糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)早期預(yù)防及其

關(guān)于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)早期預(yù)防及其第1頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第2頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎臟在哪里？大多數(shù)人都有兩個(gè)腎臟，每一個(gè)的大小都和自己的拳頭差不多大。它們分別位于你脊柱的兩側(cè)腰帶的水平?？刂铺悄虿”Ｗo(hù)腎臟第3頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎病可能發(fā)生于任何人第4頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病糖尿病是體內(nèi)缺乏胰島素而引起的一種全球性慢性疾病。是所有年齡的人都要面臨的問(wèn)題，也是社會(huì)公眾問(wèn)題，目前無(wú)根治方法。我國(guó)糖尿病患者有4000—5000萬(wàn)，而且仍呈上升趨勢(shì)，凡是具有肥胖、高血壓、糖尿病家族史，巨大兒生育史，血脂異常以及年齡大于40歲都屬于糖尿病高危人群，糖尿病已成為繼腫瘤，心腦血管疾病之后的第三大高發(fā)疾病。糖尿病可引起冠心病，有高血壓已成為常識(shí)，但糖尿病腎病的問(wèn)題有多少，大多數(shù)人不知道了。

第5頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病與腎病的關(guān)系權(quán)威告知糖尿病與腎病的密切程度越來(lái)越親密的簡(jiǎn)直可以成為“雙胞胎”。糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)癥之一，糖尿病患者中，其腎病的發(fā)病率可高達(dá)30—40%，嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的生命和健康，而早期往往沒(méi)有自覺(jué)癥狀而被忽視、待到出現(xiàn)雙下肢水腫就診，就失去最佳治療時(shí)機(jī)，病情進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生腎功能衰竭，甚至成為尿毒癥。糖尿病引起慢性腎功能衰竭者為非糖尿病患者的17倍，為我國(guó)常見(jiàn)的繼發(fā)性腎病之一。糖尿病腎病男性多于女性，男女比例為1.7：1。因此關(guān)注糖尿病的同時(shí)更要關(guān)注糖尿病腎病。

第6頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病糖尿病腎?。菏翘悄虿〕Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥之一。從廣義上講，包括與糖尿病有關(guān)的腎臟病如糖尿病性腎小球硬化，小動(dòng)脈性腎硬化，腎盂腎炎及腎乳頭壞死等。狹義上僅指糖尿病性腎小球硬化癥，屬糖尿病微血管病變范疇，是一種臨床常見(jiàn)的繼發(fā)性腎病，為糖尿病心、腦、腎三大并發(fā)癥之一。一般情況是指狹義的。目前又有新提法第7頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病慢性腎臟疾?。–KD）

和糖尿病腎臟疾?。―KD）

從“糖尿病腎病”到“糖尿病腎臟疾病”

2007年2月,美國(guó)國(guó)立腎臟病基金發(fā)表的《糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南及專家建議指出,既往臨床常用的“糖尿病腎病”DN)這一專業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)被“糖尿病腎臟疾病”(diabetickidneydisease,DKD)所替代。DKD是指臨床考慮由糖尿病引起的腎臟病變,如經(jīng)腎穿刺病理檢查證實(shí)則稱為糖尿病腎小球病變(diabeticglomerulopathy)。

第8頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防

今年的主題的目的是以提高大家對(duì)慢性腎臟病、尤其是糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)和防治意識(shí)。隨著人口老齡化和生活方式的改變，我國(guó)的糖尿病患病率最近10年呈顯著上升趨勢(shì)，根據(jù)世界糖尿病聯(lián)盟最新公布的數(shù)據(jù)，中國(guó)的糖尿病患病率已達(dá)到11.1%，位居世界第二。而由糖尿病引起的慢性腎臟病以及最終的慢性腎功能衰竭的比例也逐年增高，成為威脅人民群眾身體健康和生活質(zhì)量的重要疾病。第9頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防

目前全世界已有100多萬(wàn)人靠透析生存，且正以每年平均10%的速度增長(zhǎng)。臨床信息表明，慢性腎臟病發(fā)病還呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，不少尿毒癥患者年齡僅有二三十歲，最小的年齡只有十幾歲。糖尿病引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化是糖尿病腎病的并發(fā)癥和主要死亡原因之一。高昂的醫(yī)療費(fèi)用使患者不堪重負(fù)。因此積極防治糖尿病是預(yù)防糖尿病腎病的根本措施。

第10頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

血糖控制不好可致糖尿病腎病

導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生的原因有以下幾點(diǎn)糖尿病控制不良，高血糖或血糖波動(dòng)大是糖尿病腎病發(fā)生的最根本原因。糖尿病腎病的發(fā)生與遺傳也有關(guān)，具有明顯的家族聚集傾向。

此外，糖尿病常合并高血壓。高血壓是本病的重要促發(fā)因素。高血壓不僅加速糖尿病腎病，腎小球損害的進(jìn)展，而且加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變。其他諸如吸煙、反復(fù)泌尿系感染、脂代謝異常等也是糖尿病腎病的易發(fā)因素。第11頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腰糖尿病腎病的早期表現(xiàn)

有些糖尿病患者覺(jué)得自己腰部疼痛，就認(rèn)為自己腎臟發(fā)生病變，實(shí)際上腎臟病變并不表現(xiàn)為疼痛。糖尿病腎病臨床表現(xiàn)一般有：早期腎病尿中會(huì)出現(xiàn)微量白蛋白，有夜尿增多、高血壓的癥狀；晚期患者會(huì)有下肢或踝間水腫、小腿痙攣、乏力、面色蒼白或貧血，因?yàn)榇藭r(shí)腎臟已經(jīng)明顯病變，代謝緩慢，對(duì)于胰島素或口服降糖藥的代謝減慢，使其用量減少，這時(shí)患者一定要多加注意。如果發(fā)現(xiàn)自己夜尿增多，應(yīng)該盡快到醫(yī)院進(jìn)行尿比重和尿滲透壓的檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早控制、早治療。第12頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五早期糖尿病腎病有逆轉(zhuǎn)可能

腎病雖然可怕，但只要早發(fā)現(xiàn)早治療就能得到有效控制。

Ⅱ型糖尿病患者確診時(shí)間往往遲于患病時(shí)間，因患其他疾病而發(fā)現(xiàn)。故2型糖尿病患者在確診同時(shí)就可能存在DKD。所以建議在確診時(shí)就做一次尿微量白蛋白檢查，之后每年檢查1到2次；Ⅰ型糖尿病一般發(fā)病與診斷時(shí)間接近，病情在最初就得到有效控制，可以在診斷后5年開(kāi)始做篩查，之后每年檢查1到2次。醫(yī)師應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格細(xì)致的臨床篩查找出最可能罹患DKD的患者,主要依靠尿白蛋白與肌酐比值(ACR)及由血清肌酐獲得的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)值,3個(gè)月內(nèi)至少2次ACR異常就應(yīng)考慮診斷。ACR>300mg/g診斷為大量白蛋白尿。ACR在30~300mg/g之間為微量白蛋白尿。二者都與腎臟病變進(jìn)展密切相關(guān)。

第13頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病有三級(jí)防治第一級(jí)，阻止1、2期向3期發(fā)展，第二級(jí)阻止3期向4期發(fā)展，第三級(jí)阻止4期向腎功能衰竭發(fā)展。糖尿病腎病前三期的病情通過(guò)合理治療有逆轉(zhuǎn)的可能，如果已經(jīng)到第四期，發(fā)現(xiàn)及時(shí)也能避免其向第五期發(fā)展，使患者免受透析、換腎之苦。第14頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病不可治愈

目前糖尿病是不可治愈的。一些廣告中所打出的“徹底根治糖尿病”、“治愈糖尿病不是夢(mèng)”等宣傳語(yǔ)，在真正的專業(yè)醫(yī)生眼里是十分可笑的，同時(shí)勸誡患者：不要輕信廣告宣傳而盲目用藥?，F(xiàn)在還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)純中藥有降糖作用，而號(hào)稱根治糖尿病的藥物根本不存在。有人認(rèn)為西藥有副作用轉(zhuǎn)而服用中藥以求保險(xiǎn)，但卻不知這些所謂“純中藥”中含有西藥常用的降糖物質(zhì)。對(duì)于腎臟已經(jīng)有損害的病人來(lái)說(shuō)，這些成分很可能不適合服用，盲目服藥只會(huì)延誤病情甚至加重病情。如果患者想要服用一種新藥，最好先?？漆t(yī)生。第15頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

飲食須嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入

糖尿病腎病飲食原則：嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，大量蛋白的攝入會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)顯性蛋白尿者推薦蛋白攝入量是每天0.8g/kg；腎小球?yàn)V過(guò)率開(kāi)始下降者，推薦蛋白攝入量是每天0.6g/kg?？赏瑫r(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑（國(guó)內(nèi)商品名為開(kāi)同）。進(jìn)行低蛋白飲食治療時(shí)，一定要保證每日熱量達(dá)（30～35kcal/kg），并需監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，以免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。第16頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

飲食須嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入

如需蛋白質(zhì)攝入應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)飲食，所謂優(yōu)質(zhì)蛋白指多數(shù)動(dòng)物蛋白，如魚(yú)類蛋白、瘦肉蛋白。盡量避免植物蛋白（尤其是豆制品）的攝入。糖尿病腎病飲食還應(yīng)注意高鈣低磷。還應(yīng)注意適當(dāng)限制鈉鹽，尤其是有水腫和高血壓的患者更應(yīng)該嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入。另外，要戒煙限酒，并適當(dāng)補(bǔ)充纖維素。第17頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)

影響糖尿病預(yù)后最關(guān)鍵的因素是其發(fā)生的腎病，糖尿病腎病的早期主要改變是腎臟高灌注、高濾過(guò)、腎體積增大。因而早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要，目前最早和最敏感的指標(biāo)是微量蛋白尿和β2微球蛋白的測(cè)定。此階段經(jīng)治療可使病情逆轉(zhuǎn)。一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期，即24小時(shí)尿蛋白定量大于0.5克，就不屬早期，而且就難以防止其發(fā)展。

第18頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

糖尿病分期看尿微量白蛋白量

Ⅰ糖尿病患糖尿病腎病的幾率為30%~40%，Ⅱ型糖尿病患病幾率為20%~30%，也就是說(shuō)，大概三分之一的糖尿病患者都會(huì)受到腎病的威脅。糖尿病腎病按照病理過(guò)程可以分為5期，第一期（病程0—2年）為腎小球超濾期或功能亢進(jìn)期，并有可能伴有腎體積增大的特征；第二期為靜息期（病程5年左右），運(yùn)動(dòng)過(guò)后尿微量白蛋白排泄率會(huì)有所提高，同時(shí)這一期腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變；第19頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病分期看尿微量白蛋白量第三期早期腎病期（病程5—15年）這一期患者血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出；第四期臨床腎病期（病程15—20年），此時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎病綜合征；第五期為腎功能衰竭期，有30%~40%的患者可能發(fā)展到這一期，此時(shí)病人血肌酐和尿素氮增高，伴嚴(yán)重的高血壓、低白蛋白血癥、水腫，食欲減退，惡心嘔吐繼發(fā)尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變。第20頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的治療高血壓對(duì)于糖尿病患者發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，就需開(kāi)始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。因?yàn)樘悄虿』颊邚某霈F(xiàn)微量白蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓均應(yīng)服用ACEI，該類藥不但能降低系統(tǒng)高血壓，而且能通過(guò)血壓依賴性腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（降低系統(tǒng)高血壓而間接降低球內(nèi)“三高”）、同時(shí)還通過(guò)非血壓依賴性腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（擴(kuò)張出球小動(dòng)脈強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈而直接降低球內(nèi)“三高”）及非腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性及減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積）而有效地減少尿蛋白及保護(hù)腎功能。第21頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五控制高血壓

在90年代后，隨著血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物的問(wèn)世，它們也已被試用于防治DN，在防治DN上同樣具有與ACEI良好的療效。凡是合并系統(tǒng)高血壓的患者，都要積極控制血壓，降壓是延緩DN患者腎損害進(jìn)展的重要措施之一。降低系統(tǒng)高血壓即能間接降低球內(nèi)“三高”，從而減少蛋白尿及保護(hù)腎功能。第22頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五控制高血：治療高血壓也要嚴(yán)格達(dá)標(biāo)。以前認(rèn)為無(wú)腎損害的糖尿病患者將血壓控制達(dá)130/85mmHg即可，但是近年已提出更高要求，需將血壓降達(dá)130/80mmHg；出現(xiàn)DN后，若尿蛋白<1.0g/d，應(yīng)將血壓控制達(dá)130/80mmHg，若尿蛋白>1.0g/d，應(yīng)將血壓控制達(dá)125/75mmHg。這必須嚴(yán)格遵從。第23頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床常用的第一線降壓藥對(duì)

糖、脂及嘌呤代謝的影響

降壓藥物血糖血脂血尿酸利尿劑↑↑↑

ACEI↓↓—ARB——↓CCB———β-受體阻斷劑↑↑—α-受體阻斷劑↓↓—

注：*ARB中只氯沙坦能通過(guò)增加尿酸排泄，而降血尿酸第24頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五控制高血壓降壓藥物在使用上遵循原則的基礎(chǔ)上還應(yīng)注意：（1）除非血壓極高必須迅速降壓而臨時(shí)應(yīng)用短效藥外，一般都選用長(zhǎng)效降壓藥；（2）配合藥物治療，必須嚴(yán)格限制食鹽（尤其用ACEI及ARB時(shí)）：（3）長(zhǎng)期應(yīng)用降壓藥時(shí)，要注意藥物對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響（第25頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五良好的血糖控制和血脂調(diào)節(jié)

糖尿病治療的靶目標(biāo)值如下：空腹血糖應(yīng)<6.1mmol/L（110mg/dl），餐后血糖應(yīng)<8.0mmol/L（144mg/dl），糖化血紅蛋白應(yīng)<6.2%。糖尿病患者高脂血癥治療的目標(biāo)值是：總膽固醇<4.5mmol/L，低密度脂蛋白<2.5mmol/L，高密度脂蛋白>1.1mmol/L，甘油三脂<1.5mmol/L。對(duì)保護(hù)靶器官而言，降低總膽固醇及低密度脂蛋白—膽固醇尤為重要。治療高脂血癥需藥療加食療

第26頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五亞洲——太平洋地區(qū)糖尿病政策組制定的糖尿病控制目標(biāo)

血糖（空腹）項(xiàng)目單位良好一般不良mmoL/L4.4~6.1≤7.0＞7.0血糖(非空腹)mmoL/L4.4~8.0≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白%＜6.56.5~7.5＞7.5血壓mmHg＜130/80＞130/80＜140/90≥140/90體重指數(shù)㎏/㎡男＜25女＜24男＜27女＜26男≥27女≥26總膽固醇mmoL/L＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmoL/L＞1.11.1~0.9＜0.9甘油三酯mmoL/L＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇mmoL/L＜2.52.5~4.0＞4.0第27頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)糖尿病腎病所致腎病綜合征及終末腎衰竭的治療

1、對(duì)腎病綜合征的治療：DN所致腎病綜合征只能對(duì)癥治療——利尿消腫，而且利尿消腫比原發(fā)性腎病綜合征困難。常需先靜脈滴注膠體液擴(kuò)容，再靜脈注射袢利尿劑（呋塞米或布美他尼等）才能獲利尿效果。應(yīng)用靜脈膠體液時(shí)要注意：第28頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)糖尿病腎病所致腎病綜合征治療①宜首選低分子右旋糖酐如此分子量的膠體物質(zhì)既能擴(kuò)容又能滲透性利尿，兩者兼顧；②要用含葡萄糖而不含氯化鈉的膠體液，以免加重水鈉潴留，不過(guò)此時(shí)必須加適量③若尿量少于400ml/d時(shí)，要慎用或不用上述膠體液，以免造成滲透性腎損害。此外，患者必須嚴(yán)格采用低鹽飲食（食鹽3g/d）。第29頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)糖尿病腎病所致腎病綜合征治療必須反對(duì)盲目輸注血漿或血漿制劑（如白蛋白）。若用其擴(kuò)容利尿，不但價(jià)錢(qián)昂貴，而且利尿效果不如上述膠體液；若用其改善營(yíng)養(yǎng)，因其輸注后反饋抑制肝臟蛋白合成，并很快（1～2d內(nèi)）從腎臟排出或降解，亦難奏效。長(zhǎng)期濫用血漿或血漿制劑還會(huì)加重腎損害，因?yàn)楫?dāng)其經(jīng)腎臟排泄時(shí)，會(huì)加重腎小球內(nèi)“三高”，損傷腎小球致成“蛋白超負(fù)荷腎病”；并會(huì)增加腎小管蛋白重吸收，促進(jìn)腎小管-間質(zhì)病變進(jìn)展。第30頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)糖尿病腎病所致腎病綜合征治療如果患者水腫（及體腔積液）極重而上述治療措施無(wú)效時(shí)，還可采用血液透析超濾脫水消腫。若患者存在血容量不足，超濾時(shí)應(yīng)十分小心避免低血壓，在超濾前適量補(bǔ)充膠體液及控制好超濾速度和量，是避免低血壓的主要環(huán)節(jié)。第31頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)終末期腎衰竭的治療同其他腎臟病導(dǎo)致的ESRF患者一樣，此時(shí)只能進(jìn)行腎臟替代治療包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）及腎移植。但是，DN導(dǎo)致的終末期腎衰竭

(ESRF)要比其他腎臟病所致ESRF開(kāi)始透析早，因?yàn)樘悄虿『芤桌^發(fā)嚴(yán)重心、腦血管及神經(jīng)病變，透析過(guò)晚將影響患者生活質(zhì)量及生存率。一般認(rèn)為DN開(kāi)始透析的指征應(yīng)是：血清肌酐>530μmol/L（6mg/dl）；肌酐清除率<15—20ml/min。第32頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)終末期腎衰竭的治療DN患者進(jìn)行透析時(shí)選HD或PD皆可，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)。HD的主要缺點(diǎn)是：糖尿病患者常繼發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，HD將增加心臟負(fù)擔(dān)；糖尿病患者常有動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)靜脈造瘺易失敗。PD的主要缺點(diǎn)是：DN腎病綜合征患者血漿蛋白低，PD丟失蛋白易加重營(yíng)養(yǎng)不良；糖尿病患者抵抗力差，PD易發(fā)生腹膜感染。由于糖尿病患者心血管疾病常見(jiàn)，故不少醫(yī)師主張晚期DN患者宜首選PD。但是，腹透液中葡萄糖能被吸收入血，升高患者血糖水平，因此，DN患者做PD時(shí)必須小心調(diào)整胰島素用量（皮下或腹腔給藥）以將血糖控制正常。第33頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎衰竭時(shí)的糖尿病治療腎衰竭時(shí)應(yīng)用胰島素及口服降糖藥均有一些特殊要求，必須遵從。糖尿病患者腎衰竭時(shí)需要調(diào)整胰島素用量，此時(shí)體內(nèi)胰島素可能出現(xiàn)著兩種截然不同情況，必須具體分析：一方面，腎衰竭時(shí)腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少（體內(nèi)30%～40%胰島素在近端腎小管降解），血濃度增加，故藥用胰島素應(yīng)減量；另一方面，腎衰竭患者又可能產(chǎn)生胰島素抵抗，此時(shí)必須加大藥用胰島素量才能有效控制血糖。不同患者情況不同，到底是減量或加量應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血糖變化下具體摸索。同樣，腎衰竭時(shí)某些口服降糖藥體內(nèi)代謝發(fā)生變化，也必須調(diào)節(jié)劑量或停用。第34頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎衰竭時(shí)的糖尿病治療：①磺脲類藥：這類藥能刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素而降低血糖，其中多數(shù)藥物主要經(jīng)腎排泄，腎衰竭時(shí)易體內(nèi)蓄積（長(zhǎng)效藥物更易蓄積如氯磺丙脲），誘發(fā)低血糖，故應(yīng)禁用。但是，格列喹酮的代謝產(chǎn)物主要經(jīng)糞排泄（95%經(jīng)膽汁從糞排除，僅5%經(jīng)腎從尿排除），故腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用，僅在終末腎衰竭時(shí)適當(dāng)減量；②格列奈類藥：這是一類能刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素的非磺脲類藥物，包括瑞格列奈如諾和龍，這類藥在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用第35頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎衰竭時(shí)的糖尿病治療；③雙胍類藥：它們均主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)禁用，否則藥物體內(nèi)蓄積易導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸酸中毒；④α—葡萄糖苷酶抑制劑：這類藥能減少腸道糖吸收而降低血糖，于進(jìn)餐時(shí)服用。目前臨床常用阿卡波糖（acarbose），口服后僅約2%吸收入血，其余均從腸道排除，故腎衰竭時(shí)仍可服用；⑤噻唑烷二酮類藥：這類藥能增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，尤適于對(duì)胰島素抵抗的2型糖尿病。目前臨床常用羅格列酮如文迪雅它們?cè)谳p、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。第36頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第37頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第38頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五切斷腎損害的途徑途徑1：感染這是目前我國(guó)慢性腎臟病最常見(jiàn)病因。發(fā)生于身體各部位的病菌或細(xì)菌感染均可誘發(fā)身體產(chǎn)生免疫性炎癥反映。而在反映過(guò)程中形成的抗體和免疫復(fù)合物，能直接引發(fā)多種腎小球腎炎，導(dǎo)致腎臟損害。隨著蛋白尿的出現(xiàn)，腎小管上皮細(xì)胞會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的損害，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能不全。第39頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五泌尿系統(tǒng)感染成年女性，特別是妊娠婦女是泌尿系統(tǒng)感染的高發(fā)人群。泌尿系統(tǒng)感染（如慢性腎盂腎炎）反復(fù)遷延，將導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷。目前慢性腎盂腎炎仍然是我國(guó)終末期腎臟病的重要原因，而發(fā)現(xiàn)慢性腎盂腎炎的一個(gè)重要原因是對(duì)于泌尿系統(tǒng)感染的不規(guī)范治療和濫用抗生素。第40頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五特殊感染1、乙型或丙型肝炎病毒感染。2、感染性心內(nèi)膜炎。3、流行性出血熱。4、艾滋病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾、鉤端螺旋體病等也常常合并腎臟損害。5、長(zhǎng)時(shí)間結(jié)合桿菌感染引發(fā)的腎結(jié)核可致腎功能完全喪失。第41頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五途徑2：糖尿病糖尿病可以通過(guò)多種機(jī)制損害腎臟。目前糖尿病腎病已成為歐美、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)的慢性腎病病因。途徑3：高血壓長(zhǎng)時(shí)間的高血壓可引起腎動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎臟缺血。高血壓性腎損害也是近年來(lái)發(fā)病率快速增加的腎臟疾病，特別是老年人，腎動(dòng)脈硬化、狹窄引發(fā)的缺血性腎病是導(dǎo)致老年人終末期腎臟疾病的重要原因。第42頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五途徑4：系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、強(qiáng)直性脊柱炎等多種系統(tǒng)性疾病都經(jīng)常合并腎病損害，狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要死亡病因。因此，系統(tǒng)性疾病治療時(shí)一定要注意有無(wú)腎臟損害，并給予合理治療。第43頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五途徑5：中毒重金屬汞、鎘、金等均可直接導(dǎo)致腎小管損傷，引發(fā)急性或慢性腎衰竭?？莶輨┑绒r(nóng)藥也可以誘發(fā)急性腎衰竭；某些蜂毒、蛇毒以及毒蘑菇等都可引起急性腎損害。慶大霉素、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥物也都可以導(dǎo)致腎臟損害，嚴(yán)重者誘發(fā)急、慢性腎衰竭。近年來(lái)含有馬兜鈴酸的中草藥引起的腎衰竭患者明顯增多，對(duì)此必須給予充分重視。第44頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五途徑6：泌尿道梗阻泌尿系統(tǒng)的結(jié)石、腫瘤以及前列腺肥大等疾病可引起泌尿道梗阻，嚴(yán)重的梗阻可引發(fā)急性腎衰竭。長(zhǎng)時(shí)間慢性梗阻可導(dǎo)致梗阻性腎病，引發(fā)慢性腎衰竭。第45頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五途徑7：放射損傷腎臟易于受到放射線損害，50﹪以上的腎臟在5周內(nèi)接受20～30G(2000～3000Rad)的射線照射就可引發(fā)放射性腎??；而放射性腎病發(fā)病后治療困難，預(yù)后不良。因此，進(jìn)行各種放射性診療時(shí)要注意腎臟的保護(hù)。途徑8：劇烈運(yùn)動(dòng)可引發(fā)橫紋肌溶解，長(zhǎng)時(shí)間的身體擠壓也可引起擠壓傷綜合癥。由此導(dǎo)致的肌紅蛋白溶解入血后可引發(fā)急性腎衰竭，汶川地震中許多重癥傷病員就患有這種病。第46頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五途徑9：腎臟灌注不足高溫、大量出汗、嚴(yán)重腹瀉、脫水等可引起有效循環(huán)血流量不足，腎臟血液灌注不足而導(dǎo)致急性腎損害。因此，在上述情況下一定要注意及時(shí)補(bǔ)充水分。途徑10：生活習(xí)慣差吸煙、吸食毒品可引起直接腎臟損害；肥胖以及大量食用高脂食物引起的高脂血癥都可引起腎臟損害；進(jìn)食過(guò)多的蛋白質(zhì)可加重腎臟負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)時(shí)間可引起腎臟損害。第47頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五途徑11：增齡老年人腎臟儲(chǔ)備、代償功能不足，合并高血壓、糖尿病等疾病服用藥物較多，更易發(fā)生各種腎臟疾病。因此，老年人更要注意保護(hù)腎臟，要定期檢查，對(duì)服用的藥物不僅要注意藥物本身有無(wú)腎臟毒性，還要注意多種藥物聯(lián)合使用后產(chǎn)生的腎臟毒性。第48頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五途徑12：遺傳某些腎臟疾病，如遺傳性腎炎、多囊腎等具有遺傳特征，家族成員中有腎病患者應(yīng)注意做腎臟相關(guān)檢查；并且由于多囊腎的發(fā)病年齡一般在20歲左右，因此幼年時(shí)腎臟檢查正常，不代表成人時(shí)沒(méi)有腎臟疾病，所以要定期檢查。第49頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五保護(hù)好您的腎臟

●腎臟是人體內(nèi)最重要的排泄器官，也是內(nèi)分泌和產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D和腎素等活性物質(zhì)的主要器官?！衤阅I病是隱形殺手，患者合并冠心病、中風(fēng)等疾病的危險(xiǎn)是沒(méi)有腎病人群的20倍?！衩總€(gè)人都應(yīng)重視保護(hù)腎臟，定期進(jìn)行腎病的早期篩查。保護(hù)好腎臟八方面入手第50頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五吃要清淡適量

1、減鹽。腎臟的一個(gè)重要功能是排鈉。這就意味著，如果您平時(shí)口重，就會(huì)攝入過(guò)多的鹽。從而增加腎臟的的負(fù)擔(dān)。當(dāng)腎臟不能排除過(guò)多的鹽分時(shí)會(huì)誘發(fā)高血壓，而長(zhǎng)期得高血壓會(huì)導(dǎo)致腎臟缺血性損害。2、少油。根據(jù)我國(guó)的膳食指南，成年人每天攝入的油脂應(yīng)在30g以下。如果平時(shí)油脂攝入過(guò)多，就很容易導(dǎo)致高血壓癥和肥胖。高脂血癥和肥胖不僅容易導(dǎo)致糖尿病、高血壓等疾病，還能導(dǎo)致腎臟疾病。因此，每一個(gè)人都應(yīng)力爭(zhēng)通過(guò)進(jìn)出平衡（即熱能的攝入與消耗保持平衡狀態(tài)），使自己的體重和腰圍達(dá)標(biāo)。第51頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五體重是否達(dá)標(biāo)，目前通常是用體重指數(shù)來(lái)表示的：體重指數(shù)（BMI）=體重（Kg）∕身高（米）的平方。我國(guó)成年人BMI正常范圍是：18.5≤BMI＜24。24≤BMI＜28為超重，BMI≥28為肥胖。我國(guó)成年人的腰圍標(biāo)準(zhǔn)是：男性＜90厘米，女性腰圍＜85厘米。如果超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就表示為中心型肥胖。3、高蛋白質(zhì)食物莫多吃。正常人的腎臟具有很強(qiáng)的儲(chǔ)備功能，可以完全代償由高蛋白飲食引起的腎臟排泄增加。一般成年人每日每公斤體重?cái)z入蛋白質(zhì)在1.0~1.2g，就能夠滿足營(yíng)養(yǎng)需求，沒(méi)有必要攝入過(guò)多的蛋白質(zhì)。特別是老人和慢性腎病患者的腎臟儲(chǔ)備功能已經(jīng)降低，經(jīng)常攝入高蛋白飲食能迫使腎臟處于高濾過(guò)狀態(tài)，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致腎組織硬化和功能進(jìn)一步降低。所以。老年人和慢性腎病患者尤應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入。第52頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五喝要注意選擇

1、喝什么水好。為滿足消費(fèi)者的需求，目前市場(chǎng)上的水產(chǎn)品多種多樣。但是對(duì)于多數(shù)人而言，普通的白開(kāi)水仍應(yīng)作為首選。淡茶也適合多數(shù)人喝。在手邊沒(méi)有開(kāi)水的情況下，可以飲用純凈水或礦泉水。不提倡經(jīng)常、大量飲用碳酸飲料。需要注意的是，最好是當(dāng)天的開(kāi)水當(dāng)天喝，不飲用千滾水、蒸鍋水。因?yàn)榍L水、蒸鍋水、隔夜水和隔夜茶里面的有害物質(zhì)亞硫酸鹽的含量顯著增高，經(jīng)常和這樣的水有害健康。2、每天喝多少水。在溫和的氣候條件下，健康的成年人每天應(yīng)喝1200毫升水。由于每個(gè)人存在一定個(gè)體差異，加上季節(jié)等環(huán)境因素，人們可以根據(jù)自己的情況適當(dāng)增減。第53頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3、酒該怎么飲。長(zhǎng)期大量飲酒可損傷消化道黏膜和肝臟功能，并造成脂肪肝、酒精肝。而有些腎臟疾病即來(lái)源于脂肪肝臟疾患。為保護(hù)腎臟起見(jiàn)，建議大家做出明智選擇，自覺(jué)的的限量飲酒。即使喝，也要盡量選擇低度酒少量飲用，如啤酒、葡萄酒或黃酒。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦成年人飲酒的日限量值為——男性：酒精量≤25g，相當(dāng)于啤酒750毫升，或葡萄酒250毫升，或38°的白酒75g?；蚋叨劝拙?0g；女性：酒精量≤15g，相當(dāng)于啤酒酒450毫升，或葡萄酒150毫升，或38°的白酒50g。第54頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五排要及時(shí)勿拖

1、憋尿是個(gè)壞習(xí)慣。一般正常成年人膀胱的容量為800~1000ml。當(dāng)膀胱中尿量達(dá)到150~200ml時(shí)就開(kāi)始有排尿的感覺(jué)；當(dāng)尿量超過(guò)400ml時(shí)，就有強(qiáng)烈的排尿感和尿憋感。當(dāng)感到尿憋時(shí)，輸尿管和腎盂可有輕度擴(kuò)張。長(zhǎng)時(shí)間憋尿易導(dǎo)致尿液返流和誘發(fā)細(xì)菌感染等。2、及時(shí)排尿利于腎。養(yǎng)成開(kāi)始有排尿的感覺(jué)時(shí)及時(shí)排尿的習(xí)慣，及時(shí)將膀胱排空，盡可能減少尿液在膀胱但我潴留時(shí)間，能有效減少泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)生。第55頁(yè)，共63頁(yè)，2023年，2月20日，星期五睡要避免熬夜

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體抵抗力對(duì)于腎臟具有很好的保護(hù)作用。人體抵抗力與睡眠密切相關(guān)，而睡眠的質(zhì)量在很大程度上取決于人們的作息是否順應(yīng)了生物鐘。睡子午覺(jué)是祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于人體養(yǎng)生的一個(gè)重要觀點(diǎn)，說(shuō)明我國(guó)古人很早就發(fā)現(xiàn)了這個(gè)正確的養(yǎng)生規(guī)律。建議大