神經(jīng)電生理知識

關(guān)于神經(jīng)電生理知識第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五周圍神經(jīng)損傷分類周圍神經(jīng)損傷分為急性和慢性損傷一、急性神經(jīng)損傷（一）神經(jīng)失用：是由于突發(fā)局部神經(jīng)受壓而導(dǎo)致局部脫髓鞘，產(chǎn)生神經(jīng)功能短暫性喪失，但并沒有軸索斷裂，神經(jīng)功能障礙通常持續(xù)幾小時到幾周不等，在臨床上神經(jīng)功能缺損通常不完全，如果去除病因，神經(jīng)可以在幾天或幾周后恢復(fù)。在電生理上，主要表現(xiàn)為動作電位波幅下降，而傳導(dǎo)速度減慢不到15%。第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)失用是最輕微的神經(jīng)阻滯，可以在局部注射普魯卡因后出現(xiàn)，也可在短暫性血液循環(huán)中斷（如交叉雙腿）的情況下出現(xiàn)。而大多數(shù)急性壓迫性神經(jīng)病，如星期六夜間麻痹、拐杖所致的橈神經(jīng)麻痹，一般在跨越受損節(jié)段的傳導(dǎo)可于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（二）、軸索斷傷：是指軸索失去連續(xù)性，而周圍結(jié)締組織膜的連續(xù)性仍保留，軸索連續(xù)性一旦中斷，其遠端就會出現(xiàn)瓦氏變性，斷裂部位傳導(dǎo)就會立即中斷，但其遠端在4~5天內(nèi)仍有傳導(dǎo)功能，其后才會發(fā)生變性。所以，在受傷后頭幾天神經(jīng)失用和軸索斷裂有時不容易區(qū)別，需要連續(xù)觀察，軸索斷裂者會出現(xiàn)動作電位波幅持續(xù)下降，并且3周后肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)在受損神經(jīng)支配肌肉上出現(xiàn)失神經(jīng)支配電位，第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（三）、神經(jīng)斷傷：是指受傷神經(jīng)包括其周圍結(jié)締組織膜在內(nèi)已經(jīng)完全切斷。需手術(shù)吻合，但吻合后的再生神經(jīng)纖維，在數(shù)量上不可能完全恢復(fù)，其傳導(dǎo)速度仍很慢。遠側(cè)段的末端潛伏期持續(xù)延遲，這提示遠端神經(jīng)的纖維數(shù)減少。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五二、慢性神經(jīng)損傷慢性神經(jīng)受壓或崁壓性神經(jīng)病，主要的病理變化是局部神經(jīng)脫髓鞘和軸索變性。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五幾種重要的異常神經(jīng)傳導(dǎo)類型第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五一、軸索損害：最重要的異常就是波幅明顯降低，主要是運動神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉動作電位波幅降低，而傳導(dǎo)速度和末端潛伏期則正常。在部分性軸索變性的急性階段，運動單位電位可為正常，但募集較差；而在慢性期，則出現(xiàn)寬時限和高波幅的運動單位電位。纖顫電位和正銳波，常在病后2~3周出現(xiàn)。第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五

但在很嚴重的軸索損害時，其傳導(dǎo)速度可以輕度減慢，但不超過正常值下限75%，末端潛伏期可以輕度延長，但不超過值上限130%。常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查所測得傳導(dǎo)速度和潛伏期主要指的是快傳導(dǎo)纖維，而肌肉動作電位波幅和面積則與神經(jīng)干中所有軸索數(shù)量有關(guān)，這就導(dǎo)致了當(dāng)軸索丟失時肌肉動作電位波幅和面積明顯降低，而傳導(dǎo)速度和末端潛伏期則改變不明顯。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五以軸索變性為主的周圍神經(jīng)病，包括酒精中毒性和尿毒癥性神經(jīng)病，結(jié)節(jié)性多動脈炎、某些糖尿病和癌性神經(jīng)病以及大多數(shù)中毒性和營養(yǎng)缺乏所致的神經(jīng)病。第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五二、髓鞘脫失：髓鞘是神經(jīng)傳導(dǎo)的基本物質(zhì)，髓鞘脫失，就會出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，末端潛伏期延長、波形離散或傳導(dǎo)阻滯，但一般不伴有混合肌肉動作電位和感覺神經(jīng)電位波幅改變，而這種異常即使在很嚴重的軸索損害時也不會出現(xiàn)。任何運動、感覺或混合神經(jīng)傳導(dǎo)速度在上肢小于35m/，下肢小于30m/s，均被認為是由于髓鞘脫失而引出，但在軸索損傷后出現(xiàn)神經(jīng)再生時傳導(dǎo)速度可以很慢。如果脫髓鞘改變沒有繼發(fā)軸突變性，肌電圖不會發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)電位。傳導(dǎo)的減慢主要是因通過病灶處的神經(jīng)沖動延遲所致，而不單純是因快纖維選擇性傳導(dǎo)阻滯所致。局灶性節(jié)段性脫髓鞘，可引起通過病灶處的傳導(dǎo)減慢，而病灶遠側(cè)的傳導(dǎo)是正常的。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五脫髓鞘的病理生理特征及其與臨床的關(guān)系為：（1）傳導(dǎo)阻滯的閾值升高，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)力弱和感覺缺失；（2）神經(jīng)沖動去同步化以及在時間上的離散度增加，導(dǎo)致反射消失和振動覺減退；（3）在高頻（刺激）出現(xiàn)阻滯時，不應(yīng)期延長，可解釋為為什么盡管作了最大隨意收縮，但肌力仍減低；（4）在一次沖動通過以后，超極化增加，導(dǎo)致阻滯，并出現(xiàn)持續(xù)用力時的疲勞現(xiàn)象。另外，在局部脫髓鞘時，可誘發(fā)不隨意放電，或呈穩(wěn)定頻率發(fā)放，或呈爆發(fā)性發(fā)放，如面肌肌纖維痙攣。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五三、傳導(dǎo)阻滯：在運動神經(jīng)傳導(dǎo)中，當(dāng)近端和遠端分別刺激，肌肉動作電位波幅和面積于近端刺激比遠端刺激下降大于50%時，并且近端刺激出現(xiàn)波形離散，此現(xiàn)象被稱為傳導(dǎo)阻滯。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五

但在臨床上，如果將周圍神經(jīng)病絕對地分為軸突性和脫髓鞘性神經(jīng)病，則很少有一種疾病恰好屬于其中的一種類型。但在以下傳導(dǎo)異常的情況中①傳導(dǎo)速度減慢，不到正常低限值的20%~30%；②遠端運動或感覺潛伏期以及F波潛伏期延長，超過正常上限值的120%~130%；③存在明確的傳導(dǎo)阻滯—即使肌電圖檢測顯示合并有一定程度軸突變性的依據(jù)，還是支持以脫髓鞘為主的診斷。第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五一、運動神經(jīng)傳導(dǎo)運動神經(jīng)傳導(dǎo)研究的是運動單位的功能和整合性。通過對運動傳導(dǎo)的研究可以估價運動神經(jīng)軸索、神經(jīng)和肌肉接頭以及肌肉的功能狀態(tài)，并為進一步針電極肌電圖檢查提供準確的信息。其原理是通過對神經(jīng)干上遠、近兩點超強刺激后，在該神經(jīng)所支配的遠端肌肉上可以記錄到又發(fā)出的混合肌肉動作電位（CMAP），第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（一）潛伏期（latency）：是指從刺激偽跡開始到肌肉動作電位負相波（向上的波）偏離基線起點之間的時間。它反映了神經(jīng)軸索中快傳導(dǎo)纖維到達肌肉的時間。潛伏期代表了三個獨立的時間過程：其一為沖動在神經(jīng)干上傳導(dǎo)的時間；其二為神經(jīng)和肌肉接頭之間的傳遞時間；其三為沖動在肌纖維上傳導(dǎo)的時間。通常把遠端刺激點到混合肌肉動作電位之間的時間稱為末端潛伏期，它在臨床上對脫髓鞘病的判斷非常重要。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（二）、波幅（amplitude）：是指從基線到負相波波峰間的距離，有時也可用峰-峰值即從負向峰到其后正向波波峰之間的距離，它反映了參與混合神經(jīng)肌肉動作電位的肌纖維數(shù)量。一般來說，遠近端分別刺激得到的CMAPde形狀幾乎是一樣的，近段波幅會略有降低。當(dāng)遠、近端刺激時，肌肉動作電位波幅下降超過了50%，即說明兩點之間有神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（三）、面積（Area）：它是指從基線開始到負相波區(qū)域內(nèi)側(cè)面肌，同樣反映了參與肌肉動作電位肌纖維的數(shù)量。第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（四）、時程（duration）：通常是指從肌肉動作電位偏離基線開始到再次回到基線這段時間。它反映了每個單個肌纖維能否在同一時間內(nèi)幾乎同時放電。脫髓鞘病變時延長，因為不能同時被興奮。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（五）傳導(dǎo)速度：反映的是神經(jīng)中快和粗的神經(jīng)纖維的生理狀態(tài)，等于距離/時間。包括：⑴末端神經(jīng)軸索到神經(jīng)和肌肉接頭處的傳導(dǎo)時間。⑵神經(jīng)肌肉接頭處之間傳導(dǎo)時間。⑶肌肉本身去極化的時間。因此，在計算真正的運動傳導(dǎo)速度時，不應(yīng)該包括神經(jīng)和肌肉之間傳導(dǎo)時間和肌肉本身去極化時間，可以采用近端和遠端兩點刺激法，這樣就排除了神經(jīng)和肌肉之間的影響因素。第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（六）臨床應(yīng)用：是通過研究混合神經(jīng)肌肉動作電位來評價周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)，首先它可以確定是哪些神經(jīng)受損，以及受損神經(jīng)的病理類型是以脫髓鞘為主還是以軸索損害受損，為診斷和治療提供依據(jù)。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五二、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)（一）、潛伏期：分起始潛伏期和峰潛伏期。起始潛伏期是指從刺激偽跡處開始到電位偏離基線之間的時間，它代表了神經(jīng)傳導(dǎo)從刺激點到紀錄電極之間的傳導(dǎo)時間，其波形可以使負相波起始，也可以是正相波起始。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（二）、波幅和時程：波幅是指從基線到負相波波峰之間的距離，有時也用峰峰之間的距離。波幅反映的是去極化感覺纖維的數(shù)量，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)在神經(jīng)干不同部位所記錄到的感覺神經(jīng)電位波幅差異很大，近段SNAP波幅明顯降低。第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（三）、傳導(dǎo)速度：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定只需要一個刺激點，用刺激點到記錄點之間的距離除以起始潛伏期即可得出傳導(dǎo)速度。反映了快傳導(dǎo)、有髓鞘感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度，第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五正常感覺神經(jīng)電位可出現(xiàn)于后根神經(jīng)節(jié)近端損害感覺神經(jīng)電位的形成依賴于后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)細胞體和周圍感覺支得完好無損，后跟神經(jīng)節(jié)近端任何部位包括神經(jīng)根、脊髓以及脊髓以上部位損害均不影響感覺神經(jīng)電位，而如果后跟神經(jīng)節(jié)以下部位及其遠端周圍神經(jīng)任何部位損害均會產(chǎn)生異常感覺神經(jīng)電位。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（四）臨床應(yīng)用可以發(fā)現(xiàn)那些僅影響感覺神經(jīng)而不影響運動神經(jīng)的疾病，對于早期比較輕微的遠端軸索損害或輕度混合神經(jīng)損害，感覺神經(jīng)電位異?？赡苁巧窠?jīng)電生理檢查的唯一發(fā)現(xiàn)，也就是說運動神經(jīng)傳導(dǎo)尚在正常范圍內(nèi)時，感覺神經(jīng)電位卻已經(jīng)出現(xiàn)了異常，包括波幅降低或傳導(dǎo)速度減慢。對鑒別后根神經(jīng)節(jié)前損害疾病（脊髓前角細胞核神經(jīng)根