危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級及管理演示文稿

危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級及管理演示文稿當(dāng)前1頁，總共42頁。危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級及管理ppt當(dāng)前2頁，總共42頁。

營養(yǎng)支持原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)指南：只要腸道有功能、且安全時即應(yīng)首選EN

危重患者病情復(fù)雜，且存在強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)

EN。。。。。喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象影響能量的獲得；高死亡率的發(fā)生；

蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003：

當(dāng)前3頁，總共42頁。

危重病人為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持●不能正常進(jìn)食●消化功能受損或吸收功能障礙●合成代謝減弱●分解代謝增強(qiáng)

病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù),腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-67

當(dāng)前4頁，總共42頁。ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當(dāng)前5頁，總共42頁。EN相關(guān)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率CritCareMed1999;27:1447當(dāng)前6頁，總共42頁。

＆文獻(xiàn)中經(jīng)常提到喂養(yǎng)不耐受這個概念，但并未對喂養(yǎng)不耐受的概念提出確切定義；＆我國學(xué)者通常使用的標(biāo)準(zhǔn):

12hGAV＞1200ml、嘔吐、

腹脹(腹痛)、腹瀉等；

RitzMA,FraserR,EdwardsN,etal.Delayedgastricemptyinginventilatedcriticallyill

patients:measurementby13C-octanoicacidbreathtest[J].CritCareMed,2001,29(9):1744-1749.不耐受定義當(dāng)前7頁，總共42頁?；颊呤孢m度下降；

反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；

腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險；

改用腸外營養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生；喂養(yǎng)不耐受的結(jié)果有效、安全的進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)和患者的恢復(fù)和預(yù)后息息相關(guān)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后延遲患者獲得營養(yǎng)目標(biāo)的時間當(dāng)前8頁，總共42頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級能耐受：應(yīng)用EN后未出現(xiàn)不適或應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹脹、腹

瀉和返流，但經(jīng)過治療后緩解；不耐受：接受EN治療后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，給以相應(yīng)

治療后，并在暫停12h重新給予劑量減半的EN治

療。如癥狀無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)消化道出血被視為EN不

耐受；

謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.當(dāng)前9頁，總共42頁。

Ⅰ級：無特殊不適，耐受良好

Ⅱ級：輕度不適，但能耐受

Ⅲ級：重度不適，勉強(qiáng)耐受

Ⅳ級：嚴(yán)重不適，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級當(dāng)前10頁，總共42頁?！缫試I吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀察指標(biāo)；

＄3d內(nèi)出現(xiàn)其中任何一項(xiàng)癥狀即判定為腸道不耐受，

否則認(rèn)定為腸內(nèi)營養(yǎng)成功；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級當(dāng)前11頁，總共42頁?！魶]有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好;

◆出現(xiàn)過嘔吐、腹脹和/或腹痛、腹瀉和高胃管抽吸量中

的任何一不耐受的癥狀，即為不耐受;腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅(jiān)持腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性中等

經(jīng)過相關(guān)處理癥狀仍嚴(yán)重，停止腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性差當(dāng)前12頁，總共42頁。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理指標(biāo)一：嘔吐●嚴(yán)重度：發(fā)生

●定義：＞1次/12h

●處理：

檢查鼻胃管是否在位；

減少輸注速度的50%；

建議應(yīng)用藥物治療；中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組當(dāng)前13頁，總共42頁。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)二：腹脹/腹內(nèi)壓●嚴(yán)重度：輕度（IAP12-15mmHg）處理：保持EN輸注速度、6h復(fù)評●嚴(yán)重度：中度（IAP16-25mmHg）處理：減少輸注速度的50%、腹部平片排除腸梗阻

6h復(fù)評，持續(xù)腹脹，根據(jù)病情使用胃動力藥●嚴(yán)重度：重度（IAP＞25mmHg）處理：停止EN輸注，腹部平片評估腸梗阻腹部CT掃描當(dāng)前14頁，總共42頁。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)三：腹瀉●Ⅰ度定義：大便次數(shù)＜4次/d，量

＜500ml，輕微濕軟處理：保持輸注速度●Ⅱ度定義：大便次數(shù)4-6次/d，量500-1000ml，大便較濕且不成形處理：保持輸注速度，6h復(fù)查

●Ⅲ度定義：大便次數(shù)≥7次/d，量＞1000ml，稀便或水樣便

處理：減少輸注速度的50%、通過喂養(yǎng)管給予止瀉藥物回顧藥物治療：記錄抗生素，其他胃腸藥物

糞便常規(guī)：毒素化驗(yàn)持續(xù)＞48h，轉(zhuǎn)向短肽類配方喂養(yǎng)●Ⅳ度定義：腹瀉伴血流動力學(xué)改變、危及生命處理：停止輸注EN，藥物治療，24h復(fù)查

當(dāng)前15頁，總共42頁。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)四：腸鳴音定義：腸鳴音亢進(jìn)，＞10次/min；腸鳴音消失，聽不到/3-5min；

處理：停止輸注；藥物治療；

2h復(fù)查；當(dāng)前16頁，總共42頁。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)五：胃殘留(GAV)嚴(yán)重度：(測量）僅經(jīng)胃喂養(yǎng)定義：＞1000ml/12h處理：

放置跨幽門喂養(yǎng)管；使用紅霉素或胃復(fù)安；當(dāng)前17頁，總共42頁。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)六：誤吸定義：呼吸道吸出胃內(nèi)容物處理：暫時停止EN；

纖維支氣管鏡治療；

當(dāng)前18頁，總共42頁。

危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)研究

南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院當(dāng)前19頁，總共42頁。◆喂養(yǎng)不耐受在EN實(shí)施后的一周內(nèi)均有出現(xiàn)，但高峰

出現(xiàn)于EN開始后的72h內(nèi)；◆主要表現(xiàn)為腹瀉，性質(zhì)多為黃稀便及水樣便，且多發(fā)生在傍晚前后；◆腹脹且有時與嘔吐、腹瀉同時出現(xiàn)；★單純嘔吐及高胃抽吸量發(fā)生較少；不耐受發(fā)生的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

當(dāng)前20頁，總共42頁。

＆疾病相關(guān)因素-高血糖、燒傷、腸缺血等；＆治療方面-常使用的藥物如鎮(zhèn)靜劑、兒茶酚胺、抗生素;＆機(jī)械通氣使用；＆腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施方面-早期EN的效果；營養(yǎng)液輸注途徑與方法的選擇；＆置管方式的選擇、配方的成分以及執(zhí)行過程中人員、

濃度滴速、溫度、患者體位等方面；腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險因素

當(dāng)前21頁，總共42頁。

不耐受危險因素分析＆疾病的嚴(yán)重程度是影響危重患者EN耐受性的因素；＆APACHE-Ⅱ評分高的患者應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，應(yīng)激性胃

腸損傷也較重，與評分低的患者相比耐受性更差；

待病情穩(wěn)定后再行EN支持

當(dāng)前22頁，總共42頁。

不耐受危險因素分析EN開始時間＆患者禁食禁飲3~5天，腸粘膜細(xì)胞代謝減退；＆禁食時間越長，腸內(nèi)黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成的吸收

不良會在給予腸內(nèi)營養(yǎng)后導(dǎo)致腹瀉產(chǎn)生；＆腸黏膜充足的血液灌注和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)是危重患

者實(shí)現(xiàn)早期有效EN的保障；＆早期腸內(nèi)營養(yǎng)（≤72h）目的是盡早恢復(fù)胃腸道蠕動、吸收排泄、分泌、屏障、免疫、生態(tài)等多種功能；

當(dāng)前23頁，總共42頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥醫(yī)學(xué)的重要理念指南建議：腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入ICU后24-48h內(nèi)開始當(dāng)前24頁，總共42頁。

＆早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%＆早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%(p=0.001)＆早期EN較PN顯著縮短住院時間1.2天(p=0.004)減少20%的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)前25頁，總共42頁。血清白蛋白＆危重患者多處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝大于合成代謝，大量消耗機(jī)體熱能；＆臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥的患者多不能耐受EN，且水腫明顯，增加發(fā)生壓瘡的風(fēng)險；不耐受危險因素分析

當(dāng)前26頁，總共42頁。鼻飼給藥＆腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)；＆鼻飼多種藥物，藥物碾碎溶解后混合使用時，是否會因藥物間的相互反應(yīng)而導(dǎo)致不耐受發(fā)生，需要進(jìn)一步的研究；＆藥物經(jīng)過碾碎之后并不能完全溶解，臨床上多使用一只注

射器進(jìn)行抽吸胃殘留及給予口服藥；不耐受危險因素分析

當(dāng)前27頁，總共42頁。如何改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性當(dāng)前28頁，總共42頁。

提高危重患者EN耐受性綜合干預(yù)措施“混合式培訓(xùn)”傳統(tǒng)的課堂面授+新興的以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)＆傳統(tǒng)的集中面授，在于學(xué)員能夠比較好的吸收培訓(xùn)內(nèi)容；＆利用博客技術(shù)，可以打破時空界限，合理安排時間靈活學(xué)習(xí)；＆將混合式培訓(xùn)運(yùn)用在護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)知識的培訓(xùn)中;

當(dāng)前29頁，總共42頁。

＆ICU中危重患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間床頭抬高（HOB）≥30°的落實(shí)情況不佳；＆加重關(guān)于床頭抬高的相關(guān)內(nèi)容，就床頭抬高的重要性及禁忌癥出發(fā)；體位護(hù)理θ使用量角器，向醫(yī)護(hù)人員展示30°-45°的位置，給予一

個形象具體的概念；θ對于可在床頭讀取角度的床型，教會護(hù)理人員如何抬高到正確位置；θ在平時工作中加以正確引導(dǎo)，特別是壓瘡高危患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險；當(dāng)前30頁，總共42頁。＆將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項(xiàng)作為重點(diǎn)掌握，并且結(jié)合臨床實(shí)踐共同分享病例文獻(xiàn)；＆收集現(xiàn)有科室使用的相關(guān)藥物，將臨床口服用藥特殊劑型鼻飼注意事項(xiàng)編譯在腸內(nèi)營養(yǎng)知識手冊中;＆促使護(hù)理人員在鼻飼藥物時掌握藥物的劑型、藥物的理化特性，根據(jù)藥物性質(zhì)決定鼻飼時機(jī)；＆鼻飼使用后沖洗導(dǎo)管；避免藥物和腸內(nèi)營養(yǎng)液混合；給藥護(hù)理

當(dāng)前31頁，總共42頁。

＆近年來的研究對于在重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施抽吸胃殘留以監(jiān)測

EN有較大分歧；＆有嘔吐、誤吸等風(fēng)險的高?；颊咧忻?-6h抽吸一次胃殘留，密切觀察其他癥狀，結(jié)合床頭抬高、實(shí)施口腔護(hù)理、適時調(diào)整喂養(yǎng)速度等降低吸入性肺炎的發(fā)生；＆認(rèn)真解讀相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，穿插國內(nèi)外相關(guān)文章；胃殘留抽吸護(hù)理

當(dāng)前32頁，總共42頁。指南推薦：

胃內(nèi)殘余量＜500ml并且沒有其他不耐受的表現(xiàn)時不應(yīng)終止腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）胃潴留量（GRVs)評估胃動力

當(dāng)前33頁，總共42頁。臨床上用來預(yù)測腸內(nèi)營養(yǎng)是否成功

返流誤吸的風(fēng)險達(dá)到多少容量時停止或減慢EN仍有爭議？？

GRVs---無關(guān)緊要的指標(biāo)？？

GRVs當(dāng)前34頁，總共42頁。當(dāng)前35頁，總共42頁。當(dāng)前36頁，總共42頁。

胃殘留量測定方案

GRVs＜250ml，按喂養(yǎng)方案開始輸注

6hGVRs＜500ml

是按喂養(yǎng)方案繼續(xù)接下來q24h評估一次每天早晨評估，GRVs＜250ml

是

否

否

6hGVRs＜500ml

胃復(fù)安10mgqid繼續(xù)喂養(yǎng)，第二天早晨評估GRVs第三次評估，

GRVs＜250ml6hGVRs≥500ml胃復(fù)安10mgqid減速喂養(yǎng)，第二天早晨評估GRVs

否

是

開始腸外營養(yǎng)保持當(dāng)前喂養(yǎng)速度，直到24h