結(jié)腸造瘺術(shù)病人的護(hù)理查房分析

結(jié)腸造瘺術(shù)病人的護(hù)理查房時(shí)間：2014年7月20日主持人：謝菊香地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：羅芬參與人員：全科護(hù)士一、病情介紹：患者曠麥芬，女，78歲，湖南省衡陽(yáng)市南岳區(qū)南岳鎮(zhèn)西街68號(hào)2棟301室居民。因“持續(xù)性腹痛1天余”于2014-07-01入我院普外肝膽一病區(qū)。因病情須要于2014年7月2日轉(zhuǎn)入我科。二、入院狀況患者于2014年6月30上午9時(shí)左右無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部持續(xù)性脹痛，難過(guò)可以耐受，不向肩部及背部放射，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)返酸、噯氣，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)腹瀉，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)盜汗。當(dāng)時(shí)未予重視，未行何診治。約數(shù)小時(shí)后患者腹痛加重，漸漸擴(kuò)散至全腹部，呈持續(xù)性，難過(guò)難忍，遂至被家人送至南華高校附屬第三醫(yī)院就診，攝腹部立位片示：腸梗阻征象，右側(cè)膈下游離氣體影。腹部B超檢查示：1.膽囊缺如（術(shù)后）聲像；2.腹水（少量）。考慮“消化道穿孔，急性充溢性腹膜炎”，為求進(jìn)一步診治遂轉(zhuǎn)至我院急診科就診，急診科體查后擬"腹痛查因"收入我院普外肝膽一病區(qū)。既往史患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史30年余，平常常常服用藥物（包括激素，具體名稱不詳）治療。2004年在我院行膽囊切除術(shù)（具體不詳），2009年在外院行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。查體轉(zhuǎn)入查體：體溫36.9℃，心率、脈搏69次/分，血壓100/59mmHg，自主呼吸，約21次/分，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，經(jīng)皮血氧飽和度80%左右。平車推送入科，發(fā)育正常，養(yǎng)分良好，意識(shí)呈模糊狀，時(shí)有躁動(dòng)擔(dān)憂，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眼球結(jié)膜無(wú)水腫、充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，雙側(cè)瞳孔反射遲鈍。鼻腔無(wú)異樣分泌物，口唇發(fā)紺，頸軟，氣管居中，未見(jiàn)明顯頸靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，自主呼吸稍促，雙肺野呼吸稍粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。心界向左擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。查體腹膨隆，右上腹部可見(jiàn)一斜行傷口疤痕，右側(cè)腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm手術(shù)傷口，敷料包扎固定穩(wěn)妥，打開敷料可見(jiàn)傷口皮膚對(duì)合可，無(wú)滲出，旁可見(jiàn)一傷口引流管，引流管引流通暢，引流出少量淡紅色液體，左腹部可見(jiàn)一結(jié)腸造瘺口，造瘺袋內(nèi)有少量糞便，全腹腹肌稍驚惶，無(wú)明顯包塊，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音0次/分。雙腎無(wú)腫大，肛門外生殖器無(wú)明顯異樣發(fā)覺(jué)，直腸指診未及腫物、血跡，脊柱無(wú)明顯畸形，被動(dòng)活動(dòng)可，左大腿外側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約20cm縱行瘢痕，四肢中度浮腫。難過(guò)刺激四肢可收縮，定位欠精確，肌張力稍偏高，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。試驗(yàn)室協(xié)助檢查總膽紅素38.7umol/L↑、干脆膽紅素13.6umol/L↑、間接膽紅素25.1umol/L↑、電解質(zhì)：氯107mmol/L↑、腎功能：尿素氮12.60mmol/L↑、血糖：6.6mmol/L↑、血脂：總膽固醇2.74mmol/L↓、心肌酶譜：乳酸脫氫酶289U/L↑。血常規(guī)示：白細(xì)胞17.78×10^9/L↑、中性粒細(xì)胞數(shù)目14.99×10^9/L↑、單核細(xì)胞數(shù)目1.72×10^9/L↑、中性粒細(xì)胞百分比84.3%↑、淋巴細(xì)胞百分比5.3%↓；凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.9秒↑、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.35INR↑、纖維蛋白原6.20g/L↑人免疫缺陷病毒抗體(金標(biāo)法)陰性。腹部B超示：未見(jiàn)異樣；心電圖檢查示：竇性心律，ST變更。腹部立位片提示右側(cè)膈下游離氣體影。經(jīng)龍?jiān)浦静榉亢?，考慮消化道穿孔可能性大，主動(dòng)完善術(shù)前相關(guān)檢查后，于2014年7月1日急診在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)覺(jué)乙狀結(jié)腸下段有始終徑約0.3cm穿孔，行乙狀結(jié)腸穿孔遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉、近端乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后回病房，予重癥監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液對(duì)癥治療，患者病情漸進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)變更，呼吸急促，血氧飽和度偏低，復(fù)查血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞數(shù)目0.70×10^9/L↓、中性粒細(xì)胞百分比80.4%↑、血紅蛋白103g/L↓、紅細(xì)胞壓積33.10%↓；肝功能：總蛋白46.9g/L↓、白蛋白30.4g/L↓、球蛋白17g/L↓；電解質(zhì)：氯107mmol/L↑；腎功能：尿素氮9.60mmol/L↑；血脂：總膽固醇1.96mmol/L↓、高密度脂蛋白0.77mmol/L↓；心肌酶譜：乳酸脫氫酶213U/L↑、肌紅蛋白384.0ng/ml↑；動(dòng)脈血?dú)夥治觯核釅A度7.207↓、二氧化碳分壓30mmHg↓、氧分壓145mmHg↑、酸堿度(修正)7.207↓、二氧化碳分壓(修正)29.6mmHg↓、氧分壓(修正)145mmHg↑、二氧化碳總量13mmol/L↓、碳酸氫離子濃度12mmol/L↓、全血堿剩余-14.90mmol/L↓、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫離子濃度13.3mmol/L↓；糖化血紅蛋白7.60%↑；血酮體陰性；葡萄糖10.5mmol/L↑三、入科診斷一、膿毒癥；二、多器官功能障礙綜合征；三、乙狀結(jié)腸穿孔、結(jié)腸造瘺術(shù)后；四、急性充溢性腹膜炎；五、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；六、膽囊切除術(shù)后；七、左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；八、APACHEⅡ評(píng)分：29分，預(yù)料死亡可能性71.95%?；局委煷胧┌刺丶?jí)護(hù)理，告病危，重癥監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，經(jīng)鼻道管吸氧吸痰，必要時(shí)予氣管插管或氣管切開，行呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，留置胃管并行胃腸減壓，留置尿管，記出入水量，常規(guī)予右鎖骨下靜脈置管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，加強(qiáng)出入量管理，監(jiān)測(cè)限制血壓血糖，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；加強(qiáng)呼吸道的管理和基礎(chǔ)護(hù)理，賜予抗感染、護(hù)胃、護(hù)肝、化痰等對(duì)癥治療。病人病情有所好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)定狀態(tài)。四、護(hù)理程序：1、護(hù)理診斷：氣體交換受損——與患者多器官功能障礙、通氣換氣量不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。并預(yù)防肺部感染。護(hù)理措施：a.取半坐臥位，剛好清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)按醫(yī)囑賜予消炎、化痰，促進(jìn)痰液排出。b.確定臥床休息，削減搬動(dòng)或活動(dòng)，以免增加患者的耗氧量，剛好視察病人的呼吸狀況，調(diào)整氧流量的大小。c.加強(qiáng)肺功能的熬煉，促進(jìn)肺復(fù)張，咳嗽時(shí)可囑病人用手壓住腹部以愛(ài)護(hù)傷口增加腹內(nèi)壓，以利于深部痰液的排出。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸功能良好，無(wú)肺部感染發(fā)生。2、護(hù)理診斷：皮膚完整性受損——與患者長(zhǎng)期臥床，體重較重有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：盡可能降低患者壓瘡的發(fā)生率，保持皮膚完整性。護(hù)理措施：賜予睡氣墊床，加強(qiáng)翻身拍背，避開局部皮膚長(zhǎng)期受壓，每2小時(shí)翻身一次，避開壓瘡的發(fā)生。翻身避開推拉拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷，避開局部刺激，保持床鋪平整、整齊。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者壓瘡轉(zhuǎn)歸。3、護(hù)理診斷：全身水腫——與膿毒癥、多器官功能障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者水腫消退。護(hù)理措施：留意限制輸液速度、量；留意聽(tīng)診肺部羅音變更；適當(dāng)利尿。留意用藥視察：白蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者水腫消退。4、護(hù)理診斷：養(yǎng)分失調(diào)——低于機(jī)體須要量與腦損傷后高代謝有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者明顯消瘦及水電解質(zhì)失衡。護(hù)理措施：a.常規(guī)放置胃管，剛好補(bǔ)充養(yǎng)分。b.適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)，限制鹽的攝入量。c.依據(jù)患者氮平衡及全身養(yǎng)分狀況，餐間賜予牛奶、雞蛋，做到少量多餐。d.做好心理護(hù)理，向患者說(shuō)明飲食對(duì)病情治療的重要性，同時(shí)了解患者的飲食嗜好，習(xí)慣以往發(fā)的胃腸消化功能，以便科學(xué)的、合理的支配養(yǎng)分。e.做好口腔護(hù)理，促進(jìn)食欲。f.必要時(shí)行胃腸減壓。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人無(wú)消瘦及水電解質(zhì)失衡，飲食質(zhì)量得到改善。5、護(hù)理診斷：感染——與患者長(zhǎng)期臥床，結(jié)腸造瘺有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間最大程度減輕感染。護(hù)理措施：a.術(shù)后患者取患側(cè)臥位，以免糞便污染切口。術(shù)后6小時(shí)可取半臥位，激勵(lì)早期下床活動(dòng)，適時(shí)進(jìn)食。b.造瘺口未開放前，剛好更換敷料，并用凡士林紗布覆蓋。c.留意視察造口顏色，有無(wú)滲濕、水腫。如發(fā)覺(jué)造瘺口變藍(lán)或變黑，馬上報(bào)告醫(yī)師。d.選擇合適的造口袋。早期宜選用透亮造口袋，以便視察出血、缺血、水腫等；后期宜選用橡膠肛門袋。正確運(yùn)用造口袋和護(hù)理造口四周皮膚。①造口袋排泄物達(dá)1/3或1/2時(shí)剛好傾倒，有泄露時(shí)更換造口袋；②更換造口袋前，用生理鹽水或清水清洗造瘺口四周皮膚，自然晾干或用軟紗布擦干，必要時(shí)涂抹魚肝油氧化鋅油膏；③皮膚有潰爛時(shí)，涂抹氧化鋅糊劑或造口潰瘍粉。視察造口有無(wú)并發(fā)癥，如水腫、出血、壞死、回縮、脫垂、皮炎、造口四周膿腫、切口旁疝等，一旦發(fā)覺(jué)，剛好報(bào)告和處理。e.保持造瘺口通暢。f.出院前教會(huì)患者護(hù)理造瘺口。向患者講解如何視察造瘺口的顏色和外觀，評(píng)估有無(wú)并發(fā)癥，示范如何正確運(yùn)用、更換造口袋等自我護(hù)理方式。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無(wú)感染發(fā)生。6、護(hù)理診斷：有脫管的危急——與患者躁動(dòng),神志不清有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：無(wú)脫管的發(fā)生。護(hù)理措施：a.告知患者引流管留置的必要性，不行自行拔出。b.翻身時(shí)保持引流管在位通暢，防止折疊，扭曲，下床活動(dòng)是引流袋不行高于留置管道處，防止逆行感染，每日更換引流袋。c.親密視察引流液的顏色、量及性狀，并做好記錄，發(fā)覺(jué)異樣時(shí)，剛好匯報(bào)醫(yī)生于處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：無(wú)脫管的發(fā)生。五、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1、肺部感染：定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，呼吸機(jī)濕化器內(nèi)應(yīng)添加無(wú)菌水，呼吸機(jī)管路的冷凝水應(yīng)剛好的清理。2、深靜脈血栓形成：賜予雙下肢物理療法，每日按摩雙下肢，盡量少在下肢進(jìn)行靜脈輸液，指導(dǎo)家人進(jìn)行功能熬煉。3、窒息：鼻飼流質(zhì)時(shí)將床頭抬高，定時(shí)吸痰等。4、焦慮：做好病人的心理護(hù)理，主動(dòng)介紹患者病情，增加其自信念，激勵(lì)病人發(fā)揮主觀能動(dòng)性。講解疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸狀況，減輕患者憂慮。健康教化指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人生活規(guī)律，避開勞累，保證足夠的睡眠，心情穩(wěn)定。（2）留意調(diào)攝情志，保持心情的穩(wěn)定，主動(dòng)協(xié)作治療。（3）做好飲食調(diào)護(hù)，多食水果，蔬菜，忌食辛辣油膩的食物，防止便秘。向患者介紹造口產(chǎn)品的特點(diǎn)，指導(dǎo)選擇合適的造口袋。指導(dǎo)患者合理飲食，包括少量多餐，均衡膳食；避開產(chǎn)生氣、難消