第六章康復(fù)醫(yī)學診療工作常規(guī)

關(guān)于第六章康復(fù)醫(yī)學診療工作常規(guī)第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

完整的病歷檔案病案首頁出院小結(jié)住院病歷病程記錄（首次病程記錄、評價記錄）實驗室檢查單醫(yī)囑PT科、OT科、語言科等評價與訓練記錄第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五康復(fù)病歷的分類按醫(yī)療部門分住院康復(fù)病歷門診康復(fù)病歷社區(qū)康復(fù)病歷按病歷性質(zhì)分

綜合康復(fù)病歷分科康復(fù)病歷?？撇v

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第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五一、康復(fù)病歷1、康復(fù)醫(yī)學病歷的特點是以功能障礙為中心的病歷，記錄的是功能障礙的歷史和康復(fù)過程。是功能評定的病歷，對身體、精神、社會等層面進行記錄是反映協(xié)同工作情況的病歷，記錄各個科室的評定和治療情況、參與康復(fù)的患者家屬及有關(guān)人員的相關(guān)情況。是著眼未來的病歷，對患者心理狀況、生活方式、職業(yè)能力、社會活動能力等進行綜合、全面評估。

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第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2、住院康復(fù)病歷的內(nèi)容

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問診體格檢查康復(fù)診療計劃功能評定臨床診斷實驗室檢查影像學檢查第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五住院康復(fù)病歷的內(nèi)容一般情況主訴病史現(xiàn)病史既往史家族史個人史體格檢查康復(fù)評定診斷診療方案第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2、住院康復(fù)病歷的內(nèi)容

一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性等。

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第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五一般情況姓名性別出生日期民族籍貫職業(yè)婚姻情況文化程度入院日期病史采集日期病史陳述者病史可靠性家庭住址工作單位第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五主訴：患者就診時最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時間。癥狀＋時間突出患者最關(guān)注的癥狀或問題康復(fù)病歷突出功能障礙

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第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的時間、原因、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、并發(fā)癥，疾病的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況

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第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)病史時間原因主要癥狀與功能障礙的描述程度與影響治療與康復(fù)經(jīng)過第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五既往史指患者過去的健康情況及患過何種疾病，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。

重點記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷、手術(shù)等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。

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第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五既往史平素健康狀況體質(zhì)情況生長發(fā)育情況傳染病史過敏史手術(shù)史外傷史第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五個人史個人生活史：生活方式、居住條件等職業(yè)史心理史社會生活史月經(jīng)生育史

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第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

家族史了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟情況及患者在家庭中承擔的責任和義務(wù)等。

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第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五體格檢查生命體征(T、P、R、Bp)一般狀況（體型、發(fā)育、營養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況）皮膚粘膜、淋巴結(jié)頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）頸部（抵抗、甲狀腺）胸部心、肺腹部肛門、直腸、外生殖器脊柱、四肢

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第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五體格檢查

重點檢查：

1.骨、關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)：2.神經(jīng)系統(tǒng)：患者的神志、高級神經(jīng)活動、顱神經(jīng)檢查、肌力、肌張力、深淺感覺、平衡、腱反射、病理征、腦膜刺激征等。3、?？茩z查：與此次傷病有關(guān)的?？茩z查情況。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五康復(fù)評定

腦卒中患者：偏癱功能評定、日常生活活動能力、功能獨立性測量(FIM)、言語功能評定骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾病：關(guān)節(jié)活動度、肌力評定脊髓損傷：感覺功能、運動功能等專項評定

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第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五診斷—臨床診斷和功能診斷臨床診斷：應(yīng)根據(jù)臨床各專科疾病的診斷依據(jù)作出功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容

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第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

康復(fù)診療方案臨床病癥—醫(yī)療處理功能癥狀—康復(fù)患者主要的康復(fù)問題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長期的康復(fù)目標，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計劃和治療方法。

S（subjectivedata）

:患者的主訴、癥狀、病史材料

O（objectivedata）:客觀體征、功能表現(xiàn)

A（assessment）:對以上材料進行評估分析

P（plan）:擬定康復(fù)計劃，包括康復(fù)目標、措施，以及進一步檢查、會診等內(nèi)容

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第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五3、門診病例的書寫主訴現(xiàn)病史既往史查體和?？魄闆r—功能障礙的主要表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查的結(jié)果診斷處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)

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第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五二、康復(fù)治療處方

康復(fù)治療處方：就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療師下達的治療醫(yī)囑。在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實施方法，如治療部位、治療種類、劑量、時間、頻度、次數(shù)、強度及注意事項等。

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第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五治療處方治療處方的種類1：運動療法處方2：物理因子治療處方3：作業(yè)療法處方4：言語療法處方5：心理療法處方6:牽引療法處方7：推拿、按摩處方8：中醫(yī)傳統(tǒng)療法處方9：假肢、矯形器、支具處方10：輪椅處方

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第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五治療處方治療處方的內(nèi)容1：患者一般情況2：病史特點3：診斷與康復(fù)評定的結(jié)果4：治療目的5：治療種類6：治療部位7：治療方法8：治療劑量9：治療時間、頻率、次數(shù)和療程10：注意事項11：簽名和日期第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五康復(fù)治療記錄

康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。

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第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五康復(fù)治療記錄記錄的內(nèi)容與要求如下：

1．患者的基本情況：姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等以便核對、統(tǒng)計和歸檔等。2．治療情況：治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時間、特殊反應(yīng)(如局部有腫脹、燙傷、過敏反應(yīng)，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應(yīng)等)。

3．療程結(jié)束后可進行療效的評定，同時可進行一些專項指標的觀察與記錄。

4．治療師簽名第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五附：PT治療記錄

姓名:張××性別:男年齡:70歲職業(yè):干部(退休)婚姻:喪偶文化程度:大專電話:××××××床號:16住院號：××××××單位:××××××住址:××××××

2009年10月6日首次記錄病情摘要:

腦出血后左側(cè)肢體活動受限4月，伴左肩部疼痛2月。既往有高血壓病史20余年。頭部CT報告“右基底節(jié)出血”。臨床診斷:

腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五PT治療記錄主要問題:

1．左上下肢運動功能Brunnstrom分級均3級，手指功能3級，輔助手B；

2．左肩關(guān)節(jié)半脫位(2度),左肩關(guān)節(jié)ROM受限，左肩部疼痛；

3．左側(cè)肢體感覺減退；

4．站立位平衡差，左下肢負重能力差，行走障礙；

第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五PT治療記錄

5．ADL小部分依賴。功能診斷:

左側(cè)肢體運動功能障礙，左側(cè)肢體感覺障礙，

ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理）

第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五PT治療記錄康復(fù)目標:短期目標：糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，擴大肩關(guān)節(jié)活動范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨立完成床椅轉(zhuǎn)移）。長期目標：獨立行走，ADL基本自理，回歸家庭。第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五PT治療記錄治療計劃:

1．矯正肩胛骨的位置、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動、增加感覺刺激（肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動術(shù)、牽拉反射、快速刺激、關(guān)節(jié)擠壓等）以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，肩關(guān)節(jié)活動范圍訓練；

2．物理因子（TENS、微波、磁療等）減輕疼痛；

第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五PT治療記錄治療計劃:

3．神經(jīng)生理學療法促進患肢分離運動；

4．翻身、起坐能力訓練，床椅轉(zhuǎn)移訓練；

5．站位平衡訓練，患側(cè)下肢負重訓練，平行杠內(nèi)步行前的準備訓練。

PT師簽名：杜××第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五PT治療記錄

2009年10月20日患者病情穩(wěn)定，康復(fù)訓練進行順利。經(jīng)過肩胛骨位置的矯正、肩周圍穩(wěn)定肌的刺激后，肩胛骨回縮明顯改善，目前左肩部疼痛已較前有所減輕（VAS5分），肩關(guān)節(jié)半脫位達到1度?；颊哒疚黄胶庖堰_2級，但患肢負重能力仍較差。翻身、起坐可獨立完成，從床到輪椅、坐到站立尚需一定輔助。經(jīng)過下肢抗痙攣治療，患者足下垂、內(nèi)翻仍較明顯，隨時有踝關(guān)節(jié)扭傷的危險，建議請假肢矯形師制作AFO。

PT師簽名：杜××第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學科工作常規(guī)1、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)2、治療室工作常規(guī)3、治療室安全規(guī)范4、康復(fù)醫(yī)學科儀器維護第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學科工作常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)

1．接診制度

2．醫(yī)療安全制度

3．治療師接到治療單后作出相應(yīng)的記錄，具體安排治療時間，給患者進行治療第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學科工作常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)

4．門診患者療程完成后，治療師應(yīng)對治療效果進行初步的評定，并請患者到本科門診復(fù)查，以決定是否繼續(xù)進行治療。

5．本科醫(yī)師應(yīng)對接受治療的患者定期復(fù)查，了解治療效果及病情變化等，修改治療方案，并將復(fù)查情況作出記錄。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(1)

1．治療室內(nèi)保持安靜、整潔，各項物品應(yīng)有固定位置，冬季室溫應(yīng)保持在19～20℃。

2．開始治療前應(yīng)做好一切準備工作，包括整理治療床、機器、用具、藥品準備等。

3．仔細閱讀醫(yī)囑，了解病情，如有疑問及時找醫(yī)師商量。

第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(1)

4．治療前檢查機器電源是否正常，電流表和各輸出旋鈕是否處于零位，輸出導(dǎo)線有無破損。

5．向患者交待治療中應(yīng)有的感覺反應(yīng)及注意事項。

6．治療時患者保持體位舒適，盡可能做到定床、定機治療第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(2)

7．治療時工作人員不得離開治療室，并經(jīng)常詢問患者感覺，觀察儀器工作狀況。8．治療時應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程。9．根據(jù)醫(yī)囑要求定期復(fù)查，治療結(jié)束前一次告訴患者復(fù)診時間第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(2)

10．結(jié)束治療按順序關(guān)閉儀器，隨即整理，保持整潔。11.治療后詳細記錄治療方法、劑量及反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)意外及時處理。12.體腔治療應(yīng)注意無菌操作，傳染病員所用物品應(yīng)隔離消毒第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(3)

13.小兒治療注意事項：（1）消除患兒恐懼心理，使患兒安靜，取得合作，必要時先示范誘導(dǎo)。（2）電極大小適宜，并用固定帶或繃帶固定。（3）操作細致，注意患兒表情。（4）小兒治療劑量略小于成人。第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(3)

14．患者治療結(jié)束后，作好各種記錄。15．工作完畢、下班前，應(yīng)關(guān)好儀器設(shè)備，切斷電源，并注意關(guān)好門窗、水電等設(shè)施。16．對各種儀器與設(shè)備、用品、藥品應(yīng)分工負責管理，定期檢查、領(lǐng)取、更換、維修與保養(yǎng)、報廢等第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學科工作常規(guī)三、治療室安全規(guī)范(1)1．理療治療室應(yīng)用木制地板。若無此條件，高頻電療機周圍1m內(nèi)應(yīng)用橡膠地面，治療床為木床，水管、暖氣加木罩。