）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。（四）手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，另附手術(shù)記錄單。各種告知書、診療通知書、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應(yīng)由患者或患者家屬簽名。（五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（六）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉(zhuǎn)為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（七）各科檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。（八）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)包括病歷摘要及各種檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院帶藥、隨訪時(shí)間和注意事項(xiàng)，（有條件時(shí)應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應(yīng)簽全名。值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師處理。6、值