二硬腫癥的學習課件

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二、發(fā)病情況新生兒由于受寒、早產、感染、窒息等原因都可引起發(fā)病。

1.發(fā)病季節(jié)：在寒冷的冬春季節(jié)多見，若由于早產或感染所引起，夏季亦可發(fā)病，不同季節(jié)發(fā)生的硬腫癥，臨床證候有所不同。

2.發(fā)病年齡：多發(fā)生在生后7～10天的新生兒，以胎怯兒多見。第2頁/共44頁

3.發(fā)病地區(qū)：國內尤其是北方發(fā)病率較高，據報道占同期新生兒住院病例的6.7～15.7％。第3頁/共44頁

三、討論范圍與古代醫(yī)籍中的“胎寒”、“五硬”相似。

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四、預后重癥預后較差，病變過程中可并發(fā)肺炎和敗血癥，嚴重者常合并肺出血等而引起死亡。本病病死率，國外高達61～75％,而國內采用中西醫(yī)結合綜合療法治療，病死率為40％左右。因此積極預防和治療本病對于降低新生兒死亡率具有重要意義。通過辨證論治，配合藥物外敷，對治療本病確有較好療效。故目前國內各地均主張采用中西醫(yī)結合療法。第5頁/共44頁［病因病機］

1.病因：內因：先天稟賦不足，陽氣虛弱。外因：護理不當，感受寒冷。

2.病位：皮膚肌肉，涉及脾腎。

3.主要病機：陽虛寒凝，氣血運行不暢。第6頁/共44頁

本病發(fā)生有內、外兩因。內因為先天稟賦不足，陽氣虛弱。小兒初生，若護養(yǎng)保暖不當，復感寒邪，或窒息缺氧，或感受他病，正氣耗損，氣血運行失常，成為發(fā)病之外因。亦有部分患兒由于感受溫熱之邪而發(fā)病。第7頁/共44頁

1．寒凝血澀

《諸病源候論·胎寒候》指出：“小兒在胎時，其母將養(yǎng)取冷過度，冷氣入胞，傷兒腸胃?！焙疄殛幮?，最易傷人陽氣。先天稟賦不足之小兒，或先天中寒，或后天感寒，寒邪直中臟腑，損傷脾腎之陽；或者生后感受他病，陽氣受損，致虛寒內生。寒凝則氣滯，氣滯則血凝血瘀，產生肌膚硬腫。同時，脾陽不振，水濕不化，則見水腫；寒侵腠理，肺氣失宣，肌膚失調，皮膚硬腫加重。第8頁/共44頁

2．陽氣虛衰由于先天稟賦不足，陽氣虛弱，不能溫煦肌膚，營于四末，故身冷肢厥。陽虛則內寒，寒凝則氣滯血瘀，致肌膚僵硬，膚色紫暗。嚴重者血絡瘀滯，血不循經而外溢。陽氣虛極，正氣不支，直致陽氣衰亡，可見氣息微弱，全身冰冷，脈微欲絕之危癥。第9頁/共44頁

少數患兒因感受溫熱之邪，毒熱蘊結，耗氣傷津，陰液不足，血脈不充，血受煎熬，運行澀滯，氣血流行不暢，亦可致肌膚硬腫。此即如《醫(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》所云：“血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊?！北静〉牟∽兣K腑在脾腎，寒凝血澀、陽虛失運是本病的主要病機。第10頁/共44頁病因病機示意圖第11頁/共44頁西醫(yī)的病因病理

1.體溫調節(jié)功能差新生兒體溫調節(jié)中樞及體溫調節(jié)功能不全，體表面積相對地大，皮膚較薄，血管豐富，易于散熱致體溫偏低。早產兒更是如此。

2.棕色脂肪少棕色脂肪可代謝產熱，因此與維持正常新生兒體溫有關。早產兒棕色脂肪少，受寒、感染、窒息、缺氧均可使棕色脂肪產熱過程受到抑制；或在貯備能力消耗后使體溫下降。

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3.皮下不飽和脂肪酸少飽和脂肪酸含量較成人多，其熔點高，低體溫時易凝固。

4.新生兒血液中紅細胞多易淤血凝聚，使組織缺氧，毛細血管壁損害，滲透性增加而出現水腫。病情進一步發(fā)展，可出現酸中毒，微循環(huán)障礙，臟器血液灌流量減少，出現少尿、無尿、血尿素氮升高。重癥可發(fā)生DIC和休克。第13頁/共44頁[臨床診斷]

一、診斷要點

1．病史時處寒冷季節(jié)，環(huán)境溫度過低或有保暖不當史；嚴重感染史；早產兒或足月小樣兒；窒息、產傷等所致的攝入不足或能量供給低下。第14頁/共44頁

2．臨床表現早期哺乳差，哭聲低，反應低下，病情加重后體溫<35℃，嚴重者<30℃，肛溫─腋溫差由正值變?yōu)樨撝?。感染或夏季發(fā)病者不出現低體溫。硬腫為對稱性，依次為雙下肢、臀、面頰、兩上肢、背、腹、胸部等，嚴重時肢體僵硬，不能活動，多臟器功能損害。

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3．實驗室檢查血白細胞總數升高或減少，中性粒細胞增高，血小板減少。由于缺氧與酸中毒，血氣分析可有血pH降低、PaO2降低、PaCO2增高。由于心肌損害，心電圖可表現Q-T延長，低電壓、T波低平或S-T段下移。有DIC表現者，血DIC指標陽性。第16頁/共44頁4．病情分度

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二、鑒別診斷

1．與新生兒水腫鑒別

：第18頁/共44頁

2．與新生兒皮下壞疽鑒別

：第19頁/共44頁[辨證論治]

一、辨證要點

本病辨證重在辨別虛、實、寒、瘀。寒證全身欠溫，僵臥少動，肌膚硬腫，是多數患兒共同的臨床表現。血瘀證在本病普遍存在，辨證要點為肌膚質硬色紫暗。本病輕癥多屬寒凝血瘀證，重癥多屬陽氣虛衰證。

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辨虛證實證

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二、治療原則

治療大法：溫陽散寒，活血化瘀。

陽虛者應溫補脾腎，脾腎陽氣恢復則寒邪不易入侵；

寒甚者宜散寒通陽，寒邪驅散則陽氣通達；

血瘀者宜行氣活血，氣行血行則瘀滯可散。

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治療中可采取多種途徑給藥，內服、外敷兼施。復溫療法應合理使用。第23頁/共44頁

三、分證論治

（1）寒凝血澀證候

全身欠溫，四肢發(fā)涼，反應尚可，哭聲較低，肌膚硬腫，難以捏起，硬腫多局限于臀、小腿、臂、面頰等部位，色暗紅、青紫，或紅腫如凍傷，指紋紫滯。

本證以全身寒冷、肌膚硬腫，紅腫如凍傷，硬腫部位比較局限為特征。第24頁/共44頁

辨證本證多為輕證，系體弱小兒中寒而致，多見于寒冷冬季。先天不足，陽氣薄弱，復感外寒，寒凝氣滯血澀，則見四肢發(fā)涼，哭聲較低，肌膚硬腫。第25頁/共44頁

治法溫經散寒，活血通絡。

主方當歸四逆湯加減。

常用藥

當歸、紅花、川芎、桃仁、丹參活血化瘀；白芍和血；桂枝、細辛溫經散寒。第26頁/共44頁

加減硬腫甚加郁金、雞血藤活血行瘀；哭聲低，氣虛重，加人參、黃芪補氣；寒甚加制附子、干姜溫陽散寒。第27頁/共44頁

2．陽氣虛衰

證候全身冰冷，僵臥少動，反應極差，氣息微弱，哭聲低怯，吸吮困難，面色蒼白，肌膚板硬而腫，范圍波及全身，皮膚暗紅，尿少或無，唇舌色淡，指紋淡紅不顯。

本證以全身冰冷，僵臥少動，反應極差，氣息微弱，硬腫范圍大為特征。第28頁/共44頁

辨證本證病情危重，多發(fā)生在早產兒，低出生體重兒。陽氣虛衰，血脈瘀滯，硬腫范圍大，全身癥狀重?？梢蜿枤鉄o力御邪而致發(fā)生肺炎，或因虛寒而血脈失于統攝導致肺出血。第29頁/共44頁

治法益氣溫陽，通經活血。

主方參附湯加味。

常用藥

人參、黃芪補氣；制附子、巴戟天溫腎陽；桂枝、丹參、當歸溫經活血。第30頁/共44頁

加減腎陽衰加鹿茸補腎壯陽；口吐白沫，呼吸不勻，加僵蠶、石菖蒲、膽南星化痰開竅；血瘀明顯者，加桃仁、紅花、赤芍活血化瘀；小便不利，加茯苓、豬苓、生姜皮利水消腫。第31頁/共44頁[其他療法]

一、中藥成藥

1．復方丹參注射液：稀釋后靜脈滴注。用于各種證型。

2．鹽酸川芎嗪注射液：稀釋后靜脈滴注。用于各種證型。

3．生脈注射液：稀釋后靜脈滴注。用于氣陰虧虛證。第32頁/共44頁

二、藥物外治

1．生蔥30g，生姜30g，淡豆豉30g。搗碎混勻，酒炒，熱敷于局部。用于寒凝血澀證。

2．當歸15g，紅花15g，川芎15g，赤芍15g，透骨草15g，丁香9g，川烏7.5g，草烏7.5g，乳香7.5g，沒藥7.5g，肉桂6g。研末，加羊毛脂100g，凡士林900g，拌勻成膏。油膏均勻涂于紗布上，加溫后，敷于患處。1日1次。用于陽氣虛衰證。第33頁/共44頁

三、針灸療法

1．溫灸：局部用艾條溫灸。

2．針刺：關元、氣海、足三里。針后加灸。第34頁/共44頁

四、推拿療法

萬花油推拿法：萬花油含紅花、獨活、三棱等20味藥，功效為消腫散瘀、舒筋活絡。撫法、摩法、搓法可理氣和中，舒筋活血，散寒化瘀，興奮皮膚末梢神經，擴張毛細血管，使血液向周身回流，改善皮膚溫度。其中，雙下肢硬腫明顯用撫、摩法；整個雙下肢似硬橡皮狀伴有水腫用撫、搓兩法。第35頁/共44頁

五、西醫(yī)治療

1．復溫：是治療本癥的重要措施之一，方法多種。輕者可放在26℃～28℃室溫中，置熱水袋，使其逐漸復溫。重者先置26℃～28℃室溫中，1小時后置于28℃暖箱中，每1小時提高箱溫1℃，直至體溫達36.5℃，繼續(xù)保持箱溫。輕、中度患兒于6～12小時內、重度患兒于12～24小時內恢復正常體溫。如入院前低體溫已久，復溫不宜過快。第36頁/共44頁

2．供給足夠能量和液體：在體溫恢復過程中逐漸供給，吸吮困難者，鼻飼或靜脈滴注葡萄糖、血漿、復方氨基酸及脂肪乳劑等。熱量開始按每天210KJ（50Kcal）／Kg，并迅速增至每天418～502KJ（100～120Kcal）／Kg。早產兒或伴產熱衰竭患兒適當增加熱量。有明顯心、腎功能不全者，應嚴格限制液體輸入速度和輸入量。第37頁/共44頁

3．控制感染：本病常伴感染，應選擇有效抗生素靜脈滴入。慎用對腎臟有毒副作用的藥物。

4．糾正器官功能紊亂：對心衰、休克、DIC、腎功能衰竭、肺出血等，應給予相應的治療。第38頁/共44頁中西醫(yī)結合治療

新生兒硬腫癥是一個病死率高、預后嚴重的疾病。近20年來，由于采用中西醫(yī)結合治療，在提高治愈率、降低病死率方面已取得令人滿意的成效。1983年全國新生兒疾病學術座談會制定的“新生兒硬腫癥診斷及防治建議”，已把應用中西兩法列為治療本病的措施。據臨床有關報道，在復溫的基礎上，通過辨證施治，內服湯劑，配用外治法，大部分輕、中度硬腫癥可得以治愈。伴有嚴重感染或敗血癥患兒，則應及時應用抗生素加強抗感染。重度硬腫癥伴有嚴重臟器功能紊亂者，應配用西藥對癥治療以