醫(yī)院管理制度

管理制度檢驗方法保證制度（1）根據(jù)臨床要求選擇開展的檢驗項目，必須滿足臨床需要各實(shí)驗室使用的檢驗方法必須能獲得準(zhǔn)確、可靠的實(shí)驗數(shù)據(jù)，必須得到中國藥品監(jiān)督管理局（SDA）的批準(zhǔn)認(rèn)可。（2）在本科室使用的方法必須得到科主任的同意。（3）所用檢驗方法的質(zhì)量必須有校準(zhǔn)程序和室內(nèi)質(zhì)控程序作保證。（4）操作人員必須無條件地執(zhí)行科室規(guī)定的檢驗方法，不得任意更改，如確需更改，必須履行科室的檢驗方法或檢驗試劑更改程序。檢驗方法和/或試劑更換程序（1）檢驗方法或試劑更換前必須書面申請，說明更換原因，報科主任或分管主任批準(zhǔn)后才能更換。（2）在使用新方法、試劑之前應(yīng)作評價工作，內(nèi)容包括：1）方法對比及偏差評估（NCCLS文件EP9-A），以了解兩方法測定得到的結(jié)果是否相同或差異是否在充許范圍內(nèi)；2）分析方法的線性、偏差和不精密度評估（NCCLS文件EP10-T2），以了解分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。（3）更換的檢驗方法和試劑要有溯源性依據(jù)，更換方法應(yīng)采用國際或國家有關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)或雜志公布的推薦方法，要有符合醫(yī)學(xué)檢驗要求的程序，包括采樣、處理、運(yùn)輸、貯存、檢查項目的準(zhǔn)備等。（4）更換的新方法必須有性能要求，包括：準(zhǔn)確度、精密度、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗結(jié)果的報告范圍、線性、參考值范圍、校準(zhǔn)程序和室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則等。儀器使用維護(hù)制度(1)科室應(yīng)保證所有儀器設(shè)備經(jīng)常處于常規(guī)或急診需要的正常工作狀態(tài)。每一種大型精密儀器設(shè)備均應(yīng)建立一份詳細(xì)的檔案，其內(nèi)容應(yīng)包括：⑴儀器設(shè)備名稱；⑵儀器的型號；⑶生產(chǎn)或銷售產(chǎn)商及維修服務(wù)者的名稱、地址及聯(lián)系方式；⑷儀器編號；⑸所屬單位的儀器設(shè)備編號；⑹購置日期；⑺使用保修期；⑻儀器放置地點(diǎn)；⑼電源要求；⑽操作手冊或使用說明書；⑶使用記錄；(12)故障出現(xiàn)及維修保養(yǎng)記錄；(13)責(zé)任人。(3)操作人員應(yīng)懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進(jìn)行規(guī)范操作。儀器責(zé)任人應(yīng)參與新購置儀器的安裝調(diào)試和崗前培訓(xùn)。(4)儀器保養(yǎng)，分為預(yù)防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)。一般在儀器設(shè)備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每天開始工作前和結(jié)束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作；預(yù)防性保養(yǎng)指定期(1周，1月)做的保養(yǎng)工作。有些另配件、材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，有時亦要定期更換。試劑訂購制度(1)科室試劑訂購計劃經(jīng)科主任簽字后，由科秘書統(tǒng)一報醫(yī)學(xué)工程處或試劑部。各室試劑訂購計劃由各室負(fù)責(zé)人根據(jù)使用量和庫存量每周二和周五兩次以書面形式報科秘書。(2)新購或更換試劑由科室提出意見或申請。所購試劑均應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)。應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量、價格、售后服務(wù)等方面的比較，杜絕偽劣產(chǎn)品。(3)不得在訂購過程中為個人謀取私利。.環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任制(1)科內(nèi)應(yīng)保持整潔舒適的工作環(huán)境。(2)嚴(yán)格按照環(huán)保、防疫部門及醫(yī)院感染條例的要求，對科內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任區(qū)明確分工，嚴(yán)格檢查。（3）各室物品器具擺放應(yīng)整潔有序，工作完畢后須對相應(yīng)設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行消毒?？苾?nèi)設(shè)施如有損壞影響使用或有礙整潔，應(yīng)及時報告。（4）在打掃衛(wèi)生時不得任意拔出任何醫(yī)療器械或辦公用的電源插頭，檢驗儀器由使用人員負(fù)責(zé)清潔，儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)清潔由維修工程師負(fù)責(zé)。（5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書妥善保管，各級人員都應(yīng)按規(guī)定的要求使用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用。（6）每天各室應(yīng)更換垃圾袋，儲放于指定地點(diǎn)，垃圾桶周圍應(yīng)保持干凈。垃圾應(yīng)分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝，所有垃圾均應(yīng)高壓滅菌后棄去。（7）護(hù)工工作時應(yīng)穿工作服、帶手套，運(yùn)送垃圾時垃圾袋要密閉，中途不得離開，不能讓污染物處于無人照管的狀況。（8）科室對新來的護(hù)工應(yīng)進(jìn)行上崗前的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。使他們了解環(huán)境衛(wèi)生工作的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責(zé)，了解各種清潔劑和消毒劑的性能及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識，了解處理各種垃圾的要求。.實(shí)驗室安全管理制度（1）臨床實(shí)驗室安全管理的目的：按照國家頒布的法令、法規(guī)和單位制訂的安全生產(chǎn)工作管理規(guī)定，保障工作人員、病人和進(jìn)入臨床實(shí)驗室人員的安全，保證儀器設(shè)備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環(huán)境和條件下完成日常工作。（2）建立安全管理體系即科室安全生產(chǎn)管理小組，實(shí)行安全事故行政責(zé)任追究制。（3）對劇毒化學(xué)藥品，各類菌（毒）株，壓力設(shè)備和貴重儀器責(zé)任到人。進(jìn)行安全教育和安全督查。（4）電、水、煤氣使用的安全：對科室用電總負(fù)荷予以測算，并留有余地，防止超負(fù)荷。不得隨意加粗保險電阻絲，更不能用鐵絲代替，以防止電路起火。所有電插座必須安全接地。對大型貴重儀器應(yīng)根據(jù)儀器設(shè)備的要求和工作性質(zhì)配備穩(wěn)壓器和不間斷電源。使用電爐時一定要有人看守。使用電高壓消毒鍋時，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤氣和液化氣時要有人看守，以防燃?xì)馔庑拱l(fā)生事故，使用完畢后一定要關(guān)好開關(guān)。下班前一定要檢查水、電、燃?xì)忾_關(guān)，關(guān)好門窗，注意防盜。使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災(zāi)和爆炸等事件的發(fā)生。對工作中可能發(fā)生的以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒等，應(yīng)有應(yīng)急處理預(yù)案。防火設(shè)施各室內(nèi)保持走廊通道暢通，便于火警時人員安全撤離。應(yīng)備有足夠數(shù)量的滅火器和防火沙箱。.投訴處理制度(1)科室每天有一位行政主任主要負(fù)責(zé)接待、處理投訴。(2)每位職工都必須認(rèn)真接受病人和臨床醫(yī)師在服務(wù)和質(zhì)量上的投訴，不得推諉。(3)科室實(shí)行“首問、首接負(fù)責(zé)制”，對任何投訴均必須受理。(4)接受患者投訴的處理程序是：接待記錄t查明原因^耐心解釋t有錯賠禮t是錯必糾T必要時賠償患者的經(jīng)濟(jì)損失T讓投訴者滿意。(5)接受臨床醫(yī)師投訴的處理程序是：接待記錄T查明原因t及時改正t改進(jìn)工作t避免同類錯誤。(6)科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進(jìn)行歸納和分析，找出問題所在，提出改進(jìn)方案，為進(jìn)入下一個質(zhì)控環(huán)節(jié)做好準(zhǔn)備。.人員培訓(xùn)制度(1)全科員工均享有繼續(xù)教育的權(quán)利，同時也有不斷學(xué)習(xí)、不斷更新知識，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的義務(wù)。(2)科室固定一名行政主任專門負(fù)責(zé)人才培養(yǎng)、人員培訓(xùn)，并盡可能地為員工提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會。(3)科室每兩周舉行一次業(yè)務(wù)講座，全年不少于24次。(4)有計劃地對科室各級人員進(jìn)行分層培訓(xùn)，培訓(xùn)方法有自學(xué)、進(jìn)修、參觀、交流等，以自學(xué)為主。(5)新來的工作人員必須經(jīng)過上崗培訓(xùn)方可簽發(fā)報告單，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作能力。(6)檢驗士必須參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于20次，應(yīng)主動自學(xué)本專業(yè)的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本理論，每年參加實(shí)習(xí)生的出科考試。(7)檢驗師應(yīng)積極參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于15次，應(yīng)能勝任全科各實(shí)驗室的工作，掌握儀器的使用，主動自學(xué)，必須在任職期滿后能一次性通過職稱考試。(8)主管檢驗師應(yīng)主動參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于10次，積極自學(xué)了解本學(xué)科發(fā)展動態(tài)，每年在科室開展業(yè)務(wù)講座1~2次。主任、付主任檢驗師應(yīng)能夠了解本學(xué)科發(fā)展動態(tài)和前沿知識每年應(yīng)撰寫有價值的綜述1~2篇，舉行講座1~2次?？剖议_展較大的“三新項目”或引進(jìn)萬元以上儀器時，應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)1~2名工作人員作為項目或儀器負(fù)責(zé)人。.進(jìn)修、實(shí)習(xí)生帶教管理制度(1)科室固定一名行政主任專門負(fù)責(zé)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的帶教工作。(2)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生在各實(shí)驗室工作期間由室負(fù)責(zé)人管理。室負(fù)責(zé)人是進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的主要帶教老師，其他工作人員均有責(zé)任對進(jìn)修、實(shí)習(xí)生進(jìn)行講解、示范和操作指導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的整個檢測過程必須在本室工作人員的指導(dǎo)、監(jiān)督下進(jìn)行，化驗單必須由本室工作人員審核、簽發(fā)。所有進(jìn)修、實(shí)習(xí)生必須全程參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束必須參加出科考試。大學(xué)本科生實(shí)習(xí)結(jié)束后要求每人撰寫畢業(yè)論文一篇。進(jìn)修、實(shí)習(xí)生請假3天以內(nèi)必須由室負(fù)責(zé)人和分管主任共同批準(zhǔn)，請假超過3天必須由醫(yī)院教育科批準(zhǔn)，超過1周必須由醫(yī)院和所在單位共同批準(zhǔn)。.信息管理制度檢驗科信息管理系統(tǒng)由功能、信息、組織管理、資源、培訓(xùn)、