瘢痕妊娠的超聲診斷

關于瘢痕妊娠的超聲診斷第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP

）指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

瘢痕妊娠發(fā)生率文獻報道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為：1/1800～1/2216瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為0.15%瘢痕妊娠占異位妊娠比例約為1%～6%瘢痕妊娠的發(fā)生率近年有明顯上升趨勢，成為較常見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師重視第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五近年來瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因：隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對值上升現(xiàn)代診斷技術提高，尤其超聲技術的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)對本病認識的提高，也使其發(fā)現(xiàn)率提高手術縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五剖宮產(chǎn)術（CS）損傷子宮內(nèi)膜剖宮產(chǎn)手術造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，瘢痕妊娠時由于著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，絨毛直接植入子宮肌層瘢痕妊娠的發(fā)病機制第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五剖宮產(chǎn)術損傷子宮壁肌層致其連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再次妊娠時，妊娠囊種植于該裂隙或竇道處瘢痕妊娠的發(fā)病機制第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五3、剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良剖宮產(chǎn)切口處血供不足，導致瘢痕修復不全，瘢痕處有較寬大裂隙瘢痕妊娠的發(fā)病機制第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五剖宮產(chǎn)術后瘢痕的超聲表現(xiàn)剖宮產(chǎn)術后瘢痕聲像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲部分可見子宮下段切口處瘢痕缺陷，表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)均有剖宮產(chǎn)史，發(fā)生時間距最近一次剖宮產(chǎn)的間隔為3個月至17年不等主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，少數(shù)伴腹痛或表現(xiàn)為人工流產(chǎn)清宮術中大出血，或術后反復陰道出血，重復超聲時發(fā)現(xiàn)為瘢痕妊娠瘢痕妊娠也可無特殊表現(xiàn)，與正常妊娠相似，但多無早孕反應第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五準確診斷瘢痕妊娠的重要性由于瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對本病認識不充分時易致誤診誤診為正常宮內(nèi)早孕時，若行人工流產(chǎn)術可能導致大出血；未及時診斷且瘢痕妊娠繼續(xù)妊娠時，有子宮破裂危及患者生命的危險；誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠也可能因延誤診斷導致大出血或子宮破裂第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五瘢痕妊娠的臨床診斷標準子宮下段剖宮產(chǎn)史停經(jīng)后有或無陰道不規(guī)則出血婦檢宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學檢查第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五瘢痕妊娠的超聲檢查方法使用經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲探頭，多切面掃查仔細觀察妊娠物著床位置，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關系，若為瘢痕妊娠則進一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度）宮腔、宮頸的情況第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度等均優(yōu)于經(jīng)腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準確率達84.6%經(jīng)腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關系及子宮體、宮頸情況時更有優(yōu)勢應該強調(diào)兩種途徑聯(lián)合應用，以獲取更全面清晰的超聲圖像第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型單純?nèi)焉锬倚突旌匣芈暟鼔K型部分位于宮腔型第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五單純?nèi)焉锬倚停浩蕦m產(chǎn)瘢痕處見胎囊胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊，活胎時可見胎心搏動；胎囊較大時可明顯向前（膀胱方向）凸出前方肌層變?。ㄗ畋√?.1～0.4cm）胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五混合回聲包塊型：子宮下段前壁瘢痕處見不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)子宮下段常見局部隆起包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄（甚至菲?。〤DFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，妊娠囊可向?qū)m腔延伸，首次檢查時妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處也可能宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處另宮頸機能較差者，宮頸內(nèi)口不閉合，部分妊娠囊也可位于宮頸管內(nèi)第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五部分位于宮腔型：超聲表現(xiàn)一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長或混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔因此，瘢痕妊娠時宮腔內(nèi)并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處此時尤需注意與宮內(nèi)妊娠鑒別第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五超聲隨診觀察瘢痕妊娠治療效果超聲在瘢痕妊娠治療隨診中起到重要作用定期隨診超聲觀察瘢痕妊娠病灶大小變化、瘢痕處子宮肌層厚度改變、及病灶血流情況，特別是保守治療后的隨診觀察非常必要第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五超聲診斷標準(1)宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處;(3)妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷;(4)CDFI:妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速、低阻血流圖;(5)附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液波(CSP破裂除外)。第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷：宮頸妊娠宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸管內(nèi)可見妊娠囊或不均勻混合回聲包塊宮頸內(nèi)口關閉，胚胎組織不超過宮頸內(nèi)口，宮頸外口部分擴張宮頸妊娠病理診斷標準為絨毛著床于宮頸腺體上第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五瘢痕妊娠與宮頸妊娠鑒別要點病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產(chǎn)史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)）超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉、外口松第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

鑒別診斷：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，鑒別要點：經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常物血流信號，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流血β-hCG的測定：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的血β-hCG水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五瘢痕妊娠的治療治療方法：全身或局部藥物治療+清宮、選擇性子宮動脈栓塞（UAE）+清宮術、子宮局部病灶切除術+子宮瘢痕修補術、子宮全切術等強調(diào)個性化治療，根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及病灶大小、血-hCG值、陰道出血量等，以及患者對生育的要求、經(jīng)濟狀況第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五清宮術治療：建議在超聲進行清宮術無論藥物治療或是UAE后，是否行清宮術，應依據(jù)子宮前壁瘢痕處肌層厚度、滋養(yǎng)層血流信號、血HCG值等具體情況而定第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五手術治療如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富時，可選擇手術治療，進行開腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補術無生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生命可選擇全子宮切除術第39頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)語綜上所述，由于瘢痕處肌壁薄弱且纖維組