LC─035：重大手術(shù)審批報(bào)告制度

類別臨床管理編號(hào)LC─035─2題目重大手術(shù)審批報(bào)告制度頁數(shù)2/2生效日期2012.3修改日期2014.91定義重大手術(shù)是指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、涉及多專業(yè)、風(fēng)險(xiǎn)度高的各種手術(shù)。2范圍我院界定的需執(zhí)行重大（越級(jí)）手術(shù)報(bào)告審批制度的手術(shù)范圍為：2.1我院手術(shù)分級(jí)中規(guī)定的四級(jí)手術(shù)中難度較大、過程較復(fù)雜的手術(shù)；2.2科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)；2.3新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研手術(shù)中開展例數(shù)不超過10例的手術(shù)；2.4可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)；2.5需多科室聯(lián)合實(shí)施的手術(shù)；2.6緊急情況下的越級(jí)手術(shù)；2.7可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；2.8器官切除或器官移植手術(shù)；2.9預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大、可能發(fā)生死亡或重要器官功能喪失的手術(shù)；2.10患者系外籍、港澳臺(tái)同胞，特殊人士（中央、省保健對象或威海市保健對象）等；2.11系自殺或他殺等涉及法律問題的患者手術(shù)；2.12其他特殊情況。3手術(shù)權(quán)限按照《醫(yī)師手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理辦法》第4.2條規(guī)定：我院取得A級(jí)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師方可主持四、三、二、一級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的重大手術(shù)。A級(jí)手術(shù)資格確認(rèn)的原則為：3.1主任醫(yī)師。3.2由院手術(shù)準(zhǔn)入評估委員會(huì)視其實(shí)際工作能力集體研究后，準(zhǔn)予跨級(jí)從事A級(jí)手術(shù)的副主任醫(yī)師。4審批要求及工作流程4.1對于上述界定范圍內(nèi)的重大手術(shù)及特殊手術(shù)，所在科室必須在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前討論。a由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，參加手術(shù)的醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派員參與。b術(shù)前討論內(nèi)容：1）應(yīng)全面、具體，圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進(jìn)行討論。2）要體現(xiàn)出對病情的整體分析，對疾病的認(rèn)識(shí)及討論后所決定的手術(shù)方法。3）要針對患者病情，討論可實(shí)施的各種治療方案（包括手術(shù)方法）的優(yōu)缺點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法。4）術(shù)前準(zhǔn)備情況包括病人術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況（如感染、高血糖等），不能泛泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”。5）手術(shù)方案應(yīng)明確具體，要充分記錄術(shù)中可能的意外情況并制訂詳細(xì)的防范措施。6）護(hù)士長參與時(shí)應(yīng)提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。c討論情況要及時(shí)、詳細(xì)記錄于病歷中。4.2經(jīng)科室術(shù)前討論后確認(rèn)可以進(jìn)行的重大手術(shù)，科室必須加強(qiáng)手術(shù)前、中、后醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作，相關(guān)工作遵照《圍手術(shù)期管理規(guī)定》執(zhí)行。4.3經(jīng)治醫(yī)師于手術(shù)前一天填寫《重大（越級(jí)）手術(shù)審批表》，經(jīng)科主任簽字后，攜帶病歷到醫(yī)務(wù)科審批備案，醫(yī)務(wù)科科長審批簽字后方可進(jìn)行手術(shù)。4.4科室主任簽發(fā)電子手術(shù)通知單，并務(wù)必在“重大手術(shù)”一欄點(diǎn)擊簽認(rèn)。5動(dòng)態(tài)管理5.1對于非經(jīng)治醫(yī)師前來審批、未攜帶病歷、術(shù)前準(zhǔn)備不完善、病歷文書未及時(shí)完成、知情同意書未簽署等情況，醫(yī)務(wù)科科長有權(quán)拒絕簽字，對于已發(fā)出手術(shù)通知單的，有權(quán)通知麻醉科對該例手術(shù)做暫緩處理。5.2凡因違反規(guī)定造成停止或暫緩手術(shù)的，由主管醫(yī)師和科主任負(fù)責(zé)向病人解釋，由此可能引發(fā)的不良后果由科室自行承擔(dān)。醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員對違規(guī)手術(shù)跟蹤回訪，每月網(wǎng)上公示監(jiān)控結(jié)果。5.3各級(jí)醫(yī)師原則上不能越級(jí)進(jìn)行手術(shù)。對于在特殊情況下，因搶救需要而必須越級(jí)的手術(shù)，應(yīng)電話或口頭征求上級(jí)醫(yī)師同意或在其指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，并于術(shù)后三個(gè)工作日內(nèi)填寫《重大（越級(jí)）手術(shù)審批表》，表上務(wù)必說明越級(jí)的原因，由科主任簽字后到醫(yī)務(wù)科登記備案。5.4對于未經(jīng)審批私自手術(shù)事后補(bǔ)批的病例，醫(yī)務(wù)科將記入手術(shù)科室不良記錄登記簿備案，并處以相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。5.5醫(yī)務(wù)科派專人完成重大（越級(jí)）手術(shù)跟蹤訪視工作，并將訪視內(nèi)容登記備案。5.6病案科在每月的終末病歷質(zhì)控工作中，針對重大（越級(jí)）手術(shù)病歷進(jìn)行重點(diǎn)抽檢，對于未按審批制度執(zhí)行的符合重大（越級(jí)）手術(shù)范圍的病例，要按乙