常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法培訓(xùn)課件

常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測★肺動脈導(dǎo)管(Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測PICCO監(jiān)測2常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測中，并成為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的基本技能之一。3常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法中心靜脈置管術(shù)---適應(yīng)癥大量、長時間靜脈輸液；病人外周靜脈無法使用;體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動、輸血量較大的手術(shù)4常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救測量CVP需長期靜脈高營養(yǎng)治療或化療經(jīng)靜脈放置心臟起搏器

中心靜脈置管術(shù)---適應(yīng)癥5常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法嚴(yán)重的出、凝血障礙；穿刺部位皮膚感染；穿刺靜脈近心端存在靜脈損傷或栓塞；病人不合作或躁動。

中心靜脈置管術(shù)---禁忌癥6常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法中心靜脈鄰近位置解剖圖7常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法中心靜脈置管術(shù)---常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈8常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法鎖骨下穿刺途徑

在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm處定點，注射器和穿刺針與額面平行，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼在鎖骨后，對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，深度為3~5cm。9常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法鎖骨上路在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)動脈的情況。但由于進(jìn)針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。10常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法

頸內(nèi)靜脈穿刺途徑頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。11常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑在胸鎖乳突肌三角頂點進(jìn)針，與乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對準(zhǔn)乳頭，針軸與額平面呈45~60°角。一般穿刺入2~3cm即到頸內(nèi)靜脈。

12常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。置管深度：左側(cè)10cm，右側(cè)13~15cm。13常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法穿刺部位優(yōu)點缺點頸內(nèi)靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；到腔靜脈的距離短而且直（右側(cè)）；并發(fā)癥少。病人不舒適；覆蓋較困難；穿刺點易被污染；氣切病人不合適；離頸動脈近。鎖骨下靜脈大血管，流量大；容易覆蓋穿刺部位；對病人限制少；感染可能性小。與肺尖近，易于造成氣胸；靠近鎖骨下動脈；止血困難。穿刺部位的選擇

14常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法

股靜脈穿刺途徑

穿刺點位于腹股溝韌帶下方2~3cm，股動脈搏動的內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°角，對準(zhǔn)對側(cè)耳進(jìn)針。腹股溝韌帶縫匠肌恥骨結(jié)節(jié)股管股神經(jīng)股動脈股靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)長肌15常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法缺點：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；置管深度：可完全進(jìn)入，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。16常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法

單腔

雙腔

三腔17常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法4中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功18常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法4.1插管時并發(fā)癥----肺與胸膜損傷

臨床表現(xiàn)呼吸時疼痛，胸壁運動幅度變??；呼吸音減弱；呼吸困難；心律失常；缺氧，嚴(yán)重時休克；X線表現(xiàn)處理給氧；胸腔引流；如果插管過程中出現(xiàn)，立即停止插管；按治療氣胸、血胸的方式處理。預(yù)防對于COPD或正壓通氣等高風(fēng)險的病人，避免采用鎖骨下方式穿刺。19常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法4.1插管時并發(fā)癥----動脈及靜脈損傷

臨床表現(xiàn)注射器內(nèi)的回血呈現(xiàn)鮮紅色；回血有搏動；皮下血腫形成。處理立即撥出穿刺針，并在穿刺點加壓5~10分鐘；加壓包扎密切監(jiān)測生命體征預(yù)防熟悉穿刺部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)；穿刺過程中可以進(jìn)入壓力測量20常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法4.1插管時并發(fā)癥---神經(jīng)損傷，胸導(dǎo)管損傷

神經(jīng)損傷表現(xiàn)呼吸困難，聲音嘶啞，末稍感覺異常；瞳孔收縮，眼瞼部分下垂，眼球內(nèi)陷。處理立即退出導(dǎo)管對癥治療，理療。胸導(dǎo)管損傷

表現(xiàn)左側(cè)鎖骨下靜脈插管有清亮淋巴液滲出處理拔除導(dǎo)管有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。21常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法4.1插管時并發(fā)癥空氣栓塞

導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查心臟并發(fā)癥

表現(xiàn)心律失常心包填塞處理回?fù)苤行撵o脈導(dǎo)管，使其尖端離開右心房/室，處于正常位置22常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法4.2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥---靜脈血栓形成

靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。23常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法4.2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥---導(dǎo)管相關(guān)性感染表現(xiàn)局部皮膚紅斑、觸痛，有滲出物滲出物、導(dǎo)管或血細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)陽性無明顯原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、高通氣等嚴(yán)重時出現(xiàn)休克24常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法4.2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥---導(dǎo)管相關(guān)性感染處理對可疑病例行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，陽性者更換導(dǎo)管；直接更換導(dǎo)管；使用感染菌敏感的抗菌素治療；根據(jù)個案情況具體處理。25常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法4.2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥---導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防嚴(yán)格無菌操作技術(shù)；無菌紗布或敷料覆蓋穿刺部位，并按時更換；及時撥除導(dǎo)管；使用抗感染導(dǎo)管；有效固定導(dǎo)管；注意輸液器材和液體未受污染。26常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法

中心靜脈壓（CVP）的測定CVP指血液流右心房及經(jīng)上、下腔靜脈胸腔段壓力。CVP是衡量右心室對排出回心血量能力的指標(biāo)。正常值為6cmH2O~12cmH2O。

27常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力28常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法測定中心靜脈壓的意義測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。29常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法中心靜脈壓過高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓30常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法中心靜脈壓過低血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥31常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法注意事項以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點。使用呼吸機正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機?？人?、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測。32常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法臨床意義危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險。當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。33常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補液實驗34常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法補液試驗取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。35常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法注意CVP不應(yīng)單純看其單次測定值的高低，更不應(yīng)強求以輸液來維持所謂正常值，這樣往往回導(dǎo)致輸液超負(fù)荷。在重癥病人中，連續(xù)觀察CVP的動態(tài)改變，比單次測定CVP更具有臨床指導(dǎo)意義。CVP僅反映右心室的功能情況，因為三尖瓣對中心靜脈血流具有阻礙作用，肺循環(huán)阻力的改變也使來自左心的壓力發(fā)生衰減。因而，CVP不能表示左心室的功能情況。當(dāng)左心室功能受損害時，肺毛細(xì)血管楔壓已經(jīng)升高，但CVP仍可正常或偏低36常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管(Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測★有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測PICCO監(jiān)測37常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法肺動脈導(dǎo)管(Swan－Ganz

漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測的參數(shù)及意義指導(dǎo)管經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈，通過右心房、右心室、肺動脈主干、左右肺動脈分支直至肺小動脈。38常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管置管---禁忌癥三尖瓣或肺動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)右心團(tuán)塊（栓子和/或癌栓）三尖瓣或肺動脈瓣性心內(nèi)膜炎

穿刺局部感染完全性左束支傳導(dǎo)阻滯40常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法Swan－Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的參數(shù)直接指標(biāo)

右心房壓（RAP)肺動脈壓（PAP)肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量（CO）中心靜脈壓（CVP)間接指標(biāo)

肺循環(huán)阻力（PVR）體循環(huán)阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）右室每搏功（RVSW）心臟指數(shù)（CI）靜脈氧分壓（PvO2）

41常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法Swan－Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的參數(shù)及意義

肺動脈壓(PAP)肺動脈嵌壓(PCWP)心排血量和心臟指數(shù)(CO/CI)42常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法監(jiān)測的參數(shù)及意義---肺動脈壓肺動脈壓(PAP)PASP為15～28(平均25)mmHgPADP為8～15(平均10)mmHgPAMP為10～20(平均12)mmHgPAP降低常見于低血容量。PAP升高多見于COPD、原發(fā)性肺動脈高壓、心肺復(fù)蘇后、心內(nèi)分流等。缺氧、高碳酸血癥、ARDS、肺栓塞。43常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法監(jiān)測的參數(shù)及意義---肺動脈嵌壓（PCWP）指球囊阻斷較大肺動脈分支的血管床而測得的PCWP正常值為5-16mmHg，均值為9mmHgPCWP可用于估計肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，特別是對左心室的前負(fù)荷提供了可靠的指標(biāo)PAP明顯升高，PCWP正?！蝿用}高壓，肺栓塞.PAP明顯升高，PCWP升高—左心衰，心源性休克。44常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法監(jiān)測的參數(shù)及意義--心排血量和心臟指數(shù)(CO/CI)CO是指左或右心室每分鐘射入主動脈或肺動脈的血容量。應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，以溫度稀釋法測定。CO在不同個體之間的差異較大，尤其與體表面積相關(guān)密切。CI=CO/體表面積，成為比較不同個體心臟排血功能的可靠參數(shù)CO為5-6L/min，CI的正常值為2.5-4L/min/m245常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法臨床意義

----肺淤血輕度肺淤血PCWP18—20mmHg，CI<2.5L/min/m2

中度肺淤血PCWP20—25mmHg，CI<2.5L/min/m2

重度肺淤血PCWP25—30mmHg，CI<2.5L/min/m2

肺水腫PCWP〉30mmHg，CI<2.5L/min/m246常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管(Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測★PICCO監(jiān)測47常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測是將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)直接測量動脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg。）穿刺部位：橈動脈，尺動脈，肱動脈，足背動脈48常見的血流動力學(xué)監(jiān)測方法有創(chuàng)動脈壓（IBP）監(jiān)測---適應(yīng)癥重大手術(shù)：體外循環(huán)手術(shù)、大血管手術(shù)、腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)及術(shù)中擬行控制性降壓者；危重病人：嚴(yán)重休克、心功能不全、嚴(yán)重高血壓及心