肺栓塞護理查房PPT精

關于肺栓塞護理查房PPT精第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PTE流行病學特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?；高病死率（如未及時診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復）；高漏診率高誤診率第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五危險因素

任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險性增高。遺傳性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五危險因素繼發(fā)危險因素

：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長途旅行第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞發(fā)病機制對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五DVT-PTE的病理演變第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞病理生理－血流動力學肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：

栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38℃以上。第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五實驗室檢查動脈血氣分析低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五影像學檢查

X線胸片肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大

第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五影像學檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行如下檢查：動脈血氣分析心電圖檢查X線檢查超聲心動圖血漿D-二聚體第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT

磁共振顯像（MRI）

肺動脈造影第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PTE的診斷求因?qū)ふ襊TE的成因和危險因素，對某一病例只要疑診PTE，應進行近一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PTE的臨床分型急性肺血栓栓塞癥大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg,或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE（non-massivePTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：

監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療：

有低氧血癥者可經(jīng)鼻導管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。普通肝素

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；

皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣

皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應用的第1～3天加用,肝素達有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標準化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達2--3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五溶栓治療時機選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行適應證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五溶栓治療禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。

第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

常用溶栓藥物

尿激酶(UK）負荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK)負荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五溶栓治療

并發(fā)癥：

最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應、低血壓、嘔吐等第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五針對以下病歷進行護理查房患者，洪某某，女，62歲，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”為主訴入院。入院3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、為間歇性單咳，痰少，呈黃白色粘液樣，未帶血絲。無明顯畏冷、發(fā)熱，未予重視，無就醫(yī)，自服“抗感冒藥”（具體不詳）。伴隨出現(xiàn)胸痛，以前胸部為主，程度漸加劇，咳嗽及深呼吸時明顯加劇，疼痛未向他處放射。無午后發(fā)熱、夜間盜汗，無咯血、嘔血、氣促、胸悶，無腹痛、腹瀉、尿少、神志不清等不適。第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五入院查體：T38.0℃P90次/分Ｒ20次/分BP118/72mmHg，胸片（X1133689）示：右肺炎癥性改變，右側(cè)胸腔積液，心臟呈術(shù)后改變。心電圖示：心房顫動、部分導聯(lián)ST-T改變，逆時針旋轉(zhuǎn)。彩超示：右側(cè)胸腔少量積液，心包腔少量積液。入院診斷：1、胸痛待查－胸膜炎？肺栓塞待除？2、右下肺炎；3、慢性風濕性聯(lián)合瓣膜病-二、三尖瓣和主動脈瓣位生物瓣置換術(shù)后；4、慢性腎病。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五診療計劃：1.呼吸常規(guī)一級護理，絕對臥床休息，心電監(jiān)護。2.完善尿、糞常規(guī)，生化全套、心臟彩超、肺動脈造影等必要的輔助檢查。3.先予“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“腎炎康復片、黃苑膠囊”保腎及對癥處理。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五護理診斷/問題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞?？謶峙c突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關有受傷的危險：出血與抗凝治療有關疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五護理措施一般護理病情觀察抗凝與溶栓治療的護理用藥護理消除再栓塞的危險因素右心功能不全的護理低排血量和低血壓的護理第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五護理措施一般護理休息患者應絕對臥床休息，抬高床頭，指導患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床2—3周。給氧患者有呼吸困難時應立即給氧治療，流量3—4升/分,以提高動脈氧分壓。保持大便通暢飲食

給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護理心理護理應多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五護理措施病情觀察嚴密觀察病情變化15—30分鐘監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴重