慢性腎功能不全課件

慢性腎功能不全鄧玉柳病例簡介8床，歐葵松，女，86歲。因“食欲不振半年，精神差1周”于2015-02-1015:47入住我院內(nèi)三科。于2015-02-1810:34轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。入院診斷：1.肺部感染；2.慢性腎功能不全；3.心功能不全；4.腔隙性腦梗塞；5.高血壓病。入院體查：T36.4℃P97次/分R20次/分BP142/76mmHg神清，反應(yīng)遲鈍，查體欠合作。雙側(cè)額紋對稱，雙眼無眼震，無凝視，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，口腔見二個小潰瘍，咽無充血，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心界不大，HR97次/分，律齊，心音無低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平、軟，全腹無壓痛、反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫。雙上肢肌力4級、肌張力減弱，雙下肢肌力、肌張力正常。巴氏征（-）。入院后予告病重，補(bǔ)液、觀察尿量，予小劑量多巴胺改善腎灌注，予靜脈營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡，告知家屬病情，必要時行CRRT治療。入院時相關(guān)檢查結(jié)果：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比(NE%)：77.5%；白細(xì)胞計數(shù)(WBC)：5.71x10^9/L；危急值組合：NT-前端B型鈉尿肽(NT-proBNP)：13373pg/ml；生化項目：肌酐（CREA）：680.0umol/L；降鈣素原(PCT)：4.60ng/ml；鉀（K+）：4.0mmol/l；鈉（Na+)：130.3mmol/L；病情變化簡介于2015-02-2111:44因患者不愿經(jīng)口進(jìn)食，予留置胃管，白天由胃管內(nèi)回抽出咖啡色樣胃內(nèi)容物，結(jié)合大便常規(guī)提示潛血（+），考慮上消化道出血，予禁食不禁藥，。于2015-02-22上午10點左右，患者出現(xiàn)左側(cè)眼瞼皮下出血，口腔粘膜出血。夜間20：40左右，患者開始出現(xiàn)心率增快，呈房顫律，最快達(dá)172次/分，予可達(dá)龍150mg靜推后患者復(fù)律，故繼續(xù)予可達(dá)龍靜脈維持，昨日夜間心率波動于88-100次/分，律齊，偶有房性及室性早搏。

慢性腎功能不全一、定義慢性腎功能不全：是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥期。二、診斷分期第一期：腎功能不全代償期（臨床中以血清肌酐在133--177umol/L為診斷要點，這一期可能患者沒有癥狀）；第二期：是氮質(zhì)血癥期也稱腎功能不全期和腎功能失代償期，此期的血肌酐一般在186--442umol/L；第三期：為腎功能衰竭期，肌酐在451--707umol/L之間；第四期，尿毒癥期，肌酐超過707umol/L。

三、腎功能不全臨床表現(xiàn)

1.胃腸道表現(xiàn)：首發(fā)癥狀為食欲不振，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹飽脹、腹瀉等癥狀。后期可出現(xiàn)口中有尿臭味，常伴口腔黏膜潰瘍，十二指腸炎、消化道出血。2.心血管表現(xiàn)（1）高血壓病；（2）心力衰竭；（3）尿毒癥性心包炎；（4）動脈粥樣硬化；（5）活動耐受性下降。3.血液系統(tǒng)表現(xiàn)（1）貧血；（2）出血傾向：血小板減少和聚集能力下降；（3）感染。4.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：水代謝紊亂方面表現(xiàn)為腎濃縮功能下降，每晝夜尿量及尿比重趨于固定，尿比重低，夜尿多。另一方面當(dāng)腎

小球濾過率<5毫升/分鐘時，尿量減少。四、實驗室及其他檢查1.血液：（1）血紅蛋白<80g/L;（2）紅細(xì)胞減少；（3）血小板功能障礙2.尿液（1）少尿<1000ml/d或無尿（晚期）；（2）不同程度的蛋白尿；（3）尿紅細(xì)胞（+）3.腎功能（1）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高；評估重點1、慢性腎功能不全的病因及誘因。2.主要表現(xiàn)特征，有無器官損害和呼吸道、皮膚、尿路等部位的感染表現(xiàn)。3.血肌酐、血尿素氮、動脈血氣分析、血電解質(zhì)及腎影像檢查結(jié)果。五、治療要點1.病因及加重因素的治療（1）控制感染；（2）解除尿路梗阻；（3）糾正心力衰竭和水電解質(zhì)絮亂等。2.飲食治療：足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必需氨基酸。（低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化）3.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；4.心力衰竭：限鹽、限水；利尿劑；血管擴(kuò)張劑；洋地黃；透析5.貧血：輸血；重組人促紅細(xì)胞生成素6.消化系統(tǒng)：止血、護(hù)胃。7.應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素8.血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。可代替腎的排泄功能，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。六、護(hù)理診斷及合作性問題1。體液過多：與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)牡纫蛩赜嘘P(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：與氮質(zhì)血癥有關(guān)。3.感染：與營養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.活動無耐力：與心臟病變、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡絮亂有關(guān)。七、護(hù)理措施1.一般護(hù)理：休息與活動2.飲食護(hù)理：高熱量、富含維生素、低蛋白易消化食物。長期低蛋白飲食者，遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白。高鉀血癥者：限制含鉀高的食物；少量多餐，透析治療者，按透析時的飲食治療調(diào)整3.心理護(hù)理4.病情觀察（1）觀察病人的生命體征，定時測量體重及記錄出入量。（2）定期行有關(guān)項目檢查；（3）觀察有無液體過多的癥狀和體征，有無病情加