唐課件營(yíng)養(yǎng)支持

二十世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持（外科營(yíng)養(yǎng)）抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery當(dāng)前1頁(yè)，總共69頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)支持是在解剖學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)以及其他相關(guān)學(xué)科取得進(jìn)展的基礎(chǔ)上才獲得成功的，是近代外科發(fā)展中的劃時(shí)代進(jìn)步。

ASPENESPENCSPEN當(dāng)前2頁(yè)，總共69頁(yè)。概念

營(yíng)養(yǎng)支持是通過胃腸道途徑或腸外途徑為機(jī)體提供充足的熱量和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)是人體生存的必需條件，是生物生長(zhǎng)、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來侵害、維護(hù)生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的底物。是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，任何營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂都會(huì)影響疾病的恢復(fù)、傷口愈合，甚至?xí)斐刹∪怂劳?。?dāng)前3頁(yè)，總共69頁(yè)。NutritionalSupportmaysupplementnormalfeeding,orcompletelyreplacenormalfeedingintothegastrointestinaltract當(dāng)前4頁(yè)，總共69頁(yè)。能量代謝

（EnergyMetabolism)

基礎(chǔ)能量消耗（basedenergyexpenditure,BEE)：

60~70%每日總能量消耗機(jī)體能量需要量：

25~30kcal/(kg.d)

當(dāng)前5頁(yè)，總共69頁(yè)。三大物質(zhì)生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC。雙能量來源供能

當(dāng)前6頁(yè)，總共69頁(yè)。創(chuàng)傷后高潮期代謝特點(diǎn)：高代謝高血糖蛋白質(zhì)分解加速脂肪分解增強(qiáng)創(chuàng)傷后代謝特點(diǎn)

(MetabolismafterTrauma)當(dāng)前7頁(yè)，總共69頁(yè)。應(yīng)激機(jī)體反應(yīng)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)分泌、免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán)呼吸代謝TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2當(dāng)前8頁(yè)，總共69頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良(Malnutrition)的概念因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，包括營(yíng)養(yǎng)不足和肥胖，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition）通常指蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition,PEM)，指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，BMI<18.5者,Alb<30g/L者。當(dāng)前9頁(yè)，總共69頁(yè)。當(dāng)前10頁(yè)，總共69頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共69頁(yè)。當(dāng)前12頁(yè)，總共69頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)不良分類

(TypesofMalnutrition)Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白質(zhì)能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏當(dāng)前13頁(yè)，總共69頁(yè)。Marasmus-能量缺乏體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少 肌肉組織萎縮血漿蛋白正常

營(yíng)養(yǎng)不良分類

(TypesofMalnutrition)

當(dāng)前14頁(yè)，總共69頁(yè)。Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥水腫

營(yíng)養(yǎng)不良分類

(TypesofMalnutrition)

當(dāng)前15頁(yè)，總共69頁(yè)。蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫

營(yíng)養(yǎng)不良分類

(TypesofMalnutrition)

當(dāng)前16頁(yè)，總共69頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

重要生命器官功能受損 肌肉 肺 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)當(dāng)前17頁(yè)，總共69頁(yè)。呼吸功能營(yíng)養(yǎng)不良的后果

(EffectsofMalnutrition)正常營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前18頁(yè)，總共69頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

心臟功能正常營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前19頁(yè)，總共69頁(yè)。胃腸道功能營(yíng)養(yǎng)不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

正常營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前20頁(yè)，總共69頁(yè)。免疫功能受損在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響營(yíng)養(yǎng)不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

當(dāng)前21頁(yè)，總共69頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

40~50%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良

老年病人50%

呼吸道疾病45%

炎性腸病50%

惡性腫瘤85%

危重病人40%~100%當(dāng)前22頁(yè)，總共69頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良在臨床各科普遍發(fā)生30～50炎性腸病UK17～44普外科UK18矯形外科UK31全科普外科USA32～45內(nèi)科USA48內(nèi)科USA50普外科USA65普外科USA發(fā)生率(%)病人組國(guó)家當(dāng)前23頁(yè)，總共69頁(yè)。國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28

住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

(NutritionalStateAssessment)

數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.

眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。當(dāng)前24頁(yè)，總共69頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估

1．體重實(shí)際體重/理想體重(%)

80%～90%:輕度營(yíng)養(yǎng)不良;70%～79%:中度營(yíng)養(yǎng)不良;0%～

69%:重度營(yíng)養(yǎng)不良體重改變和時(shí)間變化6個(gè)月體重降低>10％，或3個(gè)月體重降低>5％，提示營(yíng)養(yǎng)不良

當(dāng)前25頁(yè)，總共69頁(yè)。2.體質(zhì)指數(shù)(BMl)：

BMI=體重(kg)／[身高(m)]2

正常值:19~25(19~34歲);21~27(>35歲)17.0~18.5:輕度營(yíng)養(yǎng)不良

16~17:中度營(yíng)養(yǎng)不良

<16:重度營(yíng)養(yǎng)不良

>27.5:肥胖。當(dāng)前26頁(yè)，總共69頁(yè)。

3．肱三頭肌皮折厚度(Tricepsskinfold，TSF)低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示營(yíng)養(yǎng)不良。(體脂貯存)正常值國(guó)外：男＞12.5mm女＞16.5mm

國(guó)內(nèi)：男＞10mm女＞13mm

4．瘦組織群狀況(蛋白質(zhì)庫(kù)存)上臂肌肉周徑(AMC)低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示營(yíng)養(yǎng)不良。正常值

國(guó)外AMC男＞25.5cm女＞23cm

國(guó)內(nèi)AMC男＞20.2cm女＞18.6cm為正常若實(shí)測(cè)AMC＜80%正常值為營(yíng)養(yǎng)不良

AMC＜60%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前27頁(yè)，總共69頁(yè)。

5．內(nèi)臟蛋白測(cè)定不同血清蛋白質(zhì)半壽期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、纖維連接蛋白和視黃醛結(jié)合蛋白的半壽期分別為18天、8天、2天、15-20小時(shí)和1-2小時(shí)。半壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。

前白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)中的價(jià)值日益受到重視，其具有半壽期短、特異性高的特點(diǎn)，與病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后明顯相關(guān)，可作為判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)。當(dāng)前28頁(yè)，總共69頁(yè)。內(nèi)臟蛋白正常值及營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)當(dāng)前29頁(yè)，總共69頁(yè)。6．免疫功能（1）全淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（totallymphocytecount，TLC）（2）皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)試驗(yàn)(skindelayeedhypersensitivity，SDH)7．血漿氨基酸譜測(cè)定

EAA/NEAA＜1.8中度以上營(yíng)養(yǎng)不良。8.三甲基組氨酸測(cè)定反映蛋白質(zhì)的分解量當(dāng)前30頁(yè)，總共69頁(yè)。9.氮平衡氮平衡=攝入氮-排出氮（正氮平衡、負(fù)氮平衡、氮平衡）10.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002（Nutritional

Risk

Screening2002）ESPEN營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與對(duì)患者結(jié)局（感染有關(guān)并發(fā)癥，住院日等）發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分≧3分作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前31頁(yè)，總共69頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的臨床營(yíng)養(yǎng)支持維持氮平衡保持瘦肉體維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)當(dāng)前32頁(yè)，總共69頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）選擇腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的依據(jù)是：

（1）病人的腸道是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食；

（2）胃腸道的供給能否滿足病人的需要；

（3）病人的胃腸功能是否紊亂；

（4）病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌，如心衰、腎衰等。當(dāng)前33頁(yè)，總共69頁(yè)。選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法原則：

（1）腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者之間優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；

（2）周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)之間優(yōu)先選擇周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)；

（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)；

（4）營(yíng)養(yǎng)需要量增大或需短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)；

（5）營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)前34頁(yè)，總共69頁(yè)。

1967年Dudrick首先報(bào)道。即經(jīng)靜脈供應(yīng)人體所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使不能經(jīng)口攝食的病人得以長(zhǎng)期生存。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)上的一項(xiàng)重大成就。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

(totalparenteralnutrition,TPN)

：所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)胃腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN)當(dāng)前35頁(yè)，總共69頁(yè)。當(dāng)前36頁(yè)，總共69頁(yè)。當(dāng)前37頁(yè)，總共69頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前38頁(yè)，總共69頁(yè)。

胃腸外途徑（靜脈途徑）

周圍靜脈：淺表靜脈

中心靜脈：頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

PICC腸外營(yíng)養(yǎng)途徑當(dāng)前39頁(yè)，總共69頁(yè)。

PN不超過2周者，周圍靜脈輸注長(zhǎng)期PN，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺當(dāng)前40頁(yè)，總共69頁(yè)。當(dāng)前41頁(yè)，總共69頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑１.葡萄糖

葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)一般供給量:３～３.5g/(kg.d)，占總熱卡50%應(yīng)激供給量:2～３.0g/(kg.d)

2.脂肪乳劑

ＰＮ的另一種重要能源，大豆油、橄欖油、魚油脂肪乳劑等一般供給量:1.0～2.0g/(kg.d)，占總熱卡30~50%應(yīng)激供給量:適當(dāng)增加當(dāng)前42頁(yè)，總共69頁(yè)。3.復(fù)方氨基酸

①組成：合理模式（人乳或雞蛋白）配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液。有2.5%、5%、8%、12%等不同濃度。②分類：平衡氨基酸溶液含EAA8種，NEAA8～12種特殊氨基酸溶液肝氨（含BCAA較多，芳香氨基酸較少）腎氨（含８種必需氨基酸，少數(shù)非必需氨基酸）嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人的制劑含更多的BACC，谷氨酰胺二肽等。③供給量：一般情況1.0～1.5g/(kg.d)應(yīng)激狀態(tài)2.0～2.5g

/(kg.d)

當(dāng)前43頁(yè)，總共69頁(yè)。

4.電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷。

5．維生素水溶性脂溶性

6.微量元素鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘

熱氮比------(125~150kcal):1g當(dāng)前44頁(yè)，總共69頁(yè)。全營(yíng)養(yǎng)混合液

(Totalnutrientsadmixture,TNA)將全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、微量元素等充入3升袋中于24小時(shí)內(nèi)輸入。全營(yíng)養(yǎng)混合液最合理，需用胰島素對(duì)抗。優(yōu)點(diǎn)：輸入、利用均勻、滲透壓降低、副反應(yīng)低、減少感染。當(dāng)前45頁(yè)，總共69頁(yè)。From3to1AminoAcidsLipidsGlucose全合一——腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展趨勢(shì)當(dāng)前46頁(yè)，總共69頁(yè)?！叭弦弧钡母拍钊弦唬ˋLL－IN－ONE，AIO〕

各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同時(shí)輸注病人當(dāng)前47頁(yè)，總共69頁(yè)。全合一的優(yōu)點(diǎn)操作方便污染機(jī)會(huì)↓ 代謝性并發(fā)癥↓營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量↓當(dāng)前48頁(yè)，總共69頁(yè)。全合一——全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注1更安全：對(duì)肝功能影響1及污染危險(xiǎn)性明顯減少2更方便：護(hù)理環(huán)節(jié)減少1更經(jīng)濟(jì)：減少對(duì)護(hù)理、醫(yī)療資源的占用21.SandstromR.,etal.JPEN,9(5):333-340,19952.MeguidMM.Nutrition,5(5):343-347,1989當(dāng)前49頁(yè)，總共69頁(yè)。配制TNA液當(dāng)前50頁(yè)，總共69頁(yè)。國(guó)內(nèi)第一個(gè)三腔袋卡文?KabivenTMPI即開、即混、即用卡文當(dāng)前51頁(yè)，總共69頁(yè)。預(yù)灌注標(biāo)準(zhǔn)全合一營(yíng)養(yǎng)液，滿足多數(shù)病人的需要即開、即混、即用：無需配制，數(shù)秒即可混合通過周圍靜脈輸注，方便臨床應(yīng)用徹底杜絕污染和劑量誤差室溫下可儲(chǔ)存24個(gè)月，儲(chǔ)藏體積小卡文—配方科學(xué)的工業(yè)化三腔袋，優(yōu)選的全合一應(yīng)用方案當(dāng)前52頁(yè)，總共69頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

1.技術(shù)性并發(fā)癥氣胸、血管神經(jīng)損傷、空氣栓塞

2.代謝性并發(fā)癥血清電解質(zhì)紊亂、低血糖及高血糖、代謝性骨病

3.肝功能損害及膽汁淤積肝酶譜升高、肝細(xì)胞脂肪性變、膽石形成

4.腸屏障功能減退、導(dǎo)管敗血癥、膿毒血癥當(dāng)前53頁(yè)，總共69頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN)優(yōu)點(diǎn)：1.符合生理。

2.預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。

3.營(yíng)養(yǎng)素（谷氨酸胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用。

4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。

5.價(jià)廉。胃腸道功能正常，或存在部分功能者，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Ifthegutworks,useit.當(dāng)前54頁(yè)，總共69頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

要素型制劑（ElementalDiet)非要素型制劑(Non-elementalDiet)關(guān)鍵在于氮源的型式組件型制劑（ModuleDiet)疾病專用型制劑（DiseaseSpecificDiet)當(dāng)前55頁(yè)，總共69頁(yè)。品名 特點(diǎn) 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點(diǎn) 氮源藥品能全素 價(jià)格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點(diǎn) 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計(jì)益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳當(dāng)前56頁(yè)，總共69頁(yè)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施

1.原則先低后正常，先慢后正常，緩慢、勻速，逐漸增加

2.途徑①鼻胃管②鼻十二指腸管③鼻空腸管④空腸造口管⑤胃造口管⑥經(jīng)口

當(dāng)前57頁(yè)，總共69頁(yè)。有/無內(nèi)鏡輔助長(zhǎng)期

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管當(dāng)前58頁(yè)，總共69頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用器械SERIESOFENDEVICES▲CH12通用型接頭 長(zhǎng)度：120cm ED3.9mmID2.9mm▲CH8通用型接頭

LL型接頭 長(zhǎng)度：120cm ED2.8mmID2.1mm當(dāng)前59頁(yè)，總共69頁(yè)。

EN并發(fā)癥及防治

1.誤吸;

2.腹脹、腹瀉;