解放軍第九七〇醫(yī)院輸血專業(yè)由血庫到輸血科發(fā)展中的實踐與突破

解放軍第九七〇醫(yī)院輸血專業(yè)由血庫到輸血科發(fā)展中的實踐與突破

人體血液是寶貴的稀缺資源，在軍事上更屬戰(zhàn)略資源。血液的有形成分包括紅細胞、白細胞和血小板，隨著科技手段的進步和研究的深入，血液的每種組分現(xiàn)已都“枝繁葉茂”、博大精深、細化成章；從診治角度來看，如果說檢驗重在白細胞的驗診，那么輸血則是重在紅細胞的輸治，同宗同源，同等重要，但輸血受桎梏于檢驗，長期以來僅僅是檢驗的一個子專業(yè)，處境尷尬，發(fā)展受限；可喜的是，在一代代輸血人的努力奮斗和奔走吶喊聲中，2016年輸血專業(yè)終由三級學科上升為二級學科；解放軍第九七〇醫(yī)院（簡稱九七〇醫(yī)院）輸血科也是在2014年應“三甲”評審要求從檢驗科獨立出來單獨建科。九七〇醫(yī)院輸血專業(yè)的發(fā)展，可以說是我國輸血“進化史”上的一個縮影。一九七〇醫(yī)院輸血科現(xiàn)狀及瓶頸2016年7月30日對輸血人來說是個特別值得紀念的日子，從這一天起，輸血醫(yī)學正式由三級學科上升為二級學科，學科代碼為32032，并相應增設了6個子學科。輸血專業(yè)在形式上已實現(xiàn)了從檢驗獨立、血庫到輸血科的突破。近3年，由于認識誤區(qū)的問題，輸血專業(yè)仍未實現(xiàn)完全意義上的“去檢驗科化”，臨床科室及病患觀念上仍將輸血科歸屬檢驗科，習慣上仍稱血庫而不是輸血科，基層三甲醫(yī)院管理層對輸血專業(yè)的升格亦并不是很敏感，對輸血科的支持力度多少有些“雷聲大雨點小”。輸血科員工也常自嘲為“大三甲醫(yī)院小小輸血科”，語氣中不無透出無奈和尷尬。以筆者所在的輸血科甫一成立，就將科室長遠規(guī)劃定位為集臨床輸血、輸血技術、血液管理和基礎輸血等多學科、多專業(yè)研究型綜合性科室，即以“成分輸血”“安全輸血”為首要，秉承為臨床提供“安全、及時、有效”的血液制品的原則，保障全院急救和治療用血，開展血液相關的基礎研究。當然，現(xiàn)在大型知名醫(yī)院的輸血科還兼具了血站或血液中心的獻血服務功能，這項功能從長遠來看也是極其緊迫和重要的。本文姑且先不談輸血科的獻血服務功能，通過一一對標輸血科職能的五個方面，分析存在的短板和不足。（一）臨床輸血方面目前輸血科僅僅停留在技術層面回復臨床科室用血咨詢，短期內難以實現(xiàn)如解放軍總醫(yī)院輸血科推行的輸血執(zhí)業(yè)醫(yī)師[1]和輸血門診的愿景[2]。分析制約發(fā)展的最大原因，在于人員執(zhí)業(yè)資格上，以筆者所在科室為例，所有成員僅僅符合實驗室上崗資格，所持有的也都是臨床醫(yī)學檢驗技術或者輸血技術資格證書，有的受專業(yè)限制不能報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有的能報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試卻沒通過；來源上，全科沒有輸血專業(yè)“科班生”，幾乎都是“半路出家”，有的是從檢驗專業(yè)轉崗，有的是從生物化學與分子生物學專業(yè)轉行，沒有初始即從事輸血科工作的；學歷層次上，碩士以上文憑僅有1人，其余3人第一學歷為大?；蛑袑?，繼續(xù)教育獲得本科學歷但未獲得學士學位，從而限制了繼續(xù)攻讀碩士研究生的可能。（二）輸血技術方面將九七〇醫(yī)院輸血科所開展的業(yè)務從人員概況、供應成分血類型、主要設備、主要技術、項目名稱等角度分析，不難看出，科室現(xiàn)在人員較少、用房緊張、空間狹窄，業(yè)務單一，這也是全國醫(yī)院輸血科的共性問題（見表1）。表1輸血科開展業(yè)務情況一覽軟硬件/業(yè)務項目九七〇醫(yī)院輸血科人員、業(yè)務現(xiàn)況人員概況現(xiàn)有技術人員7人，高級職稱2人、中級職稱2人、初級職稱3人，博士1人、本科3人、大專3人，全部人員持有輸血技術主管技師（或師）或臨床醫(yī)學檢驗技術主管技師（或師）資格證，艾滋病PCR基因擴增上崗證等；此外還有輪轉實習學生2～3人供應成分血類型紅細胞懸液、去白細胞紅細胞、洗滌紅細胞、機采血小板、新鮮血漿、冰凍血漿、冷沉淀、稀有型血；現(xiàn)年發(fā)血量150萬毫升主要設備室設：配血室、儲血室、發(fā)血室、處理室、研究室等；組設：技術組、教學組和科研組，占地面積300平方米。儲血輸血檢測相關：儲血專用冰箱（4℃）、低溫冰箱（-20℃）、試劑冰箱、標本冰箱、血小板振蕩儀、冰凍血漿解凍箱、血液加溫器、冷鏈溫控系統(tǒng)、離心機；輸血（術）前八項相關：免疫發(fā)光E411、電化學發(fā)光601、生化儀、恒溫水浴箱、酶標儀、洗板機、純水機、加樣器、轉動器、潔凈工作臺；血栓彈力儀；Lis系統(tǒng)主要技術血液采集；成分血儲存、冷鏈箱、質量控制；輸血檢測：血源性病原體檢測（乙肝五項、丙肝抗體、HIV抗體和梅毒螺旋體抗體）；輸血相容性檢測：ABO/RhD血型鑒定、凝聚胺交叉配血、抗體篩查、Coombs不規(guī)則抗體檢測、抗體效價測定；血栓彈力圖檢測。其中HCV、TEG為2016年新上項目。常規(guī)室內質控，每年參加省臨檢中心室間質評和軍隊艾滋病實驗室室間質評項目名稱微柱法ABO血型正反定型鑒定；微柱法Rh血型鑒定；微柱法特殊介質交叉配血；微柱法血型抗體效價測定；微柱法血型抗體致新生兒溶血病檢測；血型單特異性抗體鑒定；RhD陰性確診試驗；產(chǎn)前血清學檢查組合；輸血（術）前八項：乙肝表面抗原、乙肝五項、術前八項、術前四項、丙型肝炎抗體測定（發(fā)光，2016年新上）、丙型肝炎抗體測定（酶免，2016年新上）、人免疫缺陷病毒抗體測定（發(fā)光）、人免疫缺陷病毒抗體測定（免疫）、梅毒螺旋體特異性抗體檢測（發(fā)光）、梅毒螺旋體特異性抗體檢測（凝集法）、梅毒抗體滴度、內鏡檢查快速檢測、快速血漿反應素試驗（RPR）；血栓彈力圖檢測（2016年新上）|Excel下載表1輸血科開展業(yè)務情況一覽（三）血液管理方面根據(jù)《血液制品管理條例》，規(guī)范血液儲存與出入庫管理就是保證血液安全。目前我們統(tǒng)一使用本地中心血站供應的血液制品，所有血液均使用醫(yī)院LIS系統(tǒng)軟件統(tǒng)一出入庫管理，規(guī)范了血液從入庫到出庫的冷鏈流程管理，但由于血制品質量管理的距離跨度和時間跨度鏈條長，參與管理人員多，取血人員非本科室人員，很難做到“直視”，勢必會在環(huán)境、設備、操作等環(huán)節(jié)出現(xiàn)管理“真空”，出現(xiàn)“花非花，樹非樹”的情況而渾然不知，因此亟待完整規(guī)范化的冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)和配套制度以實現(xiàn)血液全過程有效監(jiān)控[3]。（四）臨床輸血管理方面作為醫(yī)療十八項核心制度之一，規(guī)范臨床輸血管理就是保證醫(yī)療安全。根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》，輸血科應當協(xié)助醫(yī)務部門加強對臨床科室用血指導、管理和監(jiān)督。臨床輸血管理分用血科室管理和輸血科管理，它包括組織管理、輸血治療全程質量管理、輸血實驗室質量管理、輸血倫理學管理和信息化管理等方面。目前我們主要是采用醫(yī)院HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)，接到用血科室手寫申請單后，審核用血申請單。但每隔一段時間查看，都會發(fā)現(xiàn)臨床申請單內容缺項、用血申請分級審批制度流于形式、輸血指征不符合、血交叉標本標簽填寫不規(guī)范的情況，因此需加強對臨床用血科室的審批管理，加強對輸血單內容填寫的規(guī)范，提高臨床醫(yī)生輸血責任心與防風險意識，減少輸血不良反應和意外事件的發(fā)生。（五）基礎研究方面輸血專業(yè)未知領域眾多，這方面主要包括輸血免疫血液學、血型群體遺傳學、HLA、經(jīng)輸血傳播性疾病、血液替代品和通用血研究，以上任何一項研究都需多學科、多專業(yè)集成式攻關。但不得不承認，當前輸血行業(yè)發(fā)展理念、學科建設及科研水平等均需加大研發(fā)力度，但缺少綜合能力強的多面手，缺少分子生物學、生物信息學、表觀遺傳學方面的專職研究人才，同時，隨著研究水平的升級，對基礎研究的硬件要求也變大，且缺少研究平臺、缺少立項經(jīng)費也制約著我們輸血專業(yè)的科研成果產(chǎn)出。二九七〇醫(yī)院輸血科的突圍輸血人翹首以盼迎來了輸血醫(yī)學的春天，從頂層設計上昭示了輸血將名正言順地在臨床醫(yī)學中獲得更大的角色定位，同時也會刺激全國各大中小醫(yī)院輸血科能力建設，適應轉型升級。因此，有業(yè)界預言，輸血科將是下一個發(fā)生重大蛻變的科室[4]。九七〇醫(yī)院輸血科也不例外，只有不斷創(chuàng)新發(fā)展，才能完成從實驗型向臨床型，從業(yè)務單一型向多功能綜合型發(fā)展的轉變。我國目前有3個強制認證的臨床實驗室，分別是輸血科、艾滋病抗體篩查實驗室、PCR實驗室，從中可見輸血專業(yè)的特殊性和重要性。臨床實驗室水平日臻制度化、精細化、專業(yè)化，各種自動化、高通量的儀器設備也逐漸替代了傳統(tǒng)手工做法，輸血師也取代了化驗員，輸血實驗項目繁多也有了各自的行業(yè)規(guī)范，輸血科已漸漸從行政管理逐漸演化成行業(yè)管理。九七〇醫(yī)院做了積極的探索，在輸血科室建設上取得了一些突圍。（一）積極向上級陳情，爭取政策傾斜輸血科屬于新興科室，也是輔診科室，長期被邊緣化，始終扮演著默默無聞、委曲求全的老黃牛形象，特別能吃苦、特別能忍耐，不敢向上級提要求，醫(yī)院管理者對輸血科往往高度肯定、多采用懷柔安撫態(tài)度，如何在醫(yī)院若干科室中體現(xiàn)自身價值，是擺在輸血科同仁面前的一個課題。筆者認為，輸血科要找準自身位置，不可夜郎自大，也不可妄自菲薄，以爭取到更多的政策資源和扶持力度，我們利用查房、座談會、基地化培訓等時機向領導陳述科室發(fā)展中遇到的實際困難，在優(yōu)化科室布局須增加實驗和辦公用房問題上獲得了醫(yī)院管理層的“同情”和支持，只有這樣逐步逐項補齊發(fā)展中的歷史欠賬，如若不然，輸血科發(fā)展也就成了一句空話。（二）與檢驗科共生存，與臨床科共進退做好輸血科的定位。輸血科與檢驗科同為服務臨床科室，專業(yè)有相似，業(yè)務有交叉，因此分分合合，有分有合，互相捆綁生存，正是“形散而神不散”，因此輸血科不可孤立，輸血科主要依據(jù)檢驗科出具的血常規(guī)、凝血四項等報告結果來判斷評價臨床用血申請單中輸血指證和申請用血量是否合理；臨床科特別是手術室、麻醉科以及直接參與血液輸注的護理單元是救治的前線，輸血科是服務臨床的后方，前線與后方環(huán)環(huán)相扣，危急時刻都要爭分奪秒，這就要求兩方精誠合作，默契配合，方能不脫節(jié)，打贏救治仗，唱好整臺戲。（三）學習“大V”，向“大V”取經(jīng)筆者所說的“大V”是指所有可以提高輸血專業(yè)水平能力的包括且不限于大學、醫(yī)院、專家、學者、會議、指南、共識、網(wǎng)絡、公眾號、國內外學術期刊等，表2中羅列出了九七〇醫(yī)院輸血科平時經(jīng)常關注的輸血學術信息平臺，通過“走出去學、請進來講”的方式，與國內各大科研院所、血站、血液中心及兄弟醫(yī)院的輸血科同行健全了專業(yè)溝通和交流機制，不定期參加全國性輸血學術會議，全科每周以SeminarClub形式學習討論一篇輸血專題文章，此舉使我們及時捕捉到了國內外輸血行業(yè)最新進展動態(tài)，尤其是對我們提高室內質控水平和優(yōu)化完善輸血實驗技術參數(shù)條件，分析疑難血型、傳染病的篩查確證大有裨益。表2九七〇醫(yī)院輸血科關注的輸血學術信息一覽信息類別輸血科關注的輸血學術信息分享微信公眾號中國輸血協(xié)會；輸血醫(yī)學號；臨床輸血醫(yī)學；輸血人；輸血資訊；輸血與臨床；輸血360；山東省血液中心；煙臺輸血；秀鵬生物；蘭璟生物；微診網(wǎng)；檢驗醫(yī)學；基層檢驗網(wǎng)；行業(yè)發(fā)展藍皮書國內期刊中國輸血雜志；國際輸血與血液學雜志；臨床血液學雜志；輸血與檢驗版；臨床輸血與檢驗雜志；顛覆性輸血醫(yī)學信息（暫定）國外期刊BloodReviews；Transfusion；TransfusionMedicineReviews；TransfusionMedicineandHemotherapy；BloodTransfusion；VoxSanguinis；TransfusionMedicine；TransfusionCliniqueetBiologique；JournalofClinicalApheresis；IndianJournalofHematology&BloodTransfusion注：主要羅列了關聯(lián)“輸血”字眼的學術信息，排列不分先后，未一一列舉，也或有遺漏。資料來源：中國知網(wǎng)（CNKI.net）/美國國立生物技術信息中心（NCBIPubmed）。|Excel下載表2九七〇醫(yī)院輸血科關注的輸血學術信息一覽（四）找到能力缺陷，力爭升級提升針對分析出的瓶頸問題，我們要逐步在自體輸血、血型亞型鑒定、輸注評價、核酸檢測、臨床用血審核系統(tǒng)、血液庫存預警系統(tǒng)、冷鏈設備監(jiān)控系統(tǒng)、輸血不良反應報告系統(tǒng)、物聯(lián)網(wǎng)應用等[5][6]方面尋得突破。比如，在臨床用血審核方面的創(chuàng)新，九七〇醫(yī)院輸血科針對以往手寫用血申請單的弊病，正在學習仿效國內先進醫(yī)院輸血科的“無紙化”理念，可盡快實現(xiàn)網(wǎng)絡審批，使血液申請更加規(guī)范透明，進而可使“求情血”“人情血”止步于第一道關口。輸血無小事，通過提高應急保障能力，避免臨床差錯，減少不良事件，增強合理用血水平，確保臨床輸血安全。（五）爭取科研合作攻關，增大學術影響力針對輸血專業(yè)基礎研究的短板和缺項，我們發(fā)揮資源優(yōu)勢、突出特長，加強科研合作，多措并舉，爭取開放課題支持；保持與濱州醫(yī)學院生化教研室、海軍軍醫(yī)大學組胚教研室、海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院信號轉導研究室、第九六〇醫(yī)院輸血科等的良好溝通與協(xié)作關系，對于流式細胞儀、基因測序等大型科研設備，我們借助濱州醫(yī)學院基礎部實驗中心、煙臺市中心血站等獲得公共平臺服務。截至目前，九七〇醫(yī)院輸血科圍繞干細胞種子材