維持性血透患者頑固性高血壓治療

關(guān)于維持性血透患者頑固性高血壓治療1第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五2病例患者男性，65歲，因“持續(xù)雙下肢浮腫3年余，尿少半年”入院?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因下持續(xù)出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫，初起局限于踝部，后逐漸蔓延至脛前，晨重幕輕，勞累后加重，休息后無明顯緩解。伴排泡沫尿，多為啤酒樣細(xì)小泡沫，持續(xù)數(shù)分鐘不消退，無伴洗肉水樣尿，劇烈活動或進(jìn)食高蛋白食物后加重。無胸悶、氣急，無惡心、厭油膩、皮膚黃染，無心慌、手抖，無口干、多飲，無畏光、關(guān)節(jié)疼痛。外院就診時查血常規(guī)示：“WBC6.07*10^9/L,N%:58.6%,L25.6%,Hb100g/L?！倍啻文虺Ｒ?guī)示：“蛋白++~+++”。生化示：“肌酐146umol/L，尿素12.62mmol/L,白蛋白26g/L”。診斷：“慢性腎炎”?；颊呔芙^住院，自行中藥調(diào)理，未復(fù)查。半年前起尿量逐漸減少，每日尿量由1500ml逐漸降至不足500ml，浮腫加重，伴活動后氣促，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱及咳粉紅色泡沫樣痰。為進(jìn)一步明確診治，收治入院。發(fā)病來，精神可，食欲下降，睡眠不佳，大便1次/日，小便量約400~500ml/日，半年來體重增長約2KG。有高血壓病史15年，近期口服“壽比山1片/日”，血壓波動于150~190/95~110mmHg。第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五3病史2既往史：否認(rèn)糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)支氣管哮喘及“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。

個人史：自由職業(yè)者，吸煙17年，平均20支/天。飲酒40余年，白酒約4-5兩/日。余無特殊。家族史：母親死于“中風(fēng)”，余無殊。第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五4體格檢查T36.6℃，BP184/108mmHg，P92次/分，R20次/分。身高1.66m，體重72Kg，BMI26.13Kg/m2。神清，精神軟，慢性病容，輕度貧血貌，顏面無浮腫，皮膚粘膜無出血點(diǎn)以及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。兩肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心率92次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎叩痛（-），雙下肢重度凹陷性浮腫，NS（-）。第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五5初步診斷：高血壓病3級，極高危組高血壓性腎損害慢性腎臟病3期腎性貧血高血壓性心臟病心功能Ⅱ級

第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五6入院后檢驗(yàn)血常規(guī)：WBC8.27*10^9/L,N%:61.6%,L22.6%,血紅蛋白87g/L，PLT439*10^9/L。尿常規(guī)：尿蛋白+，鏡檢WBC20/ul，鏡檢RBC80/ul。生化電解質(zhì)：Ccr663.1umol/L，BUN27.62mmol/L，UA657umol/l，ALT13U/L,AST23U/L,ALb23.6g/l，K4.2mmol/L，Ca1.87mmol/L,P1.02mmol/L,PTH:222pg/ml，GLU6.8mmol/L，TC6.83mmol/L，TG2.42mmol/L，LDL-C4.86mmol/L。24小時尿蛋白：1.05g/24h。同型半胱氨酸：26.3umol/L(1-20)。血沉：43MM/H。血特定蛋白：轉(zhuǎn)鐵蛋白1.27g/L（2.02-3.36），β2微球蛋白：9.8mg/L（0.5-3.0），CRP5.6mg/L(0-8)。BNP428ng/ml，CK-MB、肌鈣蛋白均正常。腫瘤全套：CA15-326.2U/ml(0-25)，余無特殊。大便常規(guī)、乙肝三系、類風(fēng)濕因子、抗O、自身抗體、體液免疫、甲狀腺功能及相關(guān)抗體、血清蛋白電泳無殊。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五7入院后檢查胸片：左心室增大，左側(cè)胸腔少量積液。心電圖：左室高電壓，竇性心動過速。腹部B超:肝囊腫，膽囊無殊。泌尿系統(tǒng)B超：雙腎彌漫性病變，左腎8.9cm×4.6cm，右腎9.2cm×4.4cm，膀胱、輸尿管無殊。心臟彩超：左房左室擴(kuò)大，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五8糾正診斷高血壓病3級，極高危組高血壓性腎損害慢性腎臟病5期腎性貧血高血壓性心臟病心功能Ⅱ級

Ⅱb型高脂血癥高尿酸血癥第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五9入院后治療11、一般治療：低鹽低脂飲食，控制飲水，改善睡眠、護(hù)胃，戒煙戒酒。2、右頸內(nèi)臨時靜脈導(dǎo)管插管后行3次/周，4小時/次血液透析治療，并予左前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后1月后改由左前臂動靜脈內(nèi)瘺為血管通路行規(guī)律血透。3、糾正貧血、鈣磷代謝紊亂、降血脂等對癥治療及營養(yǎng)支持治療。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五10入院后治療2降血壓治療時間（入院周次）降壓藥物調(diào)整其他配合措施血壓控制1氨氯地平片5mg/日+美托洛爾緩釋片47.5mg/日降血脂降尿酸，血液透析，改善生活方式158~174/92~98mmHg4加科素亞50mg/日加強(qiáng)超濾148~166/88~94mmHg8加科素亞加至100mg/日2HD+1HDF/周136~142/85~90mmHg第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五11尿毒癥性頑固性高血壓？1、尿毒癥病人頑固性高血壓為何多見？2、如何系統(tǒng)化治療？第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五12相關(guān)定義頑固性高血壓：

服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg。尿毒癥性頑固性高血壓：

部分患者經(jīng)充分透析已達(dá)到干體重的情況下，仍不能有效控制高血壓，部分甚至更高，經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用足量的降壓藥物三種以上，仍出現(xiàn)持續(xù)性高血壓。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五13現(xiàn)狀

全美69個透析中心的2535例MHD患者當(dāng)中，高血壓的發(fā)病率高達(dá)86％，僅14％的血液透析患者可以不依賴藥物維持正常的血壓（AgarwalR，NissensonAR，BatlleD，CoyneDW,TroutJR，WamockDG.Prevalence,treatment，andcontrolofhypertensioninchronichemodialysispatientsintheUnitedStates．AmJMed2003；115：291-297.）國內(nèi)研究也觀察到血液透析患者中高血壓比例達(dá)到81．51％，其中血壓控制低于140／90mmHg水平者只占58．98％（中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組．2001例血液透析患者病因分析及高血壓和貧血治療狀況．中國血液凈化．2005；5,4：235-238.）第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五14病因機(jī)制1、水鈉潴留2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS系統(tǒng)）激活3、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)4、尿毒癥毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）5、內(nèi)皮功能異常6、透析液鹽濃度7、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)8、超濾過度或利尿過度9、睡眠呼吸暫停綜合征10、不良的生活方式（熬夜、吸煙、高鹽飲食）11、繼發(fā)的腎動脈狹窄、動脈炎12、貧血與促紅素使用不當(dāng)13、肥胖AmJKidneyDis．2002；39：227-244．第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五15該病人的不良因素1、家族史2、病程長3、高體重指數(shù)4、高脂血癥5、高尿酸血癥6、高同型半胱氨酸血癥7、不良的生活方式（吸煙、飲酒）8、依從性一般9、糖耐量減低10、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)11、不適當(dāng)利尿？第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五16治療原則1、兼顧透析過程中和透析間期

2、重視24小時動態(tài)血壓

3、堅持個體化

4、緩慢降壓

5、注意透析對藥物的影響

6、目標(biāo)150～160/90～100mmHg

第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五17治療方式（一）一般治療（二）加強(qiáng)超濾（三）改善替代治療方式（四）藥物調(diào)整（五）外科及介入治療（六）緊急情況的處理

第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五18（一）一般治療1、糾正貧血2、改善鈣磷代謝紊亂3、提高服藥依從性4、重視健康教育5、心理支持，消除不良情緒6、注意休息，改善睡眠7、低鹽飲食8、限制飲水9、戒煙限酒10、減少鈣磷攝入CharraB,etal.KidneyInt1992;41:1286第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五19（二）加強(qiáng)超濾1、調(diào)整干體重2、延長透析時間3、序貫透析4、鈉曲線和超濾曲線AmJMed2003；115：291-297．

第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五20（三）改善替代治療1、提高透析液溫度2、低鈉低鈣透析3、合用HP或HDF4、高質(zhì)量的水處理及透析液5、CAPD6、CRRTAmJNephrol.2001；21：280-288.

第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五21不同血液凈化方式清除毒素效率清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高OzkahyaM,etal.NDT2006;21:3506第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五22舉例：組合型人工腎ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16No3第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五23（四）藥物調(diào)整1、一線：ACEI、ARB、鈣拮抗劑及β受體阻斷劑2、二線：血管擴(kuò)張劑、α阻滯劑、中樞性降壓藥3、增加劑量和聯(lián)合用藥4、控釋或緩釋制劑（長效）5、以動態(tài)血壓為基礎(chǔ)6、個體化KidneyInt．2006；69：900-906第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五24舉例：科素亞1、降壓效果好2、不被透析清除3、靶器官保護(hù)4、降尿酸作用Hiroaki.HypertensRes;2008第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五25特殊降壓藥物的運(yùn)用（舉例：米諾地爾）1、促進(jìn)K通道開放，直接松弛血管平滑肌，有強(qiáng)大的小血管擴(kuò)張作用2、不引起體位性低血壓3、需聯(lián)用β阻滯劑預(yù)防心動過速4、不良反應(yīng)1：毛發(fā)增生5、不良反應(yīng)2：水鈉潴留IntJArtifOrgans2002;25:1061第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五26（五）外科及介入治療

（舉例：經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消融術(shù)）第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五加入文獻(xiàn)1第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五加入文獻(xiàn)二第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五30（六）緊急情況的處理對于SBP﹥200mmHg的處理：1